RESUMEN
En el presente trabajo se demostró nuestro Sistema de Salud como determina el ejercicio médico orientado a la comunidad, la medicina preventivo-curativa, la docencia y la investigación dirigidos y controlados por el MINSAP. La implantación y el desarrollo del Modelo de Atención del Médico y la
Enfermera de la Familia constituye un relevante aporte a la teoría y práctica de la salud publica mundial.

Se precisa como elemento novedoso la invasión tecnológica en el sector salud lo cual no solo ha provocado un alejamiento de los profesionales de las personas que atienden, especialmente en el caso de los médicos, afectando seriamente la habitual relación médico-paciente.

Se preciso como elemento esencial la auto determinación en la conducta medica sugerida por el profesional de la salud, además de las herramientas necesarias para el proceso y aplicaciones del Consentimiento Informado en la Atención Primaria de Salud. La importancia del consentimiento informado en la APS no solo en la conducta terapéutica, si no en la modificación del estilo de vida del individuo, la familia y la comunidad.

INTRODUCCIÓN
En nuestro país, el desarrollo científico y la salud del pueblo son unos de los aspectos que mantiene priorizado el Partido y el Estado Socialista.
Dentro de los problemas que se le han dado extraordinaria importancia se encuentran: satisfacer las necesidades crecientes de nuestra sociedad, incluida la salud y asegurar el libre y total desarrollo de todos los miembros de la misma. Nuestro héroe nacional José Martí en un discurso pronunciado en Tampa, expresó......."la ley primera de la republica fuera el culto de los cubanos a la dignidad plena del hombre".... (1). Todo esto hace que los problemas relacionados con la bioética y en particular con el consentimiento libre e informado adquieran en nuestro medio una dimensión especial (2).

Nuestro sistema Social determina que el ejercicio médico esté orientado a la comunidad, que la medicina sea preventivo- curativa, que los servicios de salud, la docencia y la investigación estén dirigidos y controlados por un solo organismo, el Ministerio de Salud Pública, que haya accesibilidad y gratuidad de toda la población al Sistema Nacional de Salud. En Cuba la implantación y el desarrollo del Modelo de Atención del Médico y la Enfermera de la Familia ha constituido un relevante aporte a la teoría y práctica de la salud publica mundial, se ha ratificado como el eje central del actual desarrollo y el resto de las estrategias se orientan a partir y en función de él (3).

El Código de Honor del médico de la familia dicta los principios éticos médicos vigentes en nuestro país y por los cuales debe dirigirse la práctica médica en la Atención Primaria de la Salud (APS). El personal que trabaja en este tipo de atención tiene como su función esencial el ser guardián de la salud, desarrollando su actividad fundamentalmente en el terreno, esto implica que debe estar en estrecho contacto con las familias que atiende, visitar sus hogares, familiarizarse con su cultura, promover amistad, confianza, respeto y todos los aspectos que directa o indirectamente influyan en la salud (4).

Tomando en cuenta que la APS es la puerta de entrada al Sistema Nacional de Salud (SNS) y que está en contacto directo con la comunidad, en su propio escenario conceptual, el médico de familia se encontrará con un gran número de pacientes que presentan síntomas, pero no están enfermos. Es justamente en este momento en que deberá asumir la responsabilidad moral que entraña un diagnóstico temprano y lo obligará a tomar dediciones con altas cuotas de incertidumbre (3).

Al hablar, pues, de la ética en la práctica profesional en la APS se está reclamando la concientización, por parte de todos los profesionales de la salud que laboran en ese nivel de atención y muy especialmente, del equipo de salud; y la responsabilidad moral que entraña el responder cabalmente por su competencia y desempeño profesionales, requisito indispensable para cumplir con los principios éticos, tradicionales: No dañar y hacer el bien. Es preciso entonces, garantizar la competencia y el desempeño no solo en los aspectos científicos-técnicos, sino también relacionados con la dimensión humana (satisfacción interpersonal), para lo cual deberán ser incluidos aspectos a evaluar en este sentido (3).

Todo lo antes expresado y con el cumplimiento durante nuestro ejercicio diario con todos los principios éticos al brindar nuestra atención médica a cada individuo, familia y comunidad nos ha motivado la realización de este trabajo donde pretendemos profundizar nuestros conocimientos sobre el consentimiento informado.

