RESUMEN
En el presente trabajo son abordados los diferentes factores o determinantes del crecimiento y desarrollo embriofetal. Al abordar el presente tema pretendemos mostrar todos los elementos que el Médico General Básico debe tener presente a la hora de abordar que el crecimiento intrauterino esta influenciado por múltiples causas. Estas causas deben ser conocidas lo cual le permitirá enfrentar de forma eficaz este problema de salud.

Al conocer estos determinantes el médico contará con herramientas efectivas para con las diferentes acciones de salud de prevención y promoción de los trastornos del crecimiento intrauterino, poder disminuir la incidencia de Crecimiento Intrauterino Retardado. De esta manera el médico puede actuar directamente en incrementar la calidad de vida de los Recién Nacidos.

Palabras claves:
Determinantes del desarrollo
Bajo Peso al nacer
Crecimiento Intrauterino Retardado
Promoción
Prevención.

INTRODUCCIÓN
Es más que un sueño la llegada de un nuevo ser, lo cual significa el comienzo de una nueva vida llena de virtudes y esperanzas; pero son muy pocas las personas que se detienen a pensar realmente en este momento. Son múltiples las transformaciones, mutaciones que pueden ocurrir, los mecanismos de regulación que se producen y los procesos celulares que están implicados en este evento que marca para siempre nuestras vidas, este hecho, que podemos denominar milagro (1,2).

Es muy precisa la naturaleza en la ocurrencia de estos procesos que no por funcionar como una maquinaria deja de tener posibles desperfectos. Son muchos los factores, nosotros los agruparemos en tres grandes grupos para su mejor comprensión y analizaremos como pudieran influir sobre el desarrollo de una nueva vida.

El crecimiento y desarrollo fetal implica aumento de tamaño (volumen y peso) y además el incremento de la complejidad morfo-funcional celular. (3)
Este proceso esta caracterizado por patrones secuénciales de crecimiento y maduración orgánica y tisular determinados por el medio materno, la función útero-placentaria y el potencial genético inherente al feto. Cuando estos factores son óptimos la velocidad del crecimiento y el desarrollo conducen a un feto sano que debe alcanzar la maduración funcional adecuada, lo cual nos lleva a pensar en un futuro bebé sin complicaciones intraparto y un tránsito a la vida extrauterina éxitoso.(4,5)

Por este motivo nos proponemos en el siguiente trabajo los objetivos que a continuación exponemos:

1- Explicar la importancia de los factores fetales, placentarios y maternos que intervienen en el crecimiento y desarrollo del embrión-feto.
2- Interpretar las formas en que actúan estos factores, haciendo énfasis en los determinantes maternos por su importancia en las acciones de prevención y promoción de salud.

DESARROLLO
I-. Determinantes fetales
El norma crecimiento fetal depende de una provisión adecuada de sustratos, de una transferencia placentaria eficaz y de factores reguladores hereditarios según el fenotipo fetal.

En ausencia de factores ambientales adversos puede alcanzarse el potencial de crecimiento inherente al feto.
1- .Factores genéticos y cromosómicos.
Los determinantes genéticos del crecimiento fetal son heredados de ambos progenitores y representan más del 20% dentro de los factores que contribuyen a la variabilidad del peso fetal humano. Estos potenciales genéticos son los determinantes principales del crecimiento fetal temprano, en tanto que los problemas nutricionales y ambientales afectan al feto fundamentalmente en el tercer trimestre, cuando aumentan notablemente los requerimientos para el crecimiento tisular.

Las alteraciones cromosómicas pueden originar:
- muerte del concepto.
- CIUR: trisomias 15, 18,21 y Síndrome de Turner.
- Exceso de crecimiento: duplicación del brazo corto del cromosoma 11 y Síndrome de Beckwith- Wieman.
Otros defectos genéticos aislados generalmente los asociados a los errores innatos del metabolismo pueden alterar el crecimiento.

2-.Sexo
Otro determinante del crecimiento fetal es el sexo.
Los recién nacidos del sexo masculino pesan aproximadamente 150g y miden 0,9 cm. más que los fetos femeninos.
Se ha propuesto como mecanismo que permite explicar este hecho, es decir las diferencias entre sexos, la presencia de un gen en el cromosoma Y que al parecer aumenta el crecimiento. Además se explica que el reconocimiento inmunológico de diferentes antígenos específicos del sexo entre la madre y un feto masculino que lleva a un aumento de la función trofoblástica y los efectos de los andrógenos masculinos sobre el crecimiento fetal.

