Concepto
La anafilaxia es una respuesta clínica espectacular inflamatoria, aguda y de potencialidad fatal a los estímulos ambientales.
Es una reacción alérgica mediada por IgE (aunque también existen reacciones anafilactoides o pseudoalérgicas que no están mediadas por IgE pero con manifestaciones clínicas y manejo terapéutico idénticos).
La mayoría son de comienzo agudo y se relacionan temporalmente con el alérgeno causal; no obstante, también pueden desarrollarse manifestaciones tardías o recidivantes («reacciones de segunda ola» o «anafilaxia bifásica»).
Su etiología es muy amplia (alimentos, picaduras de insectos, fármacos, contrastes yodados, goma de látex).

Clínica
La clínica predominante va a depender del lugar de introducción del alérgeno: piel (picadura, erosión), tracto respiratorio (inhalación del antígeno), tracto gastrointestinal (ingesta del antígeno) o síntomas sistémicos (por vía de entrada i.v. o i.m. o paso del antígeno al torrente circulatorio a través de las otras vías).

Sus manifestaciones son debidas principalmente a incrementos súbitos de la permeabilidad vascular a nivel sistémico y pulmonar (con formación de edema intersticial y pulmonar), vasodilatación arteriolar sistémica (con descenso de la presión arterial), vasoconstricción coronaria (con isquemia miocárdica) y contracción del músculo liso bronquial y de la pared intestinal.A veces la activación de la cascada de la coagulación puede desencadenar una CID.

La mayoría de los pacientes experimentan síntomas graves y de rápido progreso, por ello el diagnóstico (con la anamnesis y la exploración física) y tratamiento han de ser precoces..

SIGNOS Y SÍNTOMAS

Sistema Reacción Síntomas Signos
Piel y mucosas
Aparato respiratorio
Aparato digestivo
Aparato cardiovascular
Urticaria
Edema angioneurótico
Conjuntivitis
Broncoespasmo
Edema pulmonar no cardiogénico,
hipertensión pulmonar
Edema laríngeo
Rinitis
Contracción de la musculatura lisa de la pared intestinal
Hipotensión
Paro cardíaco
Arritmias
Infarto agudo de miocardio (por vasoespasmo de las arterias coronarias)
Prurito, erupción
Hinchazón de alguna extremidad, región perioral o periorbital., edema de úvula, faringe posterior, amígdalas...
Sibilancias, tos, opresión torácica
Disnea
Congestión nasal, picor
Náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal
Síncope
Palpitaciones, mareos
Dolor precordial
Lesión urticarial típica
Edema, frecuentemente asimétrico
Sibilancias, tos, estertores, taquipnea, distress respiratorio
Estridor, ronquera, edema de cuerdas vocales
Edema de la mucosa
Hipotensión, taquicardia
Ausencia de pulso

PRUEBAS DE LABORATORIO
Los sujetos que toman betabloqueantes o IECAS pueden presentar reacciones más graves y prolongadas.

* SDRA: síndrome de distrés respiratorio del adulto.

Hiperinsuflación, enfisema, S.D.R.A. en algunos pacientes

Los cambios del ST-T son frecuentes;arritmias auriculares y ventriculares, bloqueos, sobrecarga derecha; infarto agudo

Hemoconcentración (­ hematocrito), leucocitos ­ o Ø , eosinófilos ­

Insuficiencia respiratoria, acidosis láctica

Consumo del complemento Sus concentraciones aumentan en minutos y persisten durante horas

Radiografía de tórax

E.C.G.
Hemograma
Gasometría
Complemento
Triptasa en sangre


TRATAMIENTO
1. Asegurar la vía aérea del paciente, así como una adecuada oxigenación y ventilación.
1.1. Evaluar frecuentemente la aparición de disfonía, estridor y obstrucción de la vía aérea superior.

2. Retirar el alérgeno. Localizar el sitio de exposición de la toxina.
2.1. Aplicar una banda constrictiva proximal si el sitio es una extremidad sin interrumpir el flujo arterial (retarda la absorción del veneno).

