RESUMEN
Se realizó un análisis basado en los conceptos de “Mortalidad Excesiva y Prematura” para identificar los logros alcanzados, así como cuantificar las reservas posibles de reducción de la mortalidad por cáncer cervico uterino en las mujeres cubanas durante el período 1995- 2005 y por último se demostró que las mujeres cubanas están en franca desventaja con las mujeres canadienses mostrándonos una brecha posible para trabajar en aras de lograr la reducción de la mortalidad en nuestro país por el cáncer cervico uterino, enfermedad que es prevenible.

INTRODUCCIÓN.
Es conocido que el cáncer constituye un problema de salud mundial, afectando a todos los países independientemente del nivel de desarrollo económico, razas y culturas. Se estima que serán diagnosticados 300 millones de casos nuevos y 200 millones de muertes por esta causa en los próximos 25 años. De estos, el 70% en países en desarrollo, países que cuentan con menos del 5% de los recursos para el control del cáncer.

Las principales causas de cáncer en los países desarrollados contrastan con la de los que están en vías de desarrollo. En las mujeres el más frecuente es el de mama en ambos grupos de países, seguido por el de cuello de útero en los países en vías de desarrollo y de colon - recto en los desarrollados.

En Cuba, el cáncer es la segunda causa de muerte para todos los grupos de edad (21,4 % de todas las muertes) superada solo por las enfermedades cardiovasculares. Es la principal causa de muerte entre 15 y 64 años y la segunda en el grupo de 5 a 14 años, después de los accidentes. Durante los últimos 20 años, la mortalidad por las enfermedades cardiovasculares ha disminuido un 23% mientras que por tumores malignos se ha incrementado un 4%.

Cada año son diagnosticados más de 25 mil casos nuevos y fallecen más de 17 mil personas por esta causa. Es la causa que provoca más años de vida potencialmente perdidos.

Las principales causas de incidencia de cáncer en la mujer (excluyendo piel) son mama y cuello de útero. La mortalidad por cáncer se ha incrementado, debido fundamentalmente a que las principales causas que podrían haber tenido un impacto en la reducción de la mortalidad continúan siendo las mas frecuentes: Poca efectividad de la pesquisa con Diagnóstico tardío y tratamiento insuficiente.

En general, el patrón de la incidencia y mortalidad por cáncer en Cuba es similar al observado en los países desarrollados.

La pesquisa del cáncer bucal, de mama y de cuello uterino no ha logrado disminuir la mortalidad ni la incidencia de los casos invasivos.

Cuando se analiza la Supervivencia Poblacional en Cuba en algunas localizaciones y se compara con países de Europa y los Estados Unidos, observamos que tenemos aún mucho por alcanzar, sobre todo en cáncer de cuello de útero entre otros.

La distribución geográfica del cáncer en Cuba muestra las mayores tasas de incidencia en las provincias occidentales y orientales. A nivel mundial, el cáncer de cuello uterino es el tercer tipo de cáncer más común en las mujeres y es mucho menos común en los Estados Unidos debido al uso habitual de las pruebas de Papanicolau (citología vaginal).

El desarrollo del cáncer de cuello uterino es muy lento y comienza como una afección precancerosa llamada displasia, la cual se puede detectar por medio de una prueba de Papanicolau y es 100% tratable. Por esta razón es tan importante que las mujeres se practiquen regularmente dicha prueba.
La mayoría de las mujeres a quienes se les diagnostica cáncer de cuello uterino en la actualidad no se han sometido a pruebas de Papanicolau regulares o no han tenido un seguimiento por resultados anormales (4)

El cáncer del cuello uterino es el segundo cáncer en las mujeres luego del cáncer de mama a nivel mundial, correspondiendo al 15% de ellos, su pico de incidencia es a los 51 años y es la primera causa de mortalidad por cáncer ginecológico (5).

La mayor incidencia y mortalidad de esta patología se presenta en los países en vías de desarrollo donde los programas de detección precoz no han sido exitosos (6).

