RESUMEN
El consumo de khat es un hábito social muy arraigado en la población yemenita estando relacionado a una serie de alteraciones en la salud general y bucal. Con nuestra investigación pretendemos determinar cómo se comporta este hábito en una población de estudiantes y la prevalencia de enfermedades bucales en ellos. Para ello se realizo una encuesta a 553 estudiantes comprendidos entre las edades de 12 a 24 años, divididos en tres grupos y además se les realizó un examen bucal para detectar cualquier enfermedad bucal. Los datos fueron vaciados en tablas de porcentaje.

En nuestro estudio el sexo masculino (33,9%) practica más el hábito que el sexo femenino (9%). La enfermedad bucal mas prevalente en este grupo de estudiantes fue la caries dental encontrándose que el sexo femenino con un 66,7 % es el más afectado. Las alteraciones gingivales son menos prevalente que la caries dental en este grupo encontrándose que el sexo masculino la padece en un 27,6%.

Las alteraciones de la articulación temporomandibular así como las lesiones blanquecinas en la mucosa bucal solo se detectaron en los estudiantes del sexo masculino. De acuerdo a nuestros resultados los estudiantes con hábito de masticar el Khat presentaron una alta prevalencia de enfermedades bucales como la caries dental.

INTRODUCCIÓN
Las hojas del khat provienen de una planta que es cultivada ampliamente en países del noreste Africano y en la península arabica. Las hojas de esta planta contienen alcaloides del tipo anfetaminas y son masticadas diariamente por la población por su mediano poder estimulante entre otros poderes atribuidos a su consumo (1).

En la República de Yemen su uso está ampliamente difundido y se estima que un 61 % de su población lo consume regularmente, un 81 % de la población adulta masculina realiza este hábito y un 43% de la población femenina también practica la masticación de las hojas del khat (2, 3).
Dentro de las propiedades atribuibles al khat que incitan a su consumo por gran parte de la población están el aumento de la capacidad de trabajo al disminuir la fatiga, el aumento de la concentración en horas de estudio, además producir insomnio lo que permite trabajar o estudiar hasta altas horas de la noche sin mostrar signos de agotamiento, también produce pérdida de apetito con la consiguiente pérdida de peso y su efecto eufórico entre otras lo hacen muy popular en un país con grandes limitaciones de toda índole cuya población ve en el uso del khat un aliciente para su dura vida (4, 5, 6).

Los efectos producidos en la cavidad bucal por el consumo de khat han sido estudiados por diversos autores a lo largo de más de 50 anos (7).
Entre las alteraciones más frecuentes están las lesiones a las estructuras de sostén y protección del diente, gingivitis, periodontitis que pueden llevar a la mortalidad dentaria. También se han reportado alteraciones en la articulación temporomandibular como dolor y chasquido entre otras alteraciones. Los dientes pueden mostrar atrición, manchas extrínsecas de color carmelita y caries dentales en las superficies cervicales particularmente en los países que consumen el khat asociado a azúcar y otros edulcorantes. Otras alteraciones encontradas fueron: inflamación de las glándulas salivares, disminución de la secreción salival y asimetría facial a expensas del lado donde se mastica.

Otros estudios muestran la asociación del hábito de masticar las hojas del khat y distintos tipos de cáncer bucal fundamentalmente en la mandíbula, mucosa del carrillo y bordes laterales de la lengua. En un reporte sobre cáncer bucal y hábito de masticar el khat en la ciudad de Al-Hodeidah, República de Yemen, se demostró que un 13 % del grupo de pacientes masticadores de khat presentaban lesiones malignas en la cavidad bucal y la mayoría de estos eran además consumidores de tabaco en polvo llamado shamma. Todas estas alteraciones pudieran estar relacionadas con la irritación mecánica y química en los carrillos y otros tejidos bucales producidos por las hojas del khat y los taninos contenidos en ellas que pudieran tener un efecto carcinógeno (8, 9, 10).

A pesar de que existen diversos estudios relacionados con el hábito de masticar el khat y sus efectos en diferentes órganos, tejidos y conducta psicosocial pretendemos con esta investigación determinar la prevalencia del consumo de khat en un grupo de estudiantes de la ciudad de IBB, República de Yemen y las alteraciones bucales más frecuentes encontradas en esta población.