OBJETIVOS
1. Contribuir a profundizar los conocimientos sobre los principales aspectos éticos y filosóficos que definen el consentimiento informado.
2. Identificar los principales elementos que comprenden el consentimiento informado en la atención integral al paciente, a la familia y a la comunidad.
3. Señalar las principales excepciones para la no obtención justificada del consentimiento informado.
4. Evidenciar la aplicación del consentimiento informado en la atención integral en la relación medico – paciente y en la relación equipo básico de salud –comunidad.

DESARROLLO
“La lealtad a la filosofía significa no permitir que el miedo disminuya nuestra capacidad de pensar”.
Max Horkheimer.

Podemos afirmar que la Filosofía como actividad comienza en Grecia en el siglo VI a.C. (etimológicamente: “amor a la sabiduría”), en ese momento inaugural los pensadores griegos se esforzaron por crear una forma nueva de abordar el problema del origen de las cosas que hasta ese momento era patrimonio de los mitos; es el LOGOS (razón, pensamiento, idea) el encargado de otorgar un sentido a lo existente.

Esta ruptura con una Cosmogonía que daba cuenta de la naturaleza del cosmos (orden) a partir de una mitología, abría el paso a una Cosmología que explicaría racionalmente la manera en que el mundo estaba ordenado; el “logos” se opone al “mito”, lo que significa que no serán, pues, los dioses los encargados de mostrar la physis (naturaleza, física). La Filosofía, entonces, será entendida como Un intento racional de explicación de la realidad orientada a ofrecer un fundamento al ser de las cosas.

También se define a la Filosofía como “madre de todas las ciencias”, esta manera poética de otorgarle la gestación y el nacimiento de lo científico tiene que ver con la actitud de búsqueda permanente por la verdad, que jamás se agota, que es un desafío y una controversia. ¿Por qué esto último?, porque cuando los filósofos se preguntan por el bien o por la esencia o por el conocimiento responden de diversas formas generando así las llamadas “corrientes” o “posturas filosóficas”. A cada una de estas preguntas, transformadas en problemas, le corresponden espacios disciplinares que resolverán la cuestión a la que se dediquen (ética, metafísica, gnoseología, antropología, estética, etc.).

Históricamente la cuestión acerca del origen y la posibilidad del conocimiento toma fuerza en el período de la Modernidad, grandes cambios sociales y políticos hacen propicio el debate respecto de las fuentes y la naturaleza de la verdad, que ya no es revelada por Dios como en la Edad Media, sino que surge de un sujeto pensante(5).

Los principios éticos de una ciencia y de una sociedad constituyen el ideal humanístico a que se aspira por esa ciencia y esa sociedad, en determinadas condiciones socios históricos concretos. Por ello, a finales ya del siglo XX se hace necesaria una nueva concepción más integral, psico-socio-ética, de la relación médico-enfermo, apartándonos de todo reduccionismo biológico (6) y aproximándonos al humanismo socialista cada vez más.

Parece obvio que con los nuevos enfoques integrales de las ciencias de la salud en los tres niveles de prevención a nivel mundial, la medicina es cada vez más una ciencia social y humanística, además de ciencia biológica porque, en realidad, los problemas médicos y la relación médico-paciente no sólo constituyen problemas biológicos, sino que, además, tienen importantes implicaciones psicológicas, sociales y morales.

Por tanto, resulta imprescindible que la nueva concepción ética sobre la autonomía y el consentimiento informado supere el tradicional paternalismo médico heredado del "Corpus Hipocraticum", y vaya más allá del "despotismo ilustrado" de los profesionales de la salud, para que se valore la salud personal y la de la sociedad con los criterios de autonomía, libertad e integralidad basados en la participación mutua, con pleno consentimiento informado sobre el tratamiento o investigación que se pretende (7).

Tanto el médico como el paciente deben, recíprocamente, respetar su integridad y abstenerse de tratar de imponer sus valores uno al otro. Además, debemos considerar que la relación terapéutica con el paciente se debe establecer mediante una ínter personalidad y una comunicación mutuas, que son recíprocamente hermenéuticas, es decir, interpretativas.

