203.55.45.246
Hospital Neumológico Benéfico Jurídico
Ciudad de la Habana
2008






Tuberculosis miliar, presentación de tres casos







AUTORES:

- Dra. Norma L. Fernández Olivera.
Especialista Primer Grado en Neumología.

- Dra. Maria Teresa Milanes Vireles
Especialista Primer Grado en Neumología.

- Dr. Eberto García Silvera
Especialista de Primer grado en Medicina General Integral
Especialista de Segundo Grado en Neumología.
Master en Infectología

- Dra. Dulce Maria Yera Pérez
Especialista Primer Grado en Medicina general Integral y
en Neumología.
Master en Infectología


















ÍNDICE
Resumen
Introducción
Presentación de casos
Consideraciones
Bibliografía

RESUMEN
La TBC miliar es una de las formas más graves de las diseminaciones hematógenas post primarias precoces o tardías de la TBC. El cuadro clínico puede ser variable, la clásica triada de fiebre, disnea y cianosis solo se observan en etapas tardías .El síntoma mas frecuente es la fiebre, de ahí la importancia de tener presente este diagnostico en el síndrome febril de origen desconocido.

La reacción PPD es habitualmente negativa en la mitad de los casos. La bacteriología es de poca utilidad pero los cultivos pueden ser positivos .En la mayoría de los casos son los Rx los que hacen el diagnóstico, aunque pueden ser negativos en la mitad de los casos.

La broncoscopia puede ayudar al diagnóstico, así como la biopsia de medula ósea, hepática y en situaciones especiales la pulmonar. Presentamos tres casos con diagnostico confirmado de TBC miliar hospitalizados en la sala de Tisiología de Hombres del Hospital Neumológico Benéfico Jurídico de Ciudad de la Habana.

INTRODUCCIÓN.
La mejoría económica observada en países desarrollados y la aparición de drogas antituberculosas entre 1940 y 1960 favorecieron la disminución de la incidencia, muerte y riesgo de infección por tuberculosis , esta situación no repercutió igual en los países subdesarrollados .A partir de la década del 80 del pasado siglo la situación económica mundial influyo en el deterioro de los Programas de Control de la TBC lo cual sumado a la aparición de la epidemia VIH/SIDA resulto en aumento de la incidencia y muerte por TBC así como las formas clínicas como la TBC miliar y la meníngea se diagnosticaron con mas frecuencia .(1)

En nuestro país, que con una tasa de incidencia de TBC de 6,5x100000 se ubica entre los países posibilidades de eliminación de la enfermedad como problema de salud, el diagnóstico y tratamiento rápido de formas poco frecuentes ,pero consideradas graves como la TBC miliar es de gran interés .

La TBC miliar ha sido siempre de difícil diagnóstico por las diferentes formas clínicas con las que puede debutar, así como por las dificultades para confirmar el mismo a través de los medios habituales no invasivos. En ocasiones aun en presencia de lesiones radiológicas características de esta entidad se requiere del especialista para la interpretación adecuada de las mismas .Lo considerado anteriormente ha traído en ocasiones como consecuencia que los pacientes se diagnostiquen tardíamente o post morten. (2)

DESARROLLO
PRESENTACIÓN DE CASOS
Caso Nº 1:
Paciente RFG., masculino, soltero, empleado de 22 años de edad. Antecedentes de salud, hasta el mes de Febrero de 1999 que comienza con un cuadro febril de 38º, ingresa en un hospital de la capital con la sospecha de Leptopirosis , aparentemente mejora y es egresado. Mantiene el cuadro febril y es reingresado. El Rx de tórax es informado negativo de alteraciones pleuropulmonares. Se indican diferentes tratamientos antibióticos y al continuar el cuadro febril es trasladado a otro centro el 29 de Marzo de 1999. Se constata 39º de temperatura, sudoraciones, toma del estado general, perdida de peso y tos con discreta expectoración.

Examen Físico (datos positivos)
Aparato respiratorio: murmullo vesicular muy disminuido. Discreta cianosis distal. FR.: 32 x minuto
Aparato cardiovascular: Tonos cardiacos rítmicos FC 100 x minuto
Abdomen: Hepatomegalia de tres centímetros, no dolorosa.

Exámenes complementarios:
- Radiografía de tórax: Infiltrado nodulillar bilateral y difuso



Hb.: 13,4g/l Hto.: 0,40v/l
Eritrosedimentacion : 77 mm/h.
Polim. 0,82 %
Linf. 0,18 %
T. G.P.: 14,5 UI
Proteinas totales: 75 g/l.
Creatinina :41mol/l.
Glicemia : 4,4 g/l.
BAAR seriados : cod. 0. Cultivo: cod. 6
HIV. Seriados : negativos.
Mantoux : 0 mm.
Hemocultivos seriados: negativos.