3. Adrenalina (Adrenalina 1:1000 = 1mg/ml). Monitorizar ECG.


TRATAMIENTO DE ELECCIÓN:
3.1. Reacciones leves: 0.3-0.5 mg intramuscular. Repetir cada 5-10 minutos si los síntomas no mejoran. Considerar 0.1-0.2 mg subcutáneos en el sitio de la picadura o de entrada.

3.2. Reacciones moderadas-graves: solución diluida de adrenalina intravenosa, inicialmente 0.1-0.2 mg (=1-2 ml de adrenalina 1:1000 mezclada en 10 ml de solución fisiológica) a pasar en 5-10 minutos. Si los síntomas no mejoran repetir a los 5 minutos. Se debe monitorizar el ritmo cardíaco.

4. Si hipotensión:
4.1. Expansión de volumen plasmático con coloides (puede requerir grandes cantidades):
4.1.1. El volumen de líquido administrado no es adecuado si las cifras de hemoglobina o hematocrito permanecen altas.

4.2. Adrenalina i.m. o i.v. (ver 3.1 y 3.2).

5. Si la hipotensión u otros signos de shock circulatorio persisten es necesario soporte inotrópico con drogas vasoactivas en infusión:
5.1. Adrenalina.

5.2. Noradrenalina.

5.3. Dopamina a dosis alfa (si infusiones mayores de 24 mg/kg/minuto no son eficaces para restablecer la presión arterial, es necesario utilizar adrenalina o noradrenalina).

6. Si broncoespasmo: adrenalina i.m. (de elección), nebulizaciones de beta2-agonistas (Ventolín ®) y bromuro de ipratropio (Atrovent®) y terbutalina 0.25 mg s.c. (Terbasmin®).
6.1. Adrenalina nebulizada: puede responder a ella el edema laríngeo leve, pero no se debe emplear si el paciente ya ha recibido una dosis de adrenalina i.m. como primera línea de tratamiento y no es un sustituto de la adrenalina intramuscular.

6.2. Si el broncoespasmo es persistente: aminofilina 5-6 mg/kg i.v. durante 20 minutos y después infusión continua de 0.2-0.9 mg/kg/hora i.v. (Eufilina®).

7. Si reacción alérgica leve sin broncoespasmo ni hipotensión: esteroides y antihistamínicos.

8. Esteroides: en reacciones graves; también previenen o atenúan las reacciones de fase tardía. Metilprednisolona 1-2 mg/kg i.v. cada 4-6 horas durante 24 horas con reducción posterior hasta suspenderla (Urbasón®).

9. Antihistamínicos: útiles en la urticaria y probablemente en el shock prolongado. Difenhidramina 25-100 mg oral o i.v. cada 4-6 horas (i.v. para reacciones graves; Benadryl®) u otro antihistamínico.

10. Cimetidina (antihistamínico H2) 300 mg i.v. en 50 ml de fisiológico en infusión lenta durante 5 minutos cada 6-8 horas (Tagamet).

Otros: ranitidina 50 mg i.v. diluidos a pasar en 15 minutos.

11. Glucagón (1-5 mg i.v., sobre todo en pacientes que han recibido betabloqueantes) o naloxona si no existe respuesta adecuada a las anteriores medidas.

Todos los casos graves de anafilaxia deben ingresar en una UCI.

Se debe hospitalizar a los pacientes con síntomas graves que han respondido bien al tratamiento inicial, porque son susceptibles de sufrir reacciones de fase tardía (se pueden desarrollar síntomas graves hasta 12 horas después del ataque inicial).

Una vez dado de alta al paciente éste debe ser remitido a un alergista para ser estudiado.

BIBLIOGRAFÍA
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Ewan, P.W.:ABC of allergies.Anaphylaxis. BMJ, 1998;Vol. 316: 1442-1445.

Autor:
Dr. Francisco Ramón Breijo Márquez.

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Publicado Thursday 27 de October de 2011