MATERIAL Y MÉTODO
Se realizo un estudio descriptivo transversal en un grupo de 553 estudiantes yemenitas de la ciudad de IBB comprendidos entre las edades de 12 a 24 años divididos en tres grupos de edades. Del total de la muestra 296 corresponden al sexo femenino y 257 al sexo masculino. Para la recolección de datos se elaboro un cuestionario que incluía datos generales del paciente, hábitos y examen clínico. Para el examen clínico se utilizo espejo bucal y explorador. Se siguieron los criterios formulados por la OMS 1986. Los examinadores fueron 10 estudiantes de 5to año de la carrera de estomatología entrenados y supervisados por los autores. Los datos se llevaron a tablas y gráficos hallándose su porcentaje.

RESULTADOS
Tabla # 1: Porcentaje de encuestados según grupos de edades.


La tabla # 1 muestra la distribución de la muestra estudiada por sexo y grupos de edades. Del total de 553 encuestados 26, 2% se encuentran en el grupo de 12-15 años, 34,7 % al grupo de 16-19 y 39,1% al último grupo de 20-24 años.

Grafico # 1: Porcentaje de encuestados según habito de masticar khat por sexo y grupos de edades.


El grafico # 1 nos muestra la cantidad de estudiantes que practican el habito de masticar y almacenar el khat por sexo y grupos de edades, observándose un predominio del sexo masculino con un 34 %. Los estudiantes del grupo de edad de 16-19 años del sexo masculino son los que mayoritariamente realizan esta práctica (42, 6%). Un total de 21 % de los estudiantes practican el hábito de masticar el khat.

Grafico # 2: Porcentaje de encuestados según habito de masticar khat y caries dental por sexo y grupos de edades.


En el grafico # 2 podemos observar la cantidad de masticadores que presentaban en el momento de la investigación caries dental por grupos de edades y sexo, apreciándose en ambos sexos cifras muy similares (66,7 % en el sexo femenino y 63,2 % en el masculino respecto a la prevalencia de caries dental). Por grupos de edades y sexo se encontró una mayor prevalencia en el grupo de 16-19 años del sexo masculino con un 75 % es decir que cada 4 masticadores, 3 tenían caries dental.

Grafico # 3: Porcentaje de encuestados según habito de masticar khat y alteraciones gingivales por sexo y grupos de edades.


El grafico # 3 muestra la prevalencia de alteraciones gingivales encontradas en los masticadores del khat por grupos de edades y sexo, observándose un predominio del sexo masculino con 27,6 %. Por grupos de edades y sexo encontramos una mayor prevalencia de alteraciones gingivales en el grupo de 12-15 años del sexo masculino con un 35,7%.

Grafico # 4: Porcentaje de encuestados según habito de masticar khat y alteraciones de la ATM por grupos de edades.


En el grafico # 4 podemos observar que solo en el sexo masculino se encontraron alteraciones de la articulación temporomandibular (9,2 %). Por grupos de edades se encontró una mayor prevalencia en el grupo de 20-24 años con un 15,8 %.

Grafico # 5: Porcentaje de encuestados según habito de masticar khat y fumadores por grupos de edades.


En el grafico # 5 podemos observar que solamente los varones combinan el habito de fumar con el habito de masticar el Khat (10,3 %). Por grupos de edades se encontró una mayor prevalencia en el grupo de 20-24 años con un 31,6 %.

Grafico # 6: Porcentaje de encuestados según habito de masticar khat y lesiones blanquecinas en la mucosa del carrillo.


El grafico # 6 muestra la cantidad de encuestados masticadores de khat que presentan lesiones blanquecinas en la mucosa del carrillo. De ellos solo el sexo masculino está afectado (2,29 %). El grupo de edad más afectada fue el de 20-24 años con un 5,26 %.

DISCUSIÓN
Varios estudios sobre prevalencia del consumo del khat muestran una mayor asociación entre el sexo masculino y el hábito de masticar el khat. El khat está ligado íntimamente a la vida social y cultural de los yemenitas y de otros pueblos arraigados a este habito. No existe una celebración, reunión de negocios, visita de familiares, nacimientos, muertes, matrimonios e incluso reuniones científicas que no estén matizadas por el uso del khat fundamentalmente entre los hombres. Los hombres son los que participan activamente en estas reuniones ya que la vida social de las mujeres es muy limitada (2, 10, 11).

Se estima que de un 70-80 % de la población en las edades comprendidas entre 16 y 50 años ha masticado al menos una vez en su vida el khat (10). Estimados de la ONU (2003) plantean que de un 70-90 % de la población adulta masculina, 30-50 % de la población adulta femenina y de un 15 a un 20 % de los niños por debajo de 12 años practica el hábito todos los días (11). En nuestro estudio solo un 21 % presenta el hábito siendo más prevalente al igual que muchos otros estudios en el sexo masculino.