Al referirnos al "consentimiento informado" del paciente, con respecto a la aceptación por parte de éste de un conjunto de procedimientos terapéuticos médico-quirúrgicos, psicológicos o estomatológicos, y al pleno conocimiento de sus posibles efectos benéficos, pero también de otros efectos (secundarios, adversos o no deseados), nos estamos refiriendo, implícitamente, a uno de los principios fundamentales de la bioética: el principio de la autonomía y respeto a la integridad de la persona.

Éste compite, en el último cuarto de siglo, por desplazar al principio de la beneficencia como primero, o principio rector de la bioética, y pretende superar la crisis de los modelos tradicionales de la relación médico-paciente, es decir, los modelos paternalista y contractualista –ya no tan "convincentes" (9) mediante un nuevo modelo que partiendo de una verdadera alianza terapéutica entre el enfermo y el profesional que lo atiende, los lleve a una participación mutua en el tratamiento o investigación que se inicia (7).

El consentimiento informado se deriva de la autonomía y respeto a la integridad personal del paciente. Como remotos antecedentes históricos (premarxistas) del mismo se encuentra la filosofía moral de John Locke (1632-1704), quien afirmó en su "Segundo Tratado sobre el Gobierno Civil" que todos los hombres son libres e iguales por naturaleza y por lo tanto, ninguna persona tiene soberanía sobre otra si no es mediante un "contrato social" suscrito libremente. También encontramos el "imperativo categórico" de Emmanuel Kant (1724-1804), quien en su obra "Fundamentación de la Metafísica de las costumbres" plantea: "obra según aquella máxima que puedas querer que se convierta al mismo tiempo en máxima universal" (7).
El marxismo nos plantea, ya en los siglos XIX y XX, que la libertad es la conciencia de la necesidad de actuar en un sentido o con un fin determinado, y nos explica cómo llegar al humanismo socialista, todo lo cual se debe aplicar a la relación médico-paciente (7).

Ya en 1947, en el Decálogo de Nuremberg, se habló por primera vez del papel social de las ciencias. Las Declaraciones de Helsinki (1964), de Tokio (1975) y Hong-Kong (1989) (10) explicitan estos aspectos. Por ello, a fines ya del siglo XX se hace necesaria una nueva concepción más integral, psico-socio-ética, de la relación médico-enfermo, apartándonos de todo reduccionismo biológico (6), y aproximándonos al humanismo socialista cada vez más. Actualmente en el siglo XXI, todas las grandes declaraciones sobre las obligaciones éticas de los profesionales de la salud médicos y enfermeras están ancladas en un nuevo modelo de relación sanitaria. Los pilares de este modelo son, el principio ético de autonomía y las actitudes deliberativas y de participación y tienen en la teoría del consentimiento informado, entendida como proceso comunicativo, una de sus expresiones más logradas
Los principios éticos de una ciencia y de una sociedad constituyen el ideal humanístico a que se aspira por esa ciencia y esa sociedad, en determinadas condiciones socios históricos concretos.

REPERCUSIONES EN EL SECTOR SALUD
La invasión tecnológica en el sector salud no solo ha provocado un alejamiento de los profesionales de las personas que atienden, especialmente en el caso de los médicos, afectando seriamente su habitual relación médico-paciente, sino también un incremento de las iniquidades, y en el mundo de las iniquidades, los mas desfavorecidos son las mujeres, los niños y los adultos mayores.

Esto ha generado un reclamo de justicia distributiva de los recursos, que, en el sector salud puede identificarse con el logro de la accesibilidad a los servicios sanitarios; pero como la tecnología es más sofisticada de lo que era antes, y también más cara, se crea la disyuntiva de ¿quién debe tener un tratamiento cuando los recursos limitados indican que no todo el mundo puede? (11).

Si bien las personas son iguales, es decir, deben tener igualdad de derechos y de oportunidades; al mismo tiempo son distintas y en aras de esa diferencia, deben recibir de acuerdo a ellas, es decir, los mas desfavorecidos deben recibir mas para que el trato sea realmente equitativo, que es un grado superior al de la simple justicia. Por su parte, el reconocimiento de las diferencias es la expresión del respeto a la individualidad.

Ante esta nueva realidad, la profesión médica se ha percatado de que ya no puede confiar por entero en su propia conciencia. Las cuestiones a las que sus miembros deben responder no están ahora relacionadas simplemente por la clásica relación médico-paciente. Es precisamente en estas circunstancias en las que Potter lanza su idea de que la Bioética sirva de puente entre los nuevos problemas planteados a la biomedicina y el ethôs social (12).