El cáncer de cervix tiene un impacto devastador en la salud de las mujeres en todo el mundo. Aproximadamente, 500.000 mujeres sufren de cáncer de cervix cada año y la mitad de estas no sobreviven. Alrededor del 80% de estos casos ocurren en países de bajos ingresos. Es preocupante el hecho que mientras se ha presentado una significativa reducción en las medidas de incidencia y de mortalidad en Canadá, Estados Unidos y otras economías con mercados establecidos durante los últimos cuarenta años, estas tendencias no se han observado en la mayoría de los países de América Latina y del Caribe. Aunque el cáncer de cervix es una enfermedad prevenible, todavía continúa siendo un problema de salud pública importante para las mujeres de los países en desarrollo (7).

Desde 1967, Cuba cuenta con un Programa Nacional de Control del Cáncer, que tiene bien definidas las estrategias y los programas prioritarios y que ha sido auditado por la OMS en varias ocasiones, que no es perfecto aun, pero tiene resultados objetivos superiores a cualquier país de la región Latinoamericana. Dentro de éste se encuentran acciones de pesquisas en población (de cuello de útero, mama y boca) y de educación en cáncer, entre otras.

Teniendo en cuenta lo expresado anteriormente este estudio tendrá como propósito dar respuesta a la siguiente interrogante.

¿Cuáles son los ahorros de la mortalidad total y prematura para las causas seleccionadas?

¿Cuáles son las reservas futuras de reducción de la mortalidad total y prematura para las causas seleccionadas?

MÉTODO.
Se realizó un análisis estadístico basado en los conceptos de mortalidad excesiva y prematura con la finalidad de cuantificar los logros o ahorros y el exceso de mortalidad por este tipo de cáncer en Cuba cuando se compara con la experiencia pasada propia del país y con la de un país más desarrollado.

METÓDICA.
El universo de estudio estuvo constituido por la totalidad de defunciones ocurridas en Cuba por cáncer cervico uterino durante los últimos 11 años. Las defunciones consideradas, fueron aquellas en que se registró el cáncer de cuello de útero, como causa básica de muerte en el certificado médico de defunción, siendo codificada como tal, de acuerdo a lo establecido en la novena y décima revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-9 y CIE- 10) y cuyos códigos se especifican a continuación:
Códigos para el cáncer de cuello de útero: 180 según CIE 9 y C53 según CIE 10.
Las fuentes de información utilizadas, fueron:
· Anuarios Estadísticos. D.N.E. MINSAP.
· Proyecciones de población. Nivel Nacional y Provincial. Período 1996-2010. Oficina Nacional de Estadísticas.
· World Health Statistics Annual, WHO, 1995.
· Formularios A de mortalidad de la OMS.

Para estimar los ahorros en la mortalidad e identificar los logros alcanzados se procedió a comparar la mortalidad actual de las mujeres cubanas por cáncer cervico uterino, en este caso la de Cuba en el 2005, con la experiencia previa del país: Cuba 1990.

Para cuantificar la brecha (reservas posibles de reducción) se comparó la mortalidad de la población femenina cubana en el 2005 con la observada en un país más desarrollado, como referencia para una situación más favorable (referencia futura) y que en este caso fue Canadá en el 2000. La selección del año se basó en la disponibilidad de las últimas cifras definitivas según publicación de: World Health Statistics Annual (2000) último disponible.

TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS
La Razón Estandarizada de Mortalidad (REM) para todas las edades en este grupo poblacional, se obtuvo dividiendo el total de defunciones observadas por el total de esperadas. La REM para la mortalidad previa a los 65 años se restringió a la razón de defunciones observadas y esperadas por debajo de esa edad. Como se trata de un cociente su valor se alejará o se acercará (por exceso o defecto) de la unidad; ya que de ser igual el numerador y el denominador, el resultado sería uno. En la medida que la REM supera la unidad, indica un exceso de mortalidad en el país durante el año objeto de estudio: Cuba, 2005.

La estimación de las defunciones esperadas estuvo sujeta a los propósitos del estudio. Para estimar los logros, las defunciones esperadas correspondieron a las que se habrían producido si la población femenina de Cuba en el 2005 hubiera estado sujeta a las tasas específicas de mortalidad de Cuba en 1990 para este sexo. Para cuantificar las reservas futuras de reducción se procedió a aplicar a la población femenina de Cuba del 2005, por edad, las tasas de mortalidad por cáncer cervicouterino específicas por edad de Canadá en el 2000 y así obtener las defunciones esperadas y por ende las brechas entre países.

