Resumen:
Se presenta el caso de un paciente masculino de 20 años de edad con antecedentes de buena salud, que comenzó con manifestaciones catarrales discretas acompañadas de odinofagia, fiebre de 38 grados, y pequeño aumento de volumen a nivel del Angulo submandibular derecho ligeramente doloroso, siendo valorado por diferentes facultativos, quienes le indicaron antibióticos orales por dos ocasiones. La sintomatología general mejoro, no así la adenopatía cervical por lo que se realizo biopsia excisional cuyo informe anatomopatológico fue adenitis inespecífica. Dos semanas después apareció aumento de volumen de 6 cms a nivel del tercio medio de la cadena yugular interna derecha, con signos inflamatorios y áreas de fluctuación por lo que se decide incidir encontrándose escaso pus con abundante tejido necrótico enviándose a anatomía patológica para su estudio. Todas las investigaciones radiológicas, hemoquímicas, y exudados fueron normales.

Anatomía Patológica concluye: Tuberculosis ganglionar.

Palabras clave: Tuberculosis ganglionar, células de langhans gigantes, granulomatosa, cirugía.

Introducción
La tuberculosis es una enfermedad que continúa siendo un problema serio de salud pública para el mundo y que causa millones de casos nuevos cada año, a pesar de que se puede prevenir y curar.

La enfermedad que lleva el nombre de tuberculosis, es conocida desde la más remota antigüedad, pero la sospecha de que la tuberculosis era de naturaleza infecciosa, comenzó a expresarse de una manera más concreta a mediados del siglo XVI.

El agente etiológico de la tuberculosis, fue descubierto por Robert Koch en 1882. Se le encuentra en las diferentes excreciones de las personas y de los animales que padecen la patología. En la práctica tienen importancia, fundamentalmente dos tipos de micobacterias tuberculosas: la de tipo humano y la de tipo bovino.

La tuberculosis se distingue por la gran variedad de sus manifestaciones; esto depende de la propia infección y de la variedad de alteraciones que produce en los órganos y sistemas.

La tuberculosis, no sólo provoca alteraciones locales sino que sigue un curso que corresponde al de una infección general, donde se observan cuadros de extensa diseminación de la infección.

En los ganglios linfáticos afectados, pueden observarse necrosis caseosas y reacción granulomatosa, con micobacterias virulentas. La propagación desde el complejo primario puede tener lugar por diferentes vías: la linfático-hematógena y la broncogénica.

Caso clínico:
Paciente masculino, mestizo, de 20 años de edad con antecedentes de buena salud, estudiante universitario, que acude por presentar discretos síntomas respiratorios con fiebre de 38 grados, odinofagia y pequeño aumento de volumen a nivel del ángulo submandibular derecho, interpretándose como una faringitis aguda e imponiéndose terapéutica con antibióticos orales, mejorando la sintomatología pero manteniendo una adenopatía de más menos 3 cm la cual fue extraída para biopsia y anatomía patológica reportó una adenitis inespecífica. Dos semanas después aparece un aumento del volumen en la región lateral derecha del cuello de más menos 6 cm. de diámetro con signos inflamatorios, y áreas de fluctuación decidiéndose su ingreso y drenaje quirúrgico, obteniéndose un escaso pus, con abundante tejido necrótico, el cual fue enviado a anatomía patología y microbiología.

Al examen físico general: Pequeñas adenopatías inguinales no dolorosas y móviles.
Resto del examen físico negativo.

Complementarios indicados.
RX de Torax. Normal
Hemograma completo. HB 12,5 gr/l, leuco 10,6 x109
poli 64, Linfo 032, Mono 002, Eos 002
Eritrosedimentación 19 mm
Coagulograma Normal
HIV .Negativo
Serología .No reactiva
Test Mantoux. Negativa
Esputos BAAR Negativos
Exudado de las secreciones. Negativo

Informe de anatomía patológica:
Tejido linfático que muestra inflamación granulomatosa con abundantes células de Langhans, escasa necrosis caseosa y marcada proliferación de células epiteliales. Ziel Nieelsen positivo.





