ÍNDICE
Resumen
Introducción
Desarrollo
Conclusiones
Bibliografía

RESUMEN
Se realizó un estudio que incluyó a 82 pacientes con afecciones de la glándula tiroides operados por cirugía mayor ambulatoria en el Hospital Universitario “Dr. Carlos J. Finlay” entre Enero 2003 a Diciembre del 2004. La edad de los pacientes osciló entre 20 y 71 años. Predominó el sexo femenino. La afección tiroidea más frecuente fue el bocio adenomatoso.

El carcinoma ocupó el segundo lugar y entre ellos el más frecuente fue el papilar. La intervención quirúrgica más realizada fue la tiroidectomía total seguida por la tiroidectomía subtotal. Cuatro pacientes presentaron complicaciones relacionadas con la intervención quirúrgica y solo dos de ellos requirieron hospitalización. El grado de satisfacción de los pacientes fue bueno.

Se concluye, que el estudio preoperatorio adecuado en consulta externa especializada, la correcta valoración en consulta externa de anestesia, el conocimiento sólido de la anatomía del cuello por parte del cirujano con la realización de una técnica quirúrgica meticulosa y no precipitada, evita las complicaciones y la necesidad de hospitalización de los pacientes por más de 24 horas.

Palabras claves: nódulos, carcinoma tiroideo, cirugía ambulatoria.

INTRODUCCIÓN
El término “Cirugía Mayor Ambulatoria” nace en 1986 con la publicación por Davis de un libro con dicho titulo1. En el Hospital Universitario “Dr. Carlos J. Finlay” este tipo de actividad quirúrgica tuvo sus orígenes a partir del año 1997 aunque de manera muy limitada ya que no se contaba con la suficiente información y existía cierta resistencia al cambio.

Es a partir de 1999 que surge como una actividad protocolizada pero sólo para un número limitado de afecciones en las que se encontraban las lesiones benignas del Tiroides que como terapéutica requerían de hasta una hemitiroidectomía. Con posterioridad se ha incrementando esta actividad tanto desde el punto de vista cuantitativo como cualitativo. En la actualidad abarca todas las afecciones quirúrgicas del tiroides.

El propósito del estudio fue examinar los resultados de su aplicación en nuestro centro, pues esta manera de actuación ha devenido en otros hospitales, en un óptimo modelo de asistencia quirúrgica multidisciplinaria que permite tratar a pacientes bien seleccionados, de una forma efectiva, segura y eficiente, sin necesidad de ocupar una cama de hospitalización tradicional.

DESARROLLO
Se incluyeron a 82 pacientes con afecciones de la glándula tiroides que se operaron por el método de cirugía mayor ambulatoria en el Hospital Universitario Central “Dr. Carlos J. Finlay” desde enero 2003 hasta diciembre 2004.

Se definió cirugía ambulatoria como aquella en que el paciente realiza la preparación preoperatoria en su hogar e ingresa el día de la intervención quirúrgica y regresa a su casa antes de las 24 horas del postoperatorio.

Se excluyeron en el estudio a aquellos portadores de enfermedades sistémicas asociadas como asma bronquial, hipertensión arterial descompensada y cardiopatías isquémicas.

Se aplicó un formulario que recogió información sobre los pacientes y otro con la opinión y el grado de satisfacción de los mismos. Los pacientes fueron valorados en consulta externa especializada de cirugía de la glándula tiroides y para el diagnóstico se emplearon equipos y técnicas convencionales como ecografía, biopsia con aspiración con aguja fina, determinación de hormonas tiroideas y los estudios de medicina nuclear se realizaron en el Instituto Nacional de Oncología y Radiología. Se realizó valoración anestésica preoperatorio y se dio a cada paciente indicaciones específicas para el día de la intervención quirúrgica. Se empleó el método estadístico de frecuencias y porcientos.

.El grado de satisfacción del paciente se consideró como bueno si se sentía satisfecho con la atención brindada y el tratamiento recibido y no presentó dificultades durante su preparación para la intervención o en su seguimiento postoperatorio.

Se definió regular si el paciente se sentía satisfecho con el método en general pero refería alguna inquietud relacionada con la atención brindada, el tratamiento recibido o haber presentado dificultades durante su preparación para la intervención o en su seguimiento postoperatorio y malo si no se sentía satisfecho con el método empleado en forma general.