Se calcularon mediante las siguientes fórmulas.

Experiencia previa

Referencia futura.


Se calcularon los siguientes indicadores: Proporción y porcentajes, tasas, razón estandarizada de mortalidad y años de vida potencialmente perdidos (AVPP)

Todos los datos han sido tomados de los reportes que tributa el programa de pesquisa de cáncer cérvico-uterino al sistema estadístico nacional del MINSAP, desestimándose la información del registro de cáncer por estar atrasado 2 años con respecto al anterior, no permitiendo obtener los datos necesarios para el periodo que se analiza.

Los resultados se procesaron en el programa de EPINFO y se mostraron en números absolutos, tasas y por cientos, el Office 2000 permitió preparar tablas, gráficos y procesar el texto de los informes.

RESULTADOS y DISCUSIÓN
Tabla 1: Años de vida potencial perdidos por cáncer cérvico uterino
por 100 000 mujeres de 1 a 74 años. Cuba 1995-2000-2005.


Tasa por 10 000 mujeres de 1 a 74 años de edad

En la tabla No. 1 se muestran los años de vida potencialmente perdidos por esta entidad, se observa un incremento paulatino y notable desde el año 1995 hasta el 2005 con una tasa de 17.2, quiere esto decir que en el año 2005 se perdieron 9 098 años de vida en mujeres en edad laboral y útiles a la sociedad por una entidad que es factible prevenir mediante la ejecución de Programas Nacionales e intervención comunitaria. Ver gráfico 1.

Las muertes por cáncer cervico uterino en toda la Región de las Américas representan un gran número de años de vida potencial perdidos. En 1995, murieron de cáncer cervico uterino 6.065 mujeres entre los 35 y 64 años de edad en 16 países, lo cual ocasionó la pérdida de 183.487 años de vida potencial, si se supone una esperanza de vida al nacer de 75,8 años.(33,35)

Con base en los datos más recientes proporcionados a la OPS, entre 1996 y 2001, 74.855 mujeres de 13 países latinoamericanos murieron de cáncer cervico uterino. De ellas, 50.032 tenían entre 25 y 64 años de edad, y su muerte prematura ocasionó más de 1,56 millones de años de vida potencial perdidos. (33, 39)

Tabla 2: Razón estandarizada de mortalidad por cáncer de cuello de útero según base comparativa. Cuba 2005

Todas las razones multiplicadas por 100

Experiencia previa
Al comparar la mortalidad por cáncer de cuello de útero de las mujeres cubanas en el 2005 con la esperada de mantenerse el riesgo de morir de 1990, se observó que las defunciones observadas por esta causa superaron a las esperadas, en un 11% para todas las edades y un 13% para las menores de 65 años.

Referencia futura
Al comparar la mortalidad de las mujeres cubanas en el 2005 con la de un país más desarrollado, en este caso Canadá en el 2000, se observó que los niveles de mortalidad total y prematura por cáncer de cuello de útero excedieron a los de las canadienses, siendo mayor este exceso en las menores de 65 años.

REFLEXIONES
Tabla No 3: Neoplasia maligna del Cuello Uterino Tasas de Incidencia y Mortalidad Estandarizadas por Edades por Cada 100.000 habitantes en 2000.


Durante los 40 últimos años, las reducciones en la incidencia de cáncer cervico uterino han dado lugar a tasas significativamente bajas, inferiores a 10 casos por cada 100.000 mujeres, en Canadá, Estados Unidos y otras economías de mercado consolidadas. Sin embargo, en la mayoría de los países de América Latina y el Caribe, las tasas anuales de cáncer cervico uterino se mantienen altas, generalmente por arriba de 20 casos por cada 100.000 mujeres.

Pocos países de América Latina mostraron reducciones significativas en la mortalidad notificada durante el período de 1968 a 1993, en notable contraste con la experiencia norteamericana. Los datos anuales ajustados por edad relativos al Caribe también indican que la mortalidad por cáncer cervico uterino sigue siendo alta en esa sub región, con un promedio anual de 25 defunciones por cada 100.000 habitantes.