A partir de las ideas de Potter, especialmente en EUA, los filósofos de su país habían comenzado a fundamentar teóricamente sus propuestas. A partir de ahí fueron derivadas varias posturas, acordes con la filosofía liberal. Las principales corrientes han estado representadas por el principalismo (privilegiando la autonomía por encima de la justicia que había esgrimido Potter), el consecuencialismo, el casuismo y el utilitarismo (pragmatismo neoliberal); también en Europa se desarrollan diferentes teorías bioéticas (12):

·.Principalitas: Beauchamp and Childress; Instituto Kennedy de la Universidad de
Georgetown.
· Casuísticos: Jansen, Toulmin, Siegler, Winslade.
. Ética de las virtudes o narrativa: MacInyre, europeos y latinoamericanos.
· Proceso de toma de decisiones conflictivas: Thomasma, Pellegrino, Engelhardt,
Hans-Martín Sass.
· Sincréticos: Hastings Center of Philadelphia.
· Dilemáticos: Erde, Brody.
· Juicios éticos principalistas y casuísticos al mismo tiempo: Candee y Puka.
· Modelo racionalista: Peter Singer.
· Sistema de referencia, principios y consecuencias morales: Diego Gracia.

Pero la bioética no se quedó en el marco de la Europa anglosajona, sino que trascendió los límites culturales e invadió el mundo latino; aunque con enfoques diferentes, a partir de sus propios referentes socioculturales y éticos (13, 14). La introducción de la Bioética en América Latina se ha visto influenciada, sobre todo, por los enfoques norteamericanos y españoles (15, 16, 17). Cuba hizo resistencia al principio; luego triunfó la flexibilidad de la dialéctica marxista donde no tienen cabida las "verdades absolutas" y triunfó también la visión martiana: el mundo injertado en Cuba; pero conservando sus raíces propias. (18, 19, 20).

Un aspecto muy importante que no puede dejarse de tomar en consideración es el hecho real de que la gente está más preparada e informada que antes y, a través de los Comités o Comisiones de Ética, dispone del poder necesario para participar en la toma de decisiones éticas o morales. Especialmente en Cuba, que cuenta con un alto índice de escolaridad, la existencia de Universidad para Todos en un

Canal de TV exclusivo, y una Mesa Redonda diaria que pone a debate los principales problemas del mundo y nacionales de actualidad, tanto sociales, científicos, políticos como culturales.

EL RESPETO A LA DIGNIDAD DE LA PERSONA Y EL EJERCICIO DE LA AUTONOMÍA
Si bien las limitaciones de las teorías principalistas han sido objeto de serias críticas por filósofos y profesionales sanitarios, fundamentalmente médicos, que han incursionado en el campo teórico de la filosofía y la ética, llamando la atención acerca del hecho de que los principios hacen caso omiso del carácter de la persona, de la historia de su vida, de su trasfondo cultural, de su sexo, no cabe duda de que tampoco se puede ignorar que el hombre es un ser libre, autónomo, y en tanto que tal tiene derecho a elegir lo que considera mas conveniente para su salud y su vida, siempre que reciba previamente la información necesaria por parte de los expertos en la materia, el personal sanitario.

El reconocimiento del principio de autonomía está relacionado directamente con el de respeto a la dignidad humana. El hombre merece respeto y este se materializa cuando respetamos su derecho a saber y decidir sobre cuestiones en las cuales está directamente involucrado y en las que, muchas veces, se está decidiendo sin contar con él. (21).

Cierto que muchos filósofos anglosajones ponen en primer lugar este principio, sin tomar en consideración el hecho de que sin justicia, es decir, sin igualdad de acceso y oportunidades a los cuidados de salud, de nada vale esgrimir el principio de autonomía, respaldado en este caso por la filosofía liberal, puesto que no podría ser ejercido.

En el caso de los marxistas, que sabemos que sin justicia social no hay posibilidades reales de ejercer la libertad, estamos refiriéndonos al hecho de que no podemos subestimar su importancia. Ofrecer un trato digno a una persona equivale, en el plano político, a ofrecer un trato digno a un país, un estado, un gobierno. Cuba conoce bien lo que significa la dignidad, esa exigencia al debido respeto a nuestro pequeño país para que podamos obrar de acuerdo al sistema social que libremente elegimos. No le permitimos a ningún otro país o gobierno que decida por nosotros. Pues esa es la misma situación con las personas individualmente. Nadie tiene derecho a elegir en nombre de otros.