Laparoscopia: Hígado aumentado de tamaño, color rojo pálido. En la superficie se observa formaciones elevadas de 1 a 2 cm. De diámetro, de color blanquecino dispersas en todo el parénquima.
Bazo: aumentado de tamaño, se observan en la superficie lesiones semejantes a las anteriores.
En la pared abdominal hacia la cúpula diafragmática se observan las mismas lesiones.
Conclusiones: Granulomatosis hepática, posible etiología TBC.

Ingresa en nuestro centro el 23 de Abril .Se le inicia tratamiento especifico antituberculoso con esteroides asociados .No obstante su evolución fue desfavorable y a los quince días solo la fiebre tendía a disminuir, la disnea era severa con signos de insuficiencia respiratoria. Se decide su traslado al servicio de Terapia Intensiva .El paciente fallece el 23 de Mayo de 1999.

El estudio de la necropsia confirma el diagnostico de enfermedad granulomatosa de etiología tuberculosa .

Caso Nº 2
Paciente C R A .masculino de 22 años, empleado con aparente buen estado de salud hasta un mes antes de su ingreso que nota disnea a los esfuerzos que fue aumentando progresivamente. Posteriormente aparece fiebre y dolor en el hemitórax izquierdo refiriendo, además, astenia, anorexia, pérdida entre 15 y 20 libras de peso., acude al facultativo que lo ingresa en sala de terapia intermedia con el diagnóstico de Bronconeumonía bacteriana recibiendo tratamiento con Cefaloporinas y Amikacina. Evolutivamente aparece derrame pleural bilateral.

Se discute en la comisión Provincial de Tuberculosis baciloscopia negativa y se decide su traslado para nuestro centro. Al momento de su ingreso mantenía fiebre de 38,5º, además de la sintomatología referida.

Examen físico (Datos positivos)
Mucosas Pálidas
Aparato respiratorio – MV abolido hasta 1/3 Medio HD

Exámenes complementarios:
- Radiografía de tórax: Patrón reticulonodulillar, derrame pleural bilateral más marcado en el hemitórax derecho.



HB: 11,7 gr./L
HT: 0,37 v/L
Eritro: 137 mm
Glicemia: 4,2 mol/L
LCreatinina: 92 mol/L
T.G.P.: 2,5 UI
Leucocitos 8,62/10 x 109/L
Poli 54 %
Linfo 0,42 %
Proteinas totales 87/L
Mantoux: 0 mm
BAAR Directo 3 muestras codificación 0
BAAR Cultivo codificación 8 MC TBC

Rayos X Evolutivo: Notable mejoría al mes de tratamiento antituberculoso
Asociado a esteroides

Caso Nº 3
Paciente A.L.B. de 43 años, fumador y alcohólico. Refiere que desde hace dos meses presenta de tos, expectoración y desde hace un mes fiebre de 38º por las tardes, refiere además perdida de peso. Se le indica radiografía de tórax y se interpreta como Bronconeumonía bacteriana, sin mejoría con el tratamiento con antmicrobianos indicado, acude al Cuerpo de Guardia de nuestro centro y se decide su ingreso.

Examen Físico (Datos positivos)
Aparato respiratorio: MV disminuido globalmente no se precisan estertores

Exámenes complementarios
- Radiografía de tórax: Patrón nodulillar bilateral



Hb: 13 g/L Glicemia : 3,9 mml/L
Hto: 0,43 v/L HIV. Negativo
Leucos: 6,3 x 109 /L Mantoux: 20 mms
Linfos: 36 % Esputos BAAR D Cod. 0
Poli : 62% Esputos BAAR Cultivos Cod. 2 y 6
Eos: 02 %
Eritro.50 mm/h
Radiografía de tórax al mes de trata miento específico antituberculoso
asociado a esteroides con marcada mejoría

CONSIDERACIONES
La Tuberculosis miliar es una de las manifestaciones mas graves de las diseminaciones hematógenas post primarias precoces o tardías de la tuberculosis. La diseminación se produce por la erosión de un vaso sanguíneo con el vaciamiento del contenido caseoso, lo que en un individuo con baja inmunidad determina una siembra de pequeños focos en pulmones, hígado, bazo, riñones, medula ósea, etc. (3, 4)

Cuando se erosiona una arteriola de la circulación pulmonar los bacilos quedan atrapados en los capilares pulmonares produciendo una siembra localizada en el pulmón conocida como granulia. En cambio el vaciamiento en una vena pulmonar determina una diseminación sistémica que generalmente compromete otros organos.