En el estudio predominó del sexo femenino, con una relación mujer-hombre de 10:1. El grupo de edades en que se presentó la mayor frecuencia de pacientes operados fue el comprendido entre los 30 y los 39 años, declinando la frecuencia a partir de los 60 años (tabla 1)

Tabla 1.
Distribución de frecuencias por grupo de edades y sexo en los pacientes tratados



Nuestra proporción de 10 a 1 es mayor, si se comparan con otros estudios donde la relación de forma general es de 5 a 1 2, 3, 4, 5. Durante la niñez no se observa esta diferencia y se presenta en ambos sexos indistintamente3. Aunque las afecciones tiroideas pueden desarrollarse a cualquiera edad mucho trabajos recogen que son más frecuente entre los 25 y 65 años3, 4,6.

La edad no constituyó una limitante para la realización del tratamiento ambulatorio.
El bocio Adenomatoso, los carcinomas, los adenomas y el bocio multinodular fueron las afecciones más frecuentemente encontradas sin grandes diferencia entre ellos y dentro de los carcinomas predomino el papilar (tabla 2).

Tabla 2
Afecciones Tiroideas tratadas por el método ambulatorio.



Al igual que en la literatura revisada3, 4, 6,7 el bocio Adenomatoso y el carcinoma son las afecciones tiroideas que con mayor frecuencia se encuentran respectivamente.

En relación con otros cánceres, él de tiroides es poco frecuente y oscila entre el 1 y 2 % de todos los cánceres. En Hawai su incidencia se encuentra entre las más altas del planeta y representa solo el 2,7 de todos los cánceres no cutáneos7. En Cuba, 1 las tasas de incidencia son del 1% para el hombre y del 2,4% para la mujer, no obstante el cáncer del tiroides representa la más común de las enfermedades endocrinas malignas.

En nuestro país las neoplasias malignas del tiroides representan aproximadamente un 17,5% del total de afecciones de la glándula y más del 60% de las lesiones malignas son carcinomas papilares siguiendo en orden de frecuencia los carcinomas foliculares y anaplásicos, el medular representa solo el 5%.

Los carcinomas papilares y foliculares según otros autores2, 4, 7, 8, 9,10 constituyen el 90% de los cánceres del tiroides, frecuencia similar se reporta en nuestro estudio.

A los carcinomas del tiroides, le siguen en frecuencia en el estudio los adenomas foliculares, que constituyen la neoplasia benigna más frecuente. Dentro de las afecciones tiroideas, estas neoplasias ocupan el segundo lugar4, 7, 9. En nuestros resultados, esta frecuencia disminuyó debido a que esta afección, no constituye una indicación quirúrgica frecuente, ya que existe un criterio conservador en cuanto al manejo de estas neoplasias, dado por varios factores como son:
1. La posibilidad de contar con la biopsia por aspiración con aguja fina que permite asegurar la naturaleza benigna de la lesión.
2. El comprobarse en algunos trabajos el hecho, de que los adenomas clase I y II no aparecen signos de malignidad en un seguimiento de por lo menos 10 años2, 4,3,7
3. La aplicación de la escleroterapía en las lesiones quísticas benignas y en los adenomas sólidos clase I y II.
4. Y el hecho comprobado de que algunos adenomas pueden desaparecer espontáneamente, siendo necesario solamente su seguimiento y control.

La anestesia general. orotraqueal fue el método preferentemente utilizado en 71 pacientes, al resto se aplicó la analgesia acupuntural.
La operación que más se efectuó fue la tiroidectomía total con 32 casos, en todos los pacientes con carcinoma del tiroides y bocio multinodular. Le siguió la tiroidectomía subtotal en 31 enfermos con bocio Adenomatoso, tiroiditis de Hashimoto y bocio tóxico difuso, en un paciente que presentó esta última afección se le realizó una tiroidectomía casi total.

La hemitiroidectomía se efectuó en los pacientes con afecciones benignas localizadas en un lóbulo de la glándula, en este caso se encontraron el adenoma folicular y el bocio tóxico nodular (tabla 3).

El tipo de intervención desde resecciones parciales hasta la tiroidectomía total no constituyó una limitante para el empleo del método ambulatorio en la solución de las afecciones de la glándula tiroides.

Tabla 3.
Tipo de Intervención quirúrgica realizada a nuestros pacientes.



Estamos de acuerdo que la tiroidectomía total es la operación de elección en enfermos con carcinomas, bocios multinodulares y en algunos casos de tiroiditis de Hashimoto de forma nodular en que la citología no logra descartar la posibilidad de un carcinoma insertado en la glándula, sin embargo en muchos de estos casos se realiza tiroidectomías casi totales para aumentar la garantía de preservación paratiroidea.