La salud individual, familiar o comunitaria es un problema individual, familiar o comunitario, por tanto, son las personas, familias o comunidades directamente involucradas las que deben decidir lo que consideran mejor para ellas. El equipo básico de salud (medico y enfermera de la familia) en las labores de promoción y prevención de salud en el individuo, familia y comunidad no debe obviar el consentimiento informado al aplicar los consejos de salud en las visitas de terreno o en el Análisis de la Situación de Salud (ASS) cuando la población identifique los problemas sanitarios, realice la priorizacion de los problemas, tome las decisiones y establezca el Plan de Acción, por lo que no debe imponer criterios. Ni en nombre del paternalismo, y mucho menos del autoritarismo, se puede admitir que otros decidan por los interesados. Pero, para tomar una decisión entre una o más alternativas es preciso saber las realmente posibles y los riesgos - beneficios (22, 23, 24, 25).

Lo que indudablemente hay que tomar en consideración son las características particulares de cada cultura para dosificar la información. A nadie se le ocurriría informar crudamente a un paciente cubano con cáncer su diagnóstico y mucho menos informarle a continuación un pronóstico fatal próximo. Pero tampoco es moral el mantenerlo al margen del diagnóstico y el pronóstico si el paciente quiere saberlo para tomar decisiones familiares o personales importantes. Es precisamente en estos casos en que, tanto el médico como la enfermera, tienen que hacer uso de sus respectivos métodos científicos de actuación para comunicarse con los pacientes y establecer una relación empática que les
permita interpretar los deseos del paciente en cada momento. En muchos casos tendrán que solicitar la ayuda del psicólogo. Para eso la atención de salud está concebida en equipo, con trabajo multiprofesional y enfoques interdisciplinarios. (20).

En resumen, hay que decir la verdad; pero dosificada, de acuerdo con lo que el paciente evidencia que quiere saber: cuánto, cuándo y cómo. Si los enfermos fuéramos nosotros, ¿no nos interesaría, primero que todo, saber qué está sucediendo con nosotros, con nuestra salud, con nuestra vida?...... ¿Quiénes tienen derecho a usurpar nuestro propio derecho a saber sobre lo que más nos importa en un momento determinado de nuestras vidas?

El respeto a la libertad de elección de los pacientes no quiere decir que los
profesionales sanitarios estemos obligados a acatar sus decisiones si ellas violan
nuestros principios éticos sociales o personales, o las normas deontológicas de nuestra profesión. (26).

ELEMENTOS QUE COMPONEN EL CONSENTIMIENTO INFORMADO
Elementos normativos (27):
1- Un proceso continuo, dialogístico (hablado), comunicativo, deliberativo y prudencial, que en ocasiones requiere apoyo escrito, y que tiene que ser registrado de manera adecuada. En este sentido los médicos y enfermeras, deberían acostumbrarse a incluir en la historia clínica, como en el Análisis de la Situación de Salud, el reflejo de los acontecimientos que componen el proceso de información y consentimiento, igual que anotan el motivo de consulta, la exploración o el plan terapéutico o de cuidados. Pensar que el consentimiento informado es un momento aislado y puntual en la relación clínica, centrado en el formulario de consentimiento informado, y preocupado sobre todo por obtener la firma del paciente, es equivocarse totalmente en el plano ético y legal.

2- Voluntariedad, esto es un proceso libre, no coaccionado ni manipulado. La coacción se puede ejercer de muchas maneras y por parte de muchos factores que intervienen en la relación clínica: familiares, médicos, enfermeras, etc. La manipulación es otro procedimiento que el personal de salud puede usar con facilidad, por ejemplo, al presentar la información de una intervención en un paciente, en la familia o en la comunidad de una forma sesgada. Sin embargo, la persuasión no es incompatible con la voluntariedad. De hecho puede ser un elemento muy importante de ayuda asertiva en un proceso de toma de decisiones donde se tenga dificultades para analizar los beneficios y riesgos de varias opciones de tratamiento. El problema radica, obviamente, en saber cuando finaliza la persuasión y comienzan la coacción o manipulación .Eso es algo que solo la prudencia y la honestidad del profesional pueden determinar en función de las circunstancias de cada situación.