El bajo índice de masticadores recogidos en nuestra investigación pensamos se deba fundamentalmente a que no todos lo que mastican las hojas del khat fueron sinceros y lo plantearon. La mayoría de la muestra comprendía estudiantes de la Facultad de estomatología de IBB distribuidos en diferentes niveles y pudieran haber ocultado el hábito por temor a que se hiciera evidente su condición de masticador, la encuesta no era anónima lo que impidió la total honestidad a la hora del llenado de la misma.

Diferentes alteraciones en órganos y tejidos de nuestra economía han sido relacionadas con el hábito de masticar y almacenar el khat. En la cavidad bucal los reportes muestran una alta incidencia de estomatitis, manchas extrínsecas en los dientes, caries dentales, alteraciones periodontales, alteraciones en la ATM, lesiones premalignas y malignas de la cavidad bucal, entre otras (9, 12).

En nuestra investigación se detecto una alta prevalencia de caries dental en el grupo estudiado. A pesar de que en Yemen no es frecuente asociar el hábito de masticar el khat con azúcar como es frecuente observar en Etiopia, si se asocia con el hábito de consumir bebidas refrescantes como la coca cola o refrescos de fresa con altos contenidos de glucosa. Es también necesario señalar que la población yemenita tiene muy malos hábitos de higiene bucal, la mayoría de la población solo realiza enjuagues con agua en vez de cepillarse los dientes usando cepillos o el tradicional miswak que es una rama delgada y fibrosa de un árbol el cual sirve para realizar limpieza mecánica de los dientes en esta población.

Una investigación conducida por Al-Heshbi relacionada con el efecto del khat y la virulencia del streptococcus mutans, agente principal involucrado con la etiología microbiana de la caries dental, demostró sin embargo que extractos provenientes del khat inhiben la formación de la biocapa adherente necesaria para que los microorganismos puedan adherirse a la superficie dentaria e inhiben la síntesis de glucanos. Además de que los taninos presentes en el khat según este estudio pudieran tener capacidad cariostatica (12).

Por todas estas razones consideramos que en nuestro estudio la alta prevalencia de la caries dental pudiera haber estado relacionado con otros factores, la muestra escogida es mayoritariamente joven donde esta enfermedad presenta su mayor incidencia y prevalencia, otros de los factores a tener en cuenta es la asociación del habito de masticar el khat y el consumo de bebidas con altos contenidos de azucares así como la mala higiene bucal de los jóvenes todo ello asociado al habito de masticar el khat y no en si al efecto propiamente del mismo.

Las alteraciones peridontales son muy frecuentes en los individuos con hábitos de masticar el khat aunque aún no ha sido encontrada la verdadera relación existente entre ambos. En un estudio realizado por Al_Hebshi and Skaug para determinar el efecto del khat en 14 diferentes bacterias peridontales se determino que el consumo del khat indujo la proliferación de una flora microbiana que es compatible con la salud gingival (13).

Otro estudio microbiológico realizado por Al-Heshbi, relacionado con khat y la microbiota bucal demostró que extractos del khat muestran propiedades antimicrobianas selectivas in vitro, siendo la mayoría de las cadenas susceptibles patógenos peridontales. Este trabajo muestra que la masticación del khat no induce una microbiota que pudiera poner en riesgo al periodonto de padecer una enfermedad (14).

Sin embargo diversos son los estudios que han encontrado una alta prevalencia de enfermedades periodontales asociadas al consumo del khat. El Dr. Aiman Ali en su estudio sobre el Qat como un habito de la sociedad yemenita y un factor causativo de la enfermedad periodontal demostró que entre la población no masticadora del khat solo un 12 % mostraban bolsas periodontales mientras en los masticadores 31,8 % tenían bolsas periodontales, además estos efectos se incrementaron a medida que se incrementaba la frecuencia y duración del consumo del khat (15). Otro estudio realizado en un hospital entre yemenitas masticadores y no masticadores confirmo que el uso del khat causa lesiones en las estructuras de soporte y protección de los dientes como gingivitis, bolsas periodontales, recesión gingival, movilidad dentaria y pérdida dentaria (9, 16).

En nuestro estudio no se detectaron bolsas periodontales pero las alteraciones gingivales fueron más prevalentes entre los jóvenes del sexo masculino. Otra vez pensamos que la asociación entre la descuidada higiene bucal, la sobrecarga que representa la masticación unilateral durante más de 4 horas de las hojas del khat son los responsables de las alteraciones gingivales encontradas más que el efecto del khat en si sobre el periodonto de protección.