Los datos recientes de mortalidad de la OPS (1996-2001) indican una mortalidad por cáncer cervico uterino estandarizada por edades (TMEE) persistentemente alta en Nicaragua, El Salvador y Perú. Si bien las tasas de mortalidad en algunos otros países parecen menores, ningún país en particular muestra una tasa tan baja como la de Canadá, donde, en 2000, se registró una tasa de mortalidad por cáncer cervico uterino estandarizada por edades de 1,17 defunciones por cada 100.000 mujeres. (33-39)

El cáncer cervico uterino ocasiona una mayor proporción de muertes por cáncer en la mujer en América Latina y el Caribe que en América del Norte. Si se consideran las defunciones por todas las neoplasias malignas (excluidas las de piel) en mujeres en las Américas, la mortalidad proporcional por cáncer cervico uterino varía desde menos de 2,5 por ciento en América del Norte hasta 49,2 por ciento en Haití. (39-43)

Las cifras de la relación o cociente entre incidencia y mortalidad del cáncer cervico uterino en la mayoría de los países de América Latina y el Caribe generalmente parecen mantenerse estables alrededor de 2:3; Haití tiene la relación más baja, con 1:7. Si bien las altas cifras de la relación entre incidencia y mortalidad pueden reflejar una elevada supervivencia en las pacientes con cáncer, un registro insuficiente de las defunciones por cáncer cervico uterino también podría hacer que este cociente fuera más alto de lo esperado. Una baja comprobación de los casos, derivada de la variabilidad en la precisión del diagnóstico, o la falta de registro apropiado de los casos de cáncer, así como las altas tasas de incidencia, también pueden repercutir en la magnitud de este parámetro. Sin embargo, una baja relación entre incidencia y mortalidad puede reflejar tasas elevadas de letalidad en las pacientes, así como diferencias reales en la incidencia.

Las variaciones en la incidencia y la mortalidad del cáncer cervico uterino pueden relacionarse con diferencias en el acceso a los servicios y en la calidad de los mismos. Otros factores que influyen en ellas pueden ser la ubicación geográfica, la situación socioeconómica y la educación, así como aspectos culturales y psicosociales.

En Ecuador, las tasas más altas de cáncer se observaron en los individuos más pobres, y esto fue aún más notable entre las mujeres, especialmente las de las zonas rurales. En Costa Rica, se encontraron tasas mayores de cáncer cervico uterino invasor en las zonas costeras, en parte debido a las dificultades para acceder a los programas de tamizaje y a problemas en la calidad del diagnóstico. En Bolivia, las amplias variaciones dentro del país se relacionaron con el acceso a los servicios, el grado de educación y la pobreza.

En México, las variaciones dentro del país parecieron ligadas a los niveles de pobreza, aunque no está claro si la pobreza es un obstáculo importante para el acceso a los servicios o si las autoridades sanitarias no han sido capaces de dar servicio a las poblaciones destinatarias en estas áreas. En un futuro próximo, se proyecta que la incidencia y la mortalidad del cáncer cervico uterino aumenten, conforme una mayor esperanza de vida desemboque en un número creciente de mujeres mayores. En América Latina y el Caribe, se calcula que las muertes aumentarán a 42.000 y 52.000 para los años 2010 y 2020, respectivamente, aunque las proyecciones más pesimistas indican que, para 2020, el número de defunciones podría llegar a 57.000. (29-46)

Un programa eficaz de prevención y control del cáncer cervico uterino debe abordar varios aspectos, entre ellos la cobertura y la calidad de los servicios de tamizaje y detección temprana, así como la disponibilidad de un diagnóstico, tratamiento y atención subsiguiente rápidos, fiables y asequibles. También se requieren los demás elementos de una infraestructura de apoyo, como servicios de orientación y sistemas de información, para mejorar la calidad de la atención y facilitar una gestión eficaz de pacientes y programas.(40-46)

Las perspectivas religiosas, socioculturales y de género de las mujeres pueden influir profundamente en la efectividad de los programas. Entre los obstáculos a la participación de las clientes destacan factores predisponentes tales como conciencia y conocimientos sobre problema; creencias, valores, actitudes y temores respecto a la salud; factores facilitadores, como los costos, la accesibilidad y la aceptabilidad de los servicios; y factores de refuerzo, como las expectativas sociales.