3- Información suficiente. En general, se acepta que hay que explicar la naturaleza y objetivos del procedimiento, sus beneficios, riesgos y efectos secundarios posibles y las opciones que existen con sus respectivos beneficios y riesgos (28).Donde mas conflicto es en la extensión con la que hay que detallar los riesgos y efectos secundarios. Desde el punto de vista ético parece lógico que la información que haya que dar tenga que ser la que el paciente subjetivamente necesite para poder tomar una decisión. En cualquier caso, hoy se abre paso a la idea de que a un paciente (familia o comunidad) se debe ofrecer la información, al menos sobre las consecuencias seguras de la intervención a que va a ser sometido (a) (29). No es preciso informar de lo que es excepcional o atípico.

4- Información comprensible, adaptada a las peculiaridades socioculturales del paciente. familia o comunidad Esto es muy importante porque los médicos se deslizan con gran frecuencia hacia el uso de un lenguaje altamente tecnificado, poco accesible y distante, las enfermeras suelen mostrar mayor sensibilidad en este sentido., por lo que se debe usar un lenguaje popular.

5- Capacidad por parte del paciente, familia y comunidad para comprender la información, evaluarla y comunicar su decisión. Hay que tener en cuenta la ética de las decisiones de sustitución o representación .cuando no se este apto.

6- Por ultimo, el paciente, familia o comunidad después de deliberar, toma una decisión, de aceptación o rechazo de la medida diagnostica o terapéutica propuesta por el equipo básico de salud y con frecuencia es el punto de partida de un nuevo proceso de toma de decisiones .El personal médico tolera mal las decisiones de rechazo de los pacientes (Sanos) pero lo cierto es que si esa decisión cumple todos los requisitos anteriormente señalados, debe ser respetada. Tampoco la decisión de rechazo debe comportar el abandono del paciente, sino reiniciar el proceso de información y consentimiento para buscar la decisión mas aceptada para ambos .La decisión adoptada es en conciencia inaceptable para el médico, entonces este tiene la obligación de redirigir al paciente el proceso de atención, asegurando la no interrupción de la atención medica (27).

HERRAMIENTAS DE APLICACIÓN PRÁCTICA (27):
1- Técnica de entrevista clínica, soporte emocional y relación de ayuda, que permiten estructurar el encuentro medico- paciente de forma metodológicamente adecuada y desvelar la dimensión humana del proceso de consentimiento informado.

2- Protocolo de evaluación de la capacidad, que nos permiten establecer cuando un paciente no esta en condiciones de tomar decisiones y son por tanto, otros los que deben hacerlo en su lugar.

3- Formularios escritos de consentimiento informado, que sirven para apoyar el proceso oral si son legibles y están bien diseñados, cosa no siempre frecuente ni en el ámbito asistencial (30, 31) ni en el investigador (32) para registrarlo y monitorizarlo y por último para probar legalmente que se dió información y se obtuvo el consentimiento.

4- La información brindada a cualquier persona o paciente sobre la forma de solución de más del 90 % de los problemas de salud en el primer nivel de atención, no solo puede ser tarea del médico y la enfermera de un consultorio, a pesar de algunas propuestas u originales mecanismos de información que desde sus inicios tuvo la participación activa de la comunidad, Esta forma creativa de informar o comunicar a la población se recoge en un folleto, y se le entrega a los pacientes y familias en sus respectivos hogares en las acostumbradas y planificadas visitas (visitas de terreno), aunque es válido señalar que su principal problema radicaba en su sostenibilidad, debido al costo y la dificultad de materiales para su impresión.(33).

5- Los métodos participativos como la formación de grupos nominales, grupos focales realizando técnicas de entrevistas, tormentas de ideas, el mercadeo social.