3-.Función Endocrina.
Durante las primeras etapas del crecimiento y desarrollo embrio-fetal se han considerado múltiples factores de crecimiento que con sus funciones regulan la multiplicación y diferenciación celulares.

En alguno de estos factores se ha comprobado que sus concentraciones se modifican durante la gestación relacionada con el tamaño fetal, por ejemplo los factores de crecimiento insulínicos tipo I y II (IGF-I e IGF-II).

También se consideran otras hormonas fundamentales para el crecimiento y diferenciación orgánica, tales como la testosterona, hormonas tiroideas, cortisol e insulina.

Cuando hablamos de insulina, es considerada la hormona clave en la regulación del crecimiento fetal.
En situaciones de hipoinsulinemia crónica (agenesia pancreática) se hace evidente el retardo del crecimiento y de forma contraria se produce el exceso de crecimiento (macrosomía) por hiperinsulinemia en hijos de madres diabéticas mal controladas.

No existe mucha certeza de los esteroides sexuales o gonadales (testosterona y estradiol) en el crecimiento de forma global, aunque esta bien esclarecido su acción sobre los órganos genitales.

Las hormonas tiroideas tienen un papel importante en la mineralización del esqueleto óseo, además de jugar un papel decisivo en el crecimiento y desarrollo fetal, fundamentalmente para el Sistema Nervioso Central.

Otros factores de crecimiento como el epidémico, el de transformación beta y el estimulador de melanocitos son ejemplos de aquellos que regulan el crecimiento de diferentes tejidos fetales.

4-.Gemelación
La Gemelación es un factor que se asocia a la prematuridad, sufrimiento fetal y a la restricción del crecimiento fetal. Se ha encontrado que el crecimiento y el peso al nacer son inferiores a medida en que aumente el número de fetos.
Se invocan como mecanismos productores la incapacidad para suministrar nutrientes adecuados para 2 o más fetos durante el periodo de crecimiento rápido (después de 30 semanas). Los efectos mecánicos dada la limitación de la cavidad uterina y las anastomosis vasculares placentarias.
Se plantea que además se puede producir anemias debido a las anastomosis vasculares que se producen en la placenta que es común a ambos fetos o a causa de las demandas de hierro y de ácido fólico.

5-.Infección fetal
La infección fetal es un factor que produce retardo del crecimiento. Existen numerosos agentes causales de infección fetal.
El Citomegalovirus (CMV) y el virus de la rubéola son los agentes causales más frecuentemente asociados a Crecimiento Intrauterino Retardado (CIUR) severo.
Estos virus causan citolisis que producen necrosis focales en los tejidos y pérdida del potencial de crecimiento posterior.
El virus de la rubéola reduce el número de células embrionarias o fetales inhibiendo la división celular cuando el feto normalmente se encuentra en rápida proliferación y diferenciación celular. Este tiene predilección por las células endoteliales y puede causar insuficiencia vascular, limitando posteriormente el crecimiento de nuevos tejidos.

II-. Determinantes placentarias
La implantación, el desarrollo de la placenta y la vascularización útero-placentaria son factores importantes para el crecimiento para el crecimiento fetal.
1. Sitio de implantación
2. Desarrollo morfofuncional de la placenta: el intercambio de gases, nutrientes y deshechos metabólicos y la función endocrina están relacionados con el desarrollo morfológico de este órgano. La transferencia que puede ocurrir a nivel de la membrana placentaria esta relacionada con el tamaño de la placenta.

El crecimiento de la placenta cursa paralelo con el fetal y la maduración placentaria ocurre simultáneamente. El tamaño de la placenta es un factor determinante del desarrollo. Las placentas pequeñas por lo general son observadas en CIUR asimétricos y es un motivo de insuficiencia placentaria.
Las placentas de gran tamaño y espesor reducido con áreas membranosas son habituales en placentas previas, las cuales también reducen el crecimiento y desarrollo fetal debido precisamente a que su sitio de implantación en la zona inferior del útero impide que el riego sanguíneo insuficiente en esta área garantice una adecuada nutrición fetal, que como sabemos es indispensable para el mismo.