La Organización panamericana de la Salud en su análisis realizado en el año 2003 sobre la situación del cáncer cervico uterino en América Latina y el Caribe proporciona información a los profesionales de la salud, a quienes formulan las políticas públicas y a los que participan en la elaboración y el manejo de los programas de prevención y control de esta enfermedad. Asimismo, resume los datos y la información proveniente de muchas fuentes, entre ellas:(8-11)

· La bibliografía científica actual que se publica en las revistas con arbitraje;
· Las actas de los talleres patrocinados por la OPS que han tenido lugar en cuatro sub regiones de América Latina y el Caribe;
· Los documentos como los planes del programa nacional y los informes del registro del cáncer de países específicos obtenidos por medio de sus ministerios de salud respectivos o los Representantes de País o Centros Técnicos de la OPS/Organización Mundial de la Salud (OMS);
· Las publicaciones y los datos de los programas que se realizan en la sede de la OPS (Situación Sanitaria y Análisis de las Tendencias, Programa de Enfermedades Crónicas No Transmisibles y Salud Familiar).

Es imperativo que hagamos todo lo posible por mejorar la salud y la calidad de vida de las mujeres, para que sean más capaces de participar en el desarrollo así como en la estructura política, social y económica de sus países. Una reducción de la morbilidad y la mortalidad del cáncer cervico uterino será un gran paso hacia el logro de estas metas.

El éxito de la tarea de promoción de salud y prevención así como el diagnóstico temprano del cáncer se basan esencialmente en la reducción de la incidencia y la mortalidad, la cual se encuentra en gran medida en manos del equipo de Atención Primaria, en el que se considera como pilar fundamental el colectivo integral del médico de la familia.

Hoy en día, el cáncer cervico uterino sigue siendo una causa preponderante de mortalidad en las mujeres a nivel mundial, aunque es la neoplasia con el mayor potencial demostrado de prevención secundaria. Esta enfermedad es totalmente prevenible y curable, a bajo costo y con un bajo riesgo, cuando se cuenta con métodos para tamizaje en mujeres asintomáticas, junto con un diagnóstico, tratamiento y seguimiento apropiados. No obstante, los programas de prevención en América Latina y el Caribe han tenido poco o ningún éxito.

Cuando se mide la carga de morbilidad en años de vida ajustados en función de la discapacidad (AVAD), según lo cual un AVAD es igual a la pérdida de un año de vida saludable, cálculos recientes de OMS sugieren que, en las Américas, el cáncer cervico uterino actualmente causa 471.000 AVAD.

Consideraciones finales
1- No existen logros de ahorro en la mortalidad total y prematura por cáncer de cuello de útero en las mujeres cubanas, observando un aumento de un 11% en todas las edades y 13% en las menores de 665 años. Resulta de interés considerar la brecha entre la mortalidad real de las mujeres cubanas en el 2005 y la que se habría producido de estar sometidas éstas a los mismos riesgos a que están sometidas las mujeres en Canadá, la que es marcada, observándose que tanto la mortalidad total como prematura excede con creces a las canadienses, siendo mayor el exceso en las menores de 65 años.

Estas desventajas de las mujeres cubanas con respecto a las canadienses son importantes tenerlas en cuenta para la reducción de los niveles de riesgo y para la obtención de un patrón de mortalidad favorable. Existen reservas potenciales de reducción de la mortalidad en aquellas causas que producen la muerte en edades más tempranas de la vida, que constituyen la primera causa de mortalidad prematura, siendo en su mayoría evitables.

RECOMENDACIONES
1. Evaluar el Programa de Prevención de cáncer cervico-uterino
2. Realizar estudios analíticos de casos y controles y de cohortes que permitan evaluar los factores que influyen en la mortalidad de esta entidad en nuestra población.
3. Realizar estudios de supervivencia y de evaluación de factores pronósticos para el cáncer cérvico-uterino.

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ANEXO
Gráfico 1
Años de vida potencial perdidos por cáncer de