Discusión.
Después de los logros alcanzados por los programas de control de la tuberculosis, establecidos entre los años 60 hasta principio de los 90 del pasado siglo, el resurgimiento de esta enfermedad se pone de manifiesto por los múltiples brotes observados en todo el mundo en los últimos años.1

La tuberculosis extra pulmonar (Tbe) se define como la infección por Mycobacterium tuberculosis de cualquier órgano o tejido que no sean los pulmones. El diagnóstico debe basarse en el aislamiento del bacilo tuberculoso en un espécimen o en pruebas histológicas compatibles con la enfermedad; aunque con frecuencia se debe hacer por indicios clínicos sólidos, que hacen tomar la decisión facultativa de iniciar tratamiento con quimioterapia específica antituberculosa.2 En muchas ocasiones el diagnóstico es difícil y tardío pues casi siempre evoluciona con escasa población bacilar, lo que dificulta el aislamiento del agente causal, y por otro lado no se tiene en cuenta como posible causa de enfermedad.3,4

La Tbe es menos frecuente que la pulmonar y constituye entre 15 y 20 % de los casos de tuberculosis en pacientes inmunocompetentes.2,5,6 Estudios previos a la epidemia de SIDA estimaban que por cada paciente con baciloscopia positiva había una incidencia de 1,22 casos de tuberculosis extrapulmonar o pulmonar con baciloscopia negativa.7 En la actualidad existe una frecuente asociación entre la tbe y el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), por lo que se requieren nuevas estrategias para reducir la morbilidad y mortalidad por esta coinfección.8

En Cuba, el porcentaje de Tbe es de 12 %, las tasas más altas están en las provincias orientales.9 Esta cifra sitúa al país en un lugar privilegiado en el nivel internacional al superar incluso a algunos países industrializados.9

La Tbe se presenta clínicamente a nivel pulmonar, siendo la linfadenitis cervical tuberculosa infrecuente. Sin embargo, ante una linfadenitis cervical siempre debe sospecharse una Tbe, pues hay que recordar que ésta no es una enfermedad erradicada y a nivel cervical se ha definido como la "gran enmascaradora" por simular otras patologías 10.

Siempre debe realizarse el diagnóstico etiológico pues hay otras patologías que pueden dar linfadenitis cervical, tanto benignas (turalemia, enfermedad por arañazo de gato, actinomicosis, quistes cervicales, etc.) como malignas (enfermedad de Hogdkin, metástasis, etc.), y su tratamiento es distinto. La sospecha de Tbe está más fundada en los pacientes inmunodeprimidos. 10,11

La primera prueba a realizar en estos pacientes es la radiografía de tórax para valorar la existencia o no de lesiones pulmonares sugestivas de Tbe, ya que es infrecuente la existencia de Tbe cervical sin enfermedad pulmonar 11, hecho que no se constato en nuestro paciente.

Una de las pruebas más fiables a la hora de realizar el diagnóstico etiológico (99% de los casos) es la PAAF con obtención de una muestra para cultivo y citología 12.

En nuestro caso la radiografía de tórax resultó normal, la citología era negativa para malignidad, los cultivos negativos, con lo cual no teníamos un diagnóstico etiológico aunque sí habíamos descartado la etiología tumoral maligna.

Solo en casos sin diagnostico claro, se aconseja la cirugía para biopsia. en nuestro caso fue necesario drenar el ganglio debido al aumento de volumen con áreas de fluctuación, cuyo material obtenido fue enviado a anatomía patológica para estudio, apareciendo posteriormente en el área de incisión una gran lesión ulcerada, sangrante, con trayecto fistuloso con escaso drenaje, la cual no se modificaba con el decursar de los días. Se recibe el informe de anatomía patológica donde se observo la presencia de abundantes células de langhans tejido caseoso y células epiteliales sugestivas de tuberculosis.

