Resumen
Se presenta el caso de un Angiofibroma Juvenil Nasofaríngeo, en un paciente portador de esa patología, ingresado en el Servicio de Otorrinolaringología del Hospital Docente “Comandante Manuel Fajardo”. Se determina la importancia de realizar una historia clínica detallada, así como un minucioso exámen físico de ORL que incluya la rinoscopia posterior, a fin de poder llegar al diagnóstico de ésa patología y realizar su extirpación precoz mediante el proceder quirúrgico.

Se concluyó que el diagnóstico clínico se correspondió con el histopatológico, y que la conducta quirúrgica temprana es resolutiva de la afección.

Introducción
El Angiofibroma juvenil nasofaríngeo es una afección poco frecuente, que suele debutar presentándose como un simple sangramiento nasal (epístaxis) o con una sintomatología obstructiva nasal y conducirnos a un falso diagnóstico si no la tenemos en cuenta o no realizamos un minucioso exámen otorrinolaringológico que incluya la rinoscopia posterior.

Es relativamente raro en comparación con las neoplasias malignas que se originan en esta zona.
Es el más interesante de los tumores benignos de la nasofaringe. Aunque se dice que se achican con el decursar de los años, en realidad esto parece ser infrecuente.*1

Su consistencia es muy firme, de forma redondeada o nodular y de coloración grisácea o rojo purpúrico.*2
No produce metástasis, pero es muy intensa su acción destructora local. Invade con mayor frecuencia los senos etmoidal y maxilar.*3
Se dice que es el tumor sangrante de la pubertad, pudiendo ocasionar en el paciente facies de rana y exoftalmos, si alcanza tamaño considerable. A menudo aprosexia y somnolencia.

Tiene semejanza histológica con el sarcoma.
Se hace el diagnóstico diferencial con otras afecciones como: pólipos solitarios del cavum, los tumores malignos, sífilis, tuberculosis y las vegetaciones adenoideas.

Su pronóstico es favorable en proporción a su reconocimiento y extirpación precoces.
Existen diversas formas de tratamiento. En la literatura se ha descrito como satisfactoria la instauración de la terapia hormonal masculina. El tratamiento quirúrgico es el más efectivo. La crioterapia puede ser muy beneficiosa para la extirpación quirúrgica de esta afección.*4-8

Material y método
Presentamos en este trabajo la historia clínica de un caso que presentó angioma juvenil nasofaríngeo, diagnosticado e intervenido quirúrgicamente por el Servicio de Otorrinolaringología del Hospital “Comandante Fajardo”.

Entre los parámetros se recogieron los datos relativos a la edad, ocupación sexo, sintomatología referida al momento de la entrevista, así como los antecedentes personales y familiares.

La parte esencial del exámen físico estuvo orientada hacia la esfera de ORL, sobretodo los exámenes rinoscópicos anterior y posterior.
Se realizaron exámenes complementarios de laboratorio, exudado faríngeo y rayos X de senos paranasales.
También se efectuó el análisis de la evolución clínica del caso así como su pronóstico.
Para la intervención se empleó la anestesia general con intubación endotraqueal.

Presentación del caso
Resumen clínico: Paciente MBB, historia clínica 157756, 15 años, estudiante, masculino, natural de Ciudad de la Habana. Remitido de su Policlínico a la consulta de ORL del Hospital “Comandante Fajardo”, por presentar epístaxis y odinofagia desde hace 4 días.
Ingresa con antecedentes de presentar sangramiento nasal de 6 meses de evolución, al principio el paciente le restó importancia debido a que aparecía de forma esporádica y ligera, pero últimamente la epístaxis (sangramiento nasal) era más frecuente y abundante, bilateral, siendo muy laborioso su control a pesar de los tratamientos impuestos. Desde hace 4 días nota además, odinofagia (dolor de garganta), fiebre y obstrucción nasal; corizas frecuentes. Niega otalgia, cefaleas u otros síntomas.
Antecedentes de haber padecido de varicela, sarampión, rubeola y parotiditis.
Interrogatorio por aparatos u otros no aportó datos de interés.
Su tensión arterial fue de 120/80 mmHg, pulso de 84/min, frecuencia respiratoria de 20/min y temperatura axial de 36.5C.
La parte primordial del exámen físico estuvo orientado hacia la esfera de Otorrinolaringología, encontrándose lo siguiente:
Rinoscopia anterior: mucosa nasal pálida.
Rinoscopia posterior: se observó una tumoración blanco rosada, pediculada, insertada en la parte derecha de la nasofaringe, proyectándose detrás del velo del paladar y con secreción blanquecina.
Otoscopia: de aspecto normales.
Orofaringe: mucosa congestiva, amígdalas crípticas.
Laringoscopia indirecta: hipofaringe normal.
El resto del exámen físico no fue interesante. El paciente estuvo bien orientado en tiempo, lugar y persona.