En lo referente al carcinoma de tiroides existen criterios actuales sobre el tipo de tiroidectomía a realizar en las etapas I y II de los carcinomas papilares y foliculares y se propone como opción la hemitiroidectomia subtotal11; criterio que no compartimos por la multifocalidad del carcinoma papilar.

Las complicaciones más temidas de esta cirugía que son la lesión de los nervios recurrentes y la extirpación de todas las glándulas paratiroides que dejan como secuela una disfonía o un hipoparatiroidismo irreversible respectivamente no se presentaron en nuestra casuística.

Se reportaron complicaciones relacionadas con la intervención quirúrgica en 4 pacientes para un 4.8%. Un enfermo presentó espasmo laringeo en el posoperatorio inmediato, pues se desconocía su convalecencia de una afección respiratoria alta poco antes de la intervención quirúrgica y en el otro se produjo una lesión del nervio laringeo superior con paresia transitoria de la cuerda vocal derecha. Las dos restantes complicaciones se relacionaron con la herida quirúrgica, un hematoma pequeño del cuello sin síntomas respiratorios por compresión y un granuloma de la herida quirúrgica.

Tabla 4.
Complicaciones presentadas en nuestro estudio.


Los dos primeros pacientes requirieron hospitalización con una estadía postoperatoria mayor de 24 horas. El espasmo laringeo cedió después de mantener la intubación y tratamiento con esteroides y la lesión del nervio laringeo superior con modificación de la voz de la paciente y ligera disnea, se recuperó posteriormente como resultado de un tratamiento con fisioterapia y ejercicios logopédicos.

El dominio sólido de la anatomía del cuello, con una técnica quirúrgica detallada y no precipitada es esencial para evitar lesiones a estas estructuras. Al analizar las complicaciones presentadas en nuestros casos de manera casi absoluta predominó el error humano, corroborando lo planteado por otros autores9, 11 sobre la necesidad de una correcta evaluación preoperatoria y de una técnica quirúrgica meticulosa para obtener buenos resultados2, 6,9.

El 97,56% de los pacientes presentó una estadía postoperatoria de menos de 24 horas.
La satisfacción se define como cumplimiento del deseo o del gusto (entre otros) 12, 13,14. Se produce como resultado de acciones concretas aunque a la hora de medirlo no se puede evitar el factor subjetivo que está inherente en ella, en nuestro estudio el nivel de satisfacción fue bueno, expresado por el 100% de los pacientes (tabla 5).

Tabla 5.
Grado de satisfacción de los pacientes con el método empleado.



.Podemos afirmar que cuando el trabajo en las consultas es adecuado y el paciente sale con conocimiento claro del método y sus ventajas; si después se cumple su expectativa al concretarse todo como se había planificado en la consulta externa, esto conlleva a que el nivel de satisfacción sea bueno en la mayoría de los casos.

La cirugía mayor ambulatoria en el Hospital Universitario Dr. Carlos J. Finlay ha hecho una transformación irreversible y una revitalización de la asistencia quirúrgica. La premisa en que se basa es que reduce el costo por caso, con la misma o mayor calidad asistencial.

La calidad percibida por el paciente (mayor aceptación y satisfacción) se fundamenta en las ventajas del método que supone la reducción del tiempo de espera para efectuar la intervención, la reducción de la estancia en el hospital y sus riesgos asociados y una menor interferencia en la vida diaria.
Es imprescindible que el paciente, luego de una adecuada información crea en el método y esté convencido de que esta manera de proceder, es la mejor forma de tratar su enfermedad y presente una actitud positiva ante esta modalidad. Nadie ha de entrar forzado o coaccionado a ser tratado con cirugía mayor ambulatoria.

CONCLUSIONES
1. La edad no contraindica la realización del método ambulatorio en la solución de las afecciones quirúrgicas de la glándula tiroides.
2. El método anestésico de preferencia fue el general orotraqueal.
3. La intervención realizada con mayor frecuencia fue la tiroidectomía total y su magnitud no impide el tratamiento ambulatorio
4. En las complicaciones presentadas predominó casi de manera absoluta el error humano.
5. Solo el 2.4% de los pacientes pasó a régimen de ingreso.
6. El grado de satisfacción de los pacientes con el método empleado fue bueno

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Autores:

Enviado por Dr. Jorge Martínez Cabrera
Contactar mailto:jcjmtnez@infomed.sld.cu

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Publicado Friday 25 de January de 2008