El cuadro clínico puede ser variable. La clásica triada de fiebre, disnea y cianosis solo se ve en etapas tardías .El síntoma mas frecuente es la fiebre ,de ahí la importancia de tener presente este diagnostico en el síndrome febril de origen desconocido, también puede haber tos poco productiva y toma del estado general. El examen físico suele ser negativo, la reacción PPD es habitualmente negativa en la mitad de los casos. La bacteriología es de poca utilidad, pero los cultivos pueden ser positivos. En la mayoría de los casos son las radiografías las que permiten hacer el diagnóstico ,aunque hay que tener presente que las mismas pueden ser negativas inicialmente en la mitad de los casos .Se debe pedir además de la vista PA una lateral ya que las lesiones

incipientes se ven mejor en el espacio retrocardiaco. La broncoscopia puede ayudar al diagnóstico, así como la biopsia de medula ósea, hepática y en situaciones especiales la pulmonar.(5)

Se describen tres formas clínicas de la TBC miliar en adultos: aguda, criptica y no reactiva.
La TBC miliar aguda clásica se caracteriza por ser la mas común, puede presentarse a cualquier edad .En el cuadro clínico lo mas importante es la fiebre, que puede durar semanas, malestar, perdida de peso .El aumento de tamaño del hígado y bazo pueden estar presentes. Los tubérculos coroidales se observan entre el 15% y 30% y la meningitis en el 0,1% de los casos . En las radiografías de tórax aparecen habitualmente las opacidades miliares, el test de tuberculina puede ser positivo o negativo, puede existir anemia y la disminución del Na y K sérico puede observarse en personas de edad avanzada y en mujeres .La biopsia diagnostica es raramente necesaria.

Tuberculosis miliar críptica : Esta forma es poco común, habitualmente en edades avanzadas. Los síntomas de fiebre y malestar se presentan de forma leve y el aumento de tamaño de hígado y bazo es raro. El diagnóstico es fácil si la radiología presenta lesiones miliares, las cuales habitualmente no se observan al inicio del cuadro y pueden aparecer después de semanas o meses. La prueba de tuberculina es generalmente negativa; puede existir anemia y la biopsia diagnostica es a menudo útil.

Tuberculosis miliar no reactiva: Es una forma clínica muy rara, se han notificados casos en Asia y África .Es una forma maligna aguda de septicemia tuberculosa, el paciente esta muy enfermo, el aumento del hígado y bazo es frecuente. En el estudio radiológico puede o no existir lesiones, el test de tuberculina es negativo. Se observan anormalidades sanguíneas como anemia aplástica ,pancitopenia y agranulocitosis. La biopsia diagnóstica especialmente de medula ósea es útil. El diagnostico suele confirmarse después de la muerte en la mayoria de los casos. (6)

El diagnostico rápido y el tratamiento con los esquemas de drogas potentes como la Rifampicina, Isoniacida ,Pirazinamida y Etambutol ,que según criterios de algunos autores recomiendan prolongar a nueve meses y el uso esteroides durante las primeras cuatro a seis semanas han mejorado el pronostico de esta entidad.

BIBLIOGRAFÍA
1 Ochoa, González E., Armas, Pérez L. Tuberculosis .Procedimientos para la vigilancia y control. 2004 pág. 46 - 47
2 Lado F., Pérez M., Rodríguez I. Rara presentación de Tuberculosis. Afectación miliar en paciente inmunocompetente. An. Med. Interna 2003; 20: 526-8.
3 Fargas C. Victorino. Tuberculosis. Publicaciones Técnicas Mediterráneo Ltda. 1992 pág. 68: 71.
4 Kim JH. : Miliary tuberculosis: epidemiology, clinical manifestations, diagnosis and outcome . Rev. Infect. Dis. 1990; 12: 583.
5 Mert A, Bilir M, Tabak F, Dzaras R. Miliary tuberculosis : clinical manifestations, diagnosis and outcome in 38 adults. Respirology 2001; 6:217- 24.
6 Crofton J., Horne N. ,Miller F. Tuberculosis clínica. Unión Internacional contra la tuberculosis y Enfermedades Respiratorias. 1994 pág. 116 - 123.

Enviado por Dr. Eberto García Silvera y otras autoras
Contactar mailto:ebertog@infomed.sld.cu

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Publicado Tuesday 20 de May de 2008