La arborización de las vellosidades y las transformaciones morfológicas a nivel de la membrana placentaria favorecen el intercambio a medida que se desarrolla y madura este órgano durante el desarrollo prenatal.

Hacia el término de la gestación hay una disminución en la tasa de crecimiento placentario que coincide con un enlentecimiento en la ganancia de peso fetal, lo que ha sugerido un déficit en la función placentaria, dado por transformaciones que han sido observadas como:
a) El aumento de tejido fibroso en el centro de las vellosidades.
b) Mayor grosor de la membrana basal de los capilares fetales.
c) Obliteración de los capilares de pequeño calibre de las vellosidades.
d) Depósito de sustancias fibrinoide en la superficie de las vellosidades en la zona de la unión y en la lámina coriónica.

El depósito de sustancia fibrinoide causa a menudo infarto de un lago intervelloso, y en ocasiones de toso un cotiledón. Estas áreas infartadas reducen el área de superficie de las vellosidades y pueden asociarse a CIUR.

Además de los infartos, también se asocian al CIUR y BPN, el abruptio placentario crónico, la fibrinosis difusa, los hemangiomas y las calcificaciones.
Otras condiciones placentarias que pueden conducir a un CIUR son las anastomosis arteriovenosas que ocurren en embarazo gemelos biamnióticos y monocoriónicos que desvían el flujo sanguíneo de un feto a otro. El feto donante recibe menos nutrientes y oxígeno y presenta retardo en el crecimiento, mientras que el otro feto receptor crece normalmente.

Cuando analizamos a la placenta como órgano endocrino debemos tener en cuenta que la misma sintetiza gonadotropina coriónica, lactógeno placentario, estrógenos, progesterona y otros factores de crecimiento.

Teniendo en cuenta esta función en sencillo precisar que cualquier trastorno en su funcionamiento interviene de manera directa en el crecimiento del feto, por lo que pueden conducir al CIUR.

3. Flujo útero-placentario: La disminución del flujo placentario, directamente relacionado con el flujo uterino y con la volemia materna puede conducir a CIUR. Durante el embarazo el número de eritrocitos aumenta en un 30% y la volemia en un 50% en sangre materna.

III-. Determinantes Maternos
1- Edad Materna
La edad materna óptima de la gestante esta comprendida entre los 20 y los 30 años.
En nuestro país el mayor riesgo de prematuridad y de bajo peso al nacer esta asociado, en el embarazo en las adolescentes por la competencia que se establece entre el desarrollo del feto y el desarrollo que en esta etapa se está produciendo en el cuerpo de la adolescente.
Por otra parte se ha demostrado la aparición de los defectos cromosómicos en recién nacidos o abortos en mujeres que sobrepasan los 35 años de edad, probablemente dado por el tiempo prolongado en que estos ovocitos se mantienen en profase I.


2. Nutrición materna
Los procesos metabólicos del huevo o cigoto están garantizados por la abundancia del citoplasma que posee el ovocito II unido a la difusión de sustancias a lo largo recorrido por las tubas mientras se segmenta.

Durante la implantación la nutrición del producto de la concepción depende de los contenidos de proteínas, lípidos y algunos minerales que contienen las células deciduales en el endometrio. El trofoblasto las reabsorbe y sus nutrientes son utilizados para su crecimiento y desarrollo. Esta nutrición histiotrófica dura hasta 8 semanas, luego de lo cual se establece la nutrición placentaria.

El crecimiento fetal depende del aporte de nutrientes energéticos (glúcidos, lípidos), plásticos (aminoácidos, lípidos estructurales), vitaminas, minerales, agua, oxígeno y oligoelementos aportados por la madre. Este aporte depende de la ingesta y reservas maternas.

El feto utiliza como sustrato energético principal a la glucosa y a los aminoácidos en la síntesis de proteínas relacionadas con los procesos de multiplicación y diferenciación. Los lípidos pueden ser oxidados, almacenados o utilizados como parte de las membranas celulares. El aporte de calcio y fósforo es necesario en la correcta mineralización ósea del esqueleto fetal.