Una limitante de los métodos microbiológicos convencionales es su pobre sensibilidad para el diagnóstico de la tuberculosis extrapulmonar. 13 Esto se debe a que se caracteriza por tener muy poca población de bacilos, por lo que es muy difícil obtener su crecimiento en los cultivos. Es por eso que ante evidencias clínicas, epidemiológicas, radiológicas y biológicas de tuberculosis, y una vez descartadas otras posibles enfermedades, se hace el diagnóstico clínico en la mayoría de los casos.

Se decide comenzar la terapéutica antituberculosa según programa nacional de tuberculosis en Cuba teniendo en cuenta el cuadro clínico y lo reportado por anatomía patológica, observándose evolución favorable de la ulcera cervical, con rápida cicatrización.

En conclusión, podemos decir que la Tbc no es una enfermedad erradicada, y debe sospecharse ante una linfadenitis cervical aunque no sea en pacientes de riesgo y exploración pulmonar normal.

Referencias bibliográficas:
1.- Gala A autoevaluación nacional. Rev. Panam. Salud Publica 2005;18(2):139-48. .
2.- Caminero JA. Guía de la Tuberculosis para Médicos Especialistas. París, Francia: Ed. Unión Internacional contra la Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias (UICTER); 2003.
3.- Crofton J, Horne N, Miller F. Tuberculosis clínica. París, Francia: Ed. Unión Internacional contra la Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias (UICTER); 1994.
4.- Parras JP, Onrubia X, Seller J, Pertusa V, Barbera M. Tuberculosis extrapulmonar en paciente con shock séptico. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2002;49:48-50.
5.- Farga V. Tuberculosis. Santiago de Chile: Publicaciones Técnicas Mediterráneos; 1992. p. 37-53.
6.- Díez Ruiz Navarro M, Hernández Espinosa JA, Bleda Hernández MJ, Díaz Franco A, Castells Carrillo C, Domínguez García AM, et al. Efectos del VIH y otras variables sobre el resultado del tratamiento antituberculoso en España. Arch Bronconeumol 2005; 41(7):363-70.
7.- Colebinders R, Bastron I. A review of diagnosis and treatment of smear negative pulmonary Tuberculosis. Int J Tuber Lung Dis 2000; 4(2):97-107.
8.- Kwara A, Roahen-Harrison S, Prystowsky E. Frecuente asociación entre infección por HIV y tuberculosis extrapulmonar. Int J Tuber Lung Dis 2005; 9(5):485-93.
9.- Sauret Valet J. La tisis en los cubanos. Arch Bronconeumol 2001; 37(4):212-4.
10.- Vairaktaris E, Patsouris E, Papagiannopoulos N, Ragos B, Davaris P. Mycobacterial cervical lymphadenitis. A clinicopathological study of 3 cases. J Craniomaxillofac Surg 1994; 22: 177-81.
11.- Y. Yew W, Lee J. Pathogenesis of cervical tuberculous lymphadenitis: pathways to anatomic localization. Tuberc Lung Dis 1995; 76: 275-8ew
12.- l. Jha BC, Dass A, Nagarkar NM, Gupta R, Singhal S. Cervical tuberculous Iymphadenopathy: changing clinical pattern and concepts in management. Postgrad Med J 2001; 77: 185-7.
13. Midorikato M, Bobadilla del Valle M, Martínez Gamboa A, Hernández Cruz A, Ramírez Mora I, Cerón Enríquez N. Eficacia e impacto de la prueba de PCR en el diagnostico de la tuberculosis extrapulmonar. Rev Invest Clin 2002;54(6):509-14.

Enviado por Dra. Amalia Nieves Álvarez; Dra. Carmen Comas Diez; Dra. Caridad Estrabao Martínez; Dr. Israel Tamayo Ricardo; Dra. Isora Sánchez Lorenzo
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Publicado Friday 16 de July de 2010