EXCEPCIONES (33):
Señalan aquellas situaciones en las que se considera justificada la no obtención del consentimiento informado en un caso determinado.
1- Urgencia vital que requiere actuación profesional inmediata y no existe tiempo o posibilidad de comunicarse con el paciente.
2- Incompetencia del paciente, lo que obliga a que el proceso de consentimiento informado se realice con sus representantes.
3- Grave riesgo para la salud pública lo que puede incluso legitimizar actuaciones sanitarias coactivas, aunque no corresponde al médico adoptarlas por su cuenta. Ej. de ello: costumbres, religión, Idiomas, Dialectos, Idiosincrasias.
4- Imperativo legal o judicial.
5- Renuncia expresa, voluntaria e informada a recibir información o a tomar decisiones delegando tales funciones en el personal de salud, aunque el paciente, la familia o comunidad es el que tiene finalmente que consentir o no al procedimiento diagnóstico, terapéutico o intervención.
6- “Privilegio terapéutico”: aquella situación en la que el médico le oculta información al paciente o le pide su consentimiento para una actuación diagnostica o terapéutica porque estima que ello le produciría al enfermo un daño psicológico grave, Ej: paciente viviendo con VIH.

APLICACIÓN DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO EN LA A.P.S.
Los profesionales de la A.P.S nos preocupamos de salud de las personas ya antes de que se encuentren enfermas .La atención primaria de salud (A.P.S) constituye un ámbito de trabajo con personalidad propia que requiere el desarrollo de una ética clínica adaptada a su propio terreno y no como un anexo de la bioética primitiva, de marcado carácter hospitalario (33).

La actual avalancha de adelanto científico técnico brinda alternativas diagnósticas y curativas con diferentes probabilidades de éxitos ligados a costos y riesgos también variables las oferta que la medicina preventiva realiza últimamente a la población, tantas veces vinculadas al estilo de vida (hábitos tóxicos, dieta, ejercicios físicos, etc.) son un ejemplo muy ilustrativo de cómo se establecen decisiones donde la última palabra no puede ser la del médico (33).

El médico de familia se suele sentir cómodo por la propia naturaleza de la atención primaria: continuidad, confianza, conocimiento de las circunstancias personales y familiares, planes y expectativas vitales, preferencias, etc., (33).

El Médico de Familia necesita una adecuada relación médico-paciente que propicie la educación y asesoramiento necesarios, antes de someter a un paciente a una prueba diagnóstica. Se le debe proporcionar toda la información acerca del estudio que se le realizó y sus consecuencias, ya que por ejemplo, la simple indicación de una electroforesis de hemoglobina puede arrojar como resultado que la paciente sea portadora de la enfermedad (drepanocitemia), y esto implicaría a su vez, un cambio en su imagen, que hasta ahora era de una persona aparentemente sana, por lo que puede quedar estigmatizada, y todo ello genera temor, ansiedad y necesidad de un asesoramiento genético posterior.

En los programas masivos de prevención de las enfermedades genéticas, aunque al tomarle la muestra a la embarazada se le explica la enfermedad que se va a estudiar y el pronóstico, ella no es consciente de que el resultado de esa prueba puede conllevar más adelante a la elección del aborto selectivo de su futuro hijo, como ocurre en el programa de detección de la siclemia, por lo que es necesario que los estudios prenatales se basen en la voluntariedad de la mujer y la pareja para que se preserve la autonomía y la identidad de la familia. Este consentimiento voluntario, con el cual los pacientes brindan su aprobación o conformidad con la conducta médica que le ha sido explicada, es conocido dentro de la filosofía como consentimiento informado.(5)

El paciente tiene derecho que se le comunique por su médico todo lo necesario para que pueda dar su consentimiento informado previamente a la aplicación de cualquier estudio, procedimiento o tratamiento.6 El consentimiento informado constituye en la actualidad un requisito indispensable en la relación médico-paciente, y admite diferentes matices en su ejercicio que provocan distintas conductas. Los pacientes tienen el derecho de participar activamente en su atención médica individual, lo que los hace más responsable de su salud.(7)

Las técnicas de detección y diagnóstico permiten aconsejar adecuadamente a las parejas que se consideren (previo estudio) de alto riesgo. Las decisiones son a menudo difíciles de tomar, y suponen evitar el embarazo o aceptar sus riesgos. Estudios recientes en Francia señalan que las parejas descartan el embarazo si no existe la posibilidad de realizar un examen prenatal; en cambio, si este es posible, el 85 % de las parejas deciden tener descendencia,4 ya que el objetivo del diagnóstico prenatal es dar seguridad cuando el feto es sano, y brindar la información, pronóstico y elección reproductiva cuando está afectado.