Las necesidades energéticas fetales se han estimado en un promedio de 100 Kcal. /día y las necesidades energéticas adicionales, por el embarazo, en unas 136kcal/día. Estos datos ofrecen como resultado necesidades promedio de 240kcal/día, es decir unas 80,000kcal/día para todo el embarazo.
La deprivación de la nutrición materna sobre el crecimiento y el peso del feto al nacer depende del estado nutricional antes del embarazo y durante la gestación. El estado de nutrición materna antes de la concepción y durante el embarazo tiene efectos deferentes sobre el feto. La malnutrición antes y durante el primer trimestre del embarazo condiciona alteraciones a nivel placentario con disminución del número de vellosidades resultando carencias fetales importantes por la disminución de aporte de sustratos.

En el tercer trimestre la malnutrición repercutirá fundamentalmente en el depósito de grasa corporal, pues en esta etapa se están constituyendo las reservas energéticas.

Con una dieta balanceada se pueden asegurar los requerimientos de vitaminas y minerales del feto por lo que generalmente no se necesitan preparados vitamínicos, excepto al hierro. Algunas evidencias señalan también la suplementación con piridoxina (vit. B6) ácido fólico y calcio.

Durante el embarazo ocurren adaptaciones metabólicas que aseguran el suministro continuo de nutrientes al feto.
1- Resistencia a la insulina para disminuir la captación de sustratos maternos y favorecer su transferencia al feto. Esto ocurre en el tercer trimestre, período de rápida ganancia de peso fetal por que completan los depósitos de glucógeno y de grasa.
2- Movilización de ácidos grasos libres y cuerpo ce tónicos como resultados de la secreción de somatomamotropina placentaria (hormona lipolítica) durante los períodos de ayuno.
3- La disminución en la captación y utilización de glucosa por los tejidos maternos como consecuencias de reducción de niveles de insulina materna durante el ayuno en la presencia de ácidos grasos libres y cuerpos cetónicos. Esto mantiene glucosa circulante disponible para transferir al feto.

Algunas mujeres presentan fallas para desarrollar resistencia a la insulina, por lo tanto, la ingesta calórica continúa siendo totalmente utilizada o depositada en los tejidos maternos y frecuentemente en ellas se desarrolla un feto con CIUR.

3- Peso y Talla Maternas
Un factor de riesgo importante relacionados con el CIUR es el bajo peso materno antes del embarazo a menudo asociado con talla baja materna. Calcular el índice de masa corporal (IMC) ayuda al clínico a la predicción de la ganancia de peso que deberá tener la embarazada.



Con IMC bajo se requiere ganancia de 12.5-18 Kg.
Con IMC normal se requiere ganancia de 11.5-16 Kg.
Con IMC elevado se requiere ganancia de 7-11.5 Kg.
Las obesas requieren ganancia de 6 Kg.
La mujer sana que come sin restricciones gana un promedio de 11 a 12.5 Kg. de peso durante la gestación, distribuidos como sigue:

Feto______________ 3.4 Kg.
Placenta____________ 0,6 Kg.
Líquido amniótico_____ 0,8 Kg.
Útero______________ 1 Kg.
Aumento de volumen sanguíneo____ 1.5
Depósitos de grasa_______________ 3.3
Líquido intersticial________________ 1.5
Tejido mamario__________________ 0.5

4. Salud Materna
Las condiciones maternas que limiten el intercambio placentario de nutrientes o de oxigeno de la madre al feto favorecen al CIUR. Esto puede ocurrir con la hipertensión crónica, la inducida por el embarazo, la diabetes mellitas, las enfermedades vasculares del colágeno, las enfermedades auto inmunes asociadas con el anticuerpo lúpico y otras enfermedades que produzcan engrosamiento de la íntima y degeneración de la capa media y arterioesclerosis de las arterias espinales uterinas. Los estudios con ecografía Doppler de las arterias uterinas, umbilicales y carótida han mostrado disminución del flujo sanguíneo a nivel uterino, umbilical y cerebral.

Enfermedades que causan hipoxia materna crónica pueden también conducir a CIUR, aunque el flujo sanguíneo sea normal en las enfermedades pulmonares como el asma y la tuberculosis, enfermedades cardíacas cianóticas; hemoglobinopatías como la siklemia. La saturación de oxígeno reducida en las alturas es una causa medio ambiental de hipoxia materna y por consiguiente de CIUR.