Alteraciones en la articulación temporomandibular han sido encontradas en la población de masticadores del khat, siendo frecuentes los síntomas de dolor en la ATM y chasquido entre otros (16).

Los masticadores de khat pasan de 2 a 4 horas como mínimo masticando las hojas y tallos de la planta, la masticación es unilateral, los dientes del lado afectado se abrasionan provocando alteraciones oclusales que pueden a su vez provocar disfunción en la ATM. En nuestro estudio se detecto que solo los varones, los cuales son masticadores más frecuentes que las féminas, tienen alteraciones de la ATM, siendo más prevalente a medida que aumenta la edad de los encuestados ya que este problema se agrava con la cronicidad del hábito.

La práctica del hábito de fumar está estrechamente vinculada con el hábito de masticar y almacenar las hojas del khat por las diferentes poblaciones que lo practican y se piensa que juntos potencian los efectos y los riesgos de padecer las diferentes enfermedades asociadas a estos hábitos. Los resultados de investigaciones sugieren que el consumo del khat especialmente cuando está asociado con el consumo de alcohol y tabaco puede potenciar la incidencia de cáncer bucal (17).

A pesar de que nuestro estudio se realizo dentro de una población de adolescentes y jóvenes ya se detectaron estudiantes que combinan el khat y el cigarrillo aumentando el consumo del último a medida que aumenta la edad, siendo consumido únicamente por los del sexo masculino.
Hay evidencias de una alta incidencia de cáncer bucal en países donde el consumo del khat está ampliamente distribuido entre la población (18). Estudios pre-clínicos demuestran que el Khat es más responsable que los pesticidas en la alta incidencia del cáncer bucal. El potencial del khat para inducir cambios cancerosos en las células ha sido investigado in vitro usando células humanas (19, 20). Extractos del khat, inducen muerte celular por apoptosis. Investigaciones en animales muestran que el extracto del khat induce cambios en los cromosomas de las células que se han encontrado en el desarrollo del cáncer (21).

En los humanos cambios pre-cancerosos en la mucosa bucal de los masticadores del khat han sido detectados. Un estudio de 2500 yemenitas masculinos masticadores del khat mostro una asociación del habito con lesiones keratosicas de la boca (22). El desarrollo de las lesiones fue relacionada además con el lado donde cada individuo depositaba el khat una vez masticado y el aumento de la incidencia de estas lesiones estaban asociadas con la mayor frecuencia y el periodo más largo de práctica del habito (23).

Makki señalo en 1975 la importancia del khat cuando encontró que la mayoría de los carcinoma escamosos de la cavidad bucal que presentaban sus pacientes se localizaban en la mucosa bucal y borde lateral de la lengua, los cuales entran en contacto directo con la bola de khat almacenada en la cavidad bucal (24). En un estudio que revisaba estadísticas del cáncer en una región de Arabia Saudita, encontraron 28 pacientes con cáncer de cabeza y cuello. 10 de estos pacientes presentaban historia de masticar el khat por más de 25 anos y no eran fumadores. De estos 10 pacientes 8 presentaban cáncer bucal. Los autores concluyeron que existe una estrecha relación entre el hábito de masticar y almacenar el khat en la mucosa del carillo y el cáncer bucal (25).

En nuestro estudio a pesar de que la muestra es relativamente joven, se detectaron lesiones blanquecinas de la mucosa bucal, siendo solamente los del sexo masculino los afectados. Los jóvenes que presentaban estas lesiones en la mucosa bucal eran además fumadores y las lesiones fueron detectadas en el lado del almacenamiento del khat lo que reitera la relación entre ambos hábitos en la incidencia de lesiones pre-malignas y malignas.

CONCLUSIONES
• El hábito de masticar y almacenar las hojas del khat en la mucosa bucal es más prevalente en el sexo masculino.
• La enfermedad bucal mas prevalente entre los masticadores del khat es la caries dental.
• Otras enfermedades bucales detectadas en los estudiantes que consumen el khat pero con menor prevalencia son: las alteraciones gingivales, alteraciones de la ATM y lesiones blanquecinas en la mucosa del carrillo.
• El habito de masticar el khat en la población masculina se asocia a otros hábitos nocivos como el tabaquismo

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AUTORES
Dra Edelis Raimundo Padrón.
Dr Luis Hernandez Pedroso.

Enviado por Dr Luis Hernandez Pedroso y Dra Edelis Raimundo Padrón
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Publicado Wednesday 14 de May de 2008