Es muy frecuente que los profesionales tanto de la atención primaria como de otros niveles de atención entiendan el consentimiento informado desde un punto de vista fundamentalmente legal, como un elemento de la denominada “medicina defensiva”. Entre los profesionales de atención primaria es además muy generalizada la opinión de que el consentimiento informado es una cuestión típica, propia y exclusiva del ejercicio hospitalario .tal confusión suele tener su origen en la desafortunada identificación del consentimiento informado con los formularios escritos, con los papeles, con las firmas, cuyo uso suele estar limitado a determinados procedimientos diagnósticos de uso casi exclusivamente hospitalarios (33).e investigativos (Ensayos Clínicos).

Ambas percepciones de lo que sea el consentimiento informado son profundamente erróneas. Lo cierto es que el consentimiento informado es mucho más que un mero requisito legal, que es una cuestión directamente relacionada con la medicina de familia y comunitaria que los formularios escritos también tienen sentido en la atención primaria si se sabe utilizarlos por decirlo todavía con mayor claridad: el consentimiento informado constituye de hecho la columna vertebral del comportamiento ético de todo profesional de la atención primaria , incluso con mayor radicalidad aún, que en el caso de un profesional hospitalario.

Las posibilidades reales de realizar procesos de consentimiento informado en la consulta de atención primaria dependen de la realidad de la demanda asistencial diaria que viva cada médico, pero en cualquier caso el médico tiene la obligación moral y legal de realizar dichos procesos en la medida de lo posible, como todas las demás actividades preventivas, educativas o de control que se realizan en una atención primaria de calidad (33).
Ningún proceder investigativo deberá practi-carse sin que esté precedido del asesoramiento adecuado, y con el correspondiente consentimiento informado de los participantes, respetando así el principio de la voluntariedad. Cuando el Médico de Familia recomiende la realización de un estudio a su paciente, debe plantearle de forma balanceada sus riesgos y beneficios, para cumplir así con aspectos imprescindibles de la bioética médica.
El reto que plantea el consentimiento informado es fundamentalmente ético (30) un auténtico ejercicio de estilo ético que no simplifica precisamente la actividad clínica, pero que es una expresión y una necesidad para promover la dignidad de la medicina familiar (33).(40) (41).

Ningún país como Cuba para desarrollar la Bioética. Porque respeta la dignidad del ser humano. Porque lucha incansablemente por la equidad y la solidaridad. Porque se enfrenta sin miedo a las manifestaciones de corrupción y al delito. Porque garantiza el derecho de participación de todos sus ciudadanos en los asuntos que les conciernen y en los que están directamente involucrados.

CONCLUSIONES
1. El consentimiento informado se ha desarrollado a la par de los profundos cambios acontecidos en la relación médico- paciente – familia- comunidad en el transcurso del tiempo relacionado fundamentalmente con una mayor autonomía.
2. La práctica del consentimiento informado exige atender a tres tipos de elementos diferentes: los que componen las obligaciones teóricas normativas, las excepciones y las herramientas auxiliares de aplicación práctica.
3. Es en la APS donde el médico no solo diagnostica y trata enfermedades, sino donde modifica estilos de vida para prevenirlas por lo que juega un papel primordial el consentimiento informado al individuo, a la familia y a la comunidad.

RECOMENDACIONES
1- Realizar cursos de actualización dirigidos a los médicos y enfermeras de la familia que permitan profundizar los conocimientos sobre el consentimiento informado para su aplicación adecuada en la APS.
2- Hacer trabajo educativo con los pacientes (familia- comunidad) con relación al consentimiento informado.
3- Aplicar el modelo consentimiento informado para en la APS en consecuencia a las modalidades de atención integral al paciente – familia – comunidad.
4- El consentimiento informado debe estar presente de manera continua en el Análisis de la Situación de Salud como elemento bioético en la consecución de los objetivos de la Atención Primaria de Salud.

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AUTOR
Dr Barbaro Armando Fraginal Saavedra
Profesor Auxiliar de Medicina General Integral
Policlinico Universitario Carlos M. Portuondo Lambert
Municipio Marianao

Facultad de Salud Finlay – Albarran

Enviado por Dr. Barbaro Armando Fraginal Saavedra
Contactar mailto:bfraginals@infomed.sld.cu

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Publicado Thursday 29 de May de 2008