5. Función Endocrina
En embarazadas con hipertiroidismo o tratadas con hormona tiroides en exceso, es posible que el recién nacido presente tiroides temporalmente hiposecretor. Por otro lado, si durante el embarazo se ha extirpado el tiroides de la madre, su hipófisis puede secretar grandes cantidades de hormonas tirotrópica durante la gestación, y el recién nacido podría presentar un hipertiroidismo transitorio.

Diabetes y Embarazo
Existen 2 tipos de desequilibrios con niveles elevados de glucosa maternas: la diabetes mellitus o pregestacional y la que se desarrolla durante el embarazo, o sea, la diabetes complicada con embarazo y el embarazo complicado con la diabetes.

La producción de insulina fetal usualmente ocurre después de las 12 semanas de gestación y está aumentada en embarazadas diabéticas no controladas. La hiperglicemia e hiperinsulinemia fetales alteran el sustrato dentro de las células, activando la lipogénesis, la síntesis de glucógeno y la síntesis proteica conduciendo a un aumento del peso al nacimiento. (Macrosomía)



Además del aumento del peso fetal, en la diabetes pueden presentarse otras complicaciones como:
1- Muerte intrauterina por acidosis
2- Daño cerebral como consecuencia de la acumulación de ácido láctico en el SNC debido a la hipoxia.
3- Distres respiratorio por defecto en le maduración de los pulmones, secundaria a hiperinsulinemia que inhibe la producción de surfactante pulmonar. También puede interferir el incremento de glucocorticoides necesarios en la maduración pulmonar, afectando la producción de factor fibroblástico neumocítico el cual estimula la producción de surfactante.
4- Hipoglicemia: Dado en el recién nacido al suprimir la fuente materna de glucosa.
5- Hipocalcemia: Por inmadurez de las glándulas paratiroides.
6- Policitemia: Secundaria a hipoxia con estimulación eritropoyetina y eritropoyesis.
7- Hiperbilirrubinemia: Cuyo mecanismo de desconoce
8- Déficit comportamiento nervioso: La cetonuria materna puede asociarse con déficit neuropsiquiátrico, malformaciones congénitas.

6. Hábitos Tóxicos
Los comportamientos maternos como el tabaquismo, el consumo de alcohol, de drogas y de medicamentos pueden tener impacto sobre el crecimiento y desarrollo fetales.El mas importante de estos factores es el tabaquismo por su frecuencia en las embarazadas. El riesgo de CIUR se incrementa en correspondencia con el consumo diario de cigarrillos por la madre. Los mecanismos por los cuales el tabaquismo conduce al CIUR no están aún claros, pero incluyen la hipoxia fetal causada por desviación de la curva de disociación de la oxihemoglobina a la izquierda, por el aumento en la concentración de monóxido de carbono fetal. Niveles aumentados de cianógeno pueden también alterar el metabolismo fetal. La nicotina, por otra parte, induce la liberación de epinefrina y norepinefrina las cuales producen vasoconstricción, disminuyendo el flujo sanguíneo uterino.
Estos efectos son prevenibles y el paso al nacer se incrementa con la abstención de cigarrillos en la segunda mitad de la gestación.
El tratamiento a gestantes con medicamentos con acción androgénica o la aparición de tumores que tengan igual acción, puede producir en fetos femeninos, masculinización importante de sus órganos genitales, dando lugar a un pseudohermafroditismo.

CONCLUSIONES
1- Son múltiples y variados los factores que intervienen en el crecimiento y desarrollo embriofetal, todos con igual significación biológica, lo cual implica variabilidad en los efectos que los mismos puedan producir en la ocurrencia de Recién Nacidos (RN) con Bajo Peso al Nacer (BPN).

2- Son los factores maternos a los cuales se les concede mayor
Importancia teniendo en cuenta las acciones de promoción y prevención de salud, pues estos constituyen la forma en que los MGI pueden incidir para lograr un índice cada vez menor de RN con BPN.

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5. Beischer N. et al. Obstetricia y Neonatología. 3ra. Edición. Mcgraw- Hill Interamericana, 1997.

Enviado por Dra. Bárbara Miranda Veitía
Contactar mailto:barbaramiranda@infomed.sld.cu

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Publicado Monday 26 de May de 2008