Resultados de:
a. Exámenes complementarios: coágulo retráctil; hemoglobina: 11 g/dL; hematocrito: 37 vol. %; eritro: 15 mm/hr.; leucocitos: 11,200; segmentados: 74%; eosinófilos: 01%; mono: 04%; linfo: 21%; tiempo de coagulación: 6 min; tiempo de sangramiento: 1 min.
b. Exudado faríngeo: normal
c. Exudado nasal: estafilococos hemolítico dorado coagulasa positivo, sensible: estrepto, tetraciclina, kanamicina.
d. Rayos X de senos paranasales: fosas nasales ocupadas, disminución de la transparencia con engrosamiento mucoso marginal de los senos maxilares.

Discusión del caso
En la discusión de este caso se planteó:
1. Síndrome obstructivo nasal crónico
2. Síndrome tumoral nasofaríngeo

Teniendo en cuenta la edad del paciente, evolución, características del exámen físico practicado, la ausencia de signos neurológicos y por el tiempo de evolución, creemos que el cuadro corresponde a una evolución benigna. Entre las tumoraciones benignas, se plantean como posibilidades etiológicas y a descartar mediante estudio anátomopatológico el fibroma, adenoma o el angiofibroma. No obstante, en estos casos no debemos dejar de tener en cuenta en segundo lugar, la tumoración maligna del tipo linfosarcoma, que también es frecuente en los jóvenes y cuya evolución no tendría el mismo pronóstico.

Por lo evidente de la exploración de la esfera de ORL, se descartan otras entidades capaces de ocasionar un Síndrome Obstructivo Nasal.

El paciente fue llevado al Salón. Se le practicó exéresis de la tumoración situada en la pared posterior y superior del cavum, que impresionó como un Angiofibroma. La pieza fue enviada a Anatomía Patológica.

Informe del anátomopatólogo
Al día siguiente se recibió el informe del anátomopatólogo: “pólipo nasal con exulceración de su superficie y marcada reacción linfoide en el estroma con formación de centros germinativos”.

Sobre la técnica quirúrgica practicada
En cuanto a la técnica quirúrgica, se utilizó el abordaje por la vía transpalatina, la cual nos facilitó llegar a la base del tumor, que aparecía situado en la parte posterior de la nasofaringe.

Para la intervención se empleó anestesia general con intubación en las vías palatinas.
Durante todo el tiempo operatorio se administró transfusión de sangre de aproximadamente 4 litros en correspondencia al volumen de pérdida que fue considerable. Aunque hubo preparación previa no fue necesaria la ligadura de las carótidas externas.

Conclusiones
1. Hasta el momento actual, el proceder quirúrgico constituye el principal punto de la terapéutica en el Angiofibroma juvenil nasofaríngeo.
2. Ante todo paciente con sintomatología obstructiva nasal debemos realizarle un riguroso exámen rinoscópico posterior.
3. En el Angiofibroma juvenil nasofaríngeo hemorrágico, la epístaxis puede ser el primer síntoma o signo.
4. A causa de su intensa tendencia a la hemorragia, se recomienda asegurarse de la transfusión de sangre, necesaria en el acto quirúrgico.
5. El exámen radiológico de la nariz y los senos paranasales reviste una importancia primordial en el diagnóstico y tratamiento del Angiofibroma juvenil nasofaríngeo.
6. Las incidencias de rutina para visualizar los senos paranasales y la nasofaringe son: incidencia póstero-anterior de Caldwell, incidencia de la base e incidencia lateral.

Referencias bibliográficas:
1. Paparella, M.M.: Otorrinolaringología. Ed Rev, vol1 La Habana Ed Rev 1984:480. 
2. Ballenger, J.J.; Montgomery, W.: Enfermedades de la nariz, garganta y oído. Tumores de la nariz y de los senos paranasales. II ed. t1 Barcelona Editorial JIMS, 1981:315.
3. Bogomil´ski, M.R.: Chisteakova, U.R.: Angiofibroma of the base of the skull in children. Vestn Otorinolaringol 1995;(5):27-9
4. Boies, L.R.: Diagnóstico y tratamiento de las enfermedades de la garganta, nariz y oídos. Tumores de la nasofaringe. Trad Edic Orig 315-16
5. Krifman, A. J.; Grekeie, R. C.: Treatment of adenoma sebaceous with the copper vapor laser. J Am Acad Dermatology 1995; 33(5 pt 1):770-4.
6. Blagoveshcheuskein, N. S.; Egorova, U. K.: Features of rhinologie and otoneurologie symptoms and complications in intracranial tumors growing into the nose and paranasal sinuses. Vestn Otorinolaringol 1995; (6):5-10.
7. Nagai, M.A.; Butagan, O.; Logullo. A.: Expression of growth factors, prato-oncogenes, and p53 in nasopharyngeal angiofibromas. Laryngoscope. 1996; 106(2 pt 1):190-5.
8. Wise, R.A.; Baker, H.W.: Cirugía de cabeza y cuello. Manual de cirugía operatoria. III ed., Editorial Interamericana, 1973:172-73.

Enviado por DR. Juan Gualberto Lescaille Torres
Contactar mailto:juan.lescaille@infomed.sld.cu

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Publicado Monday 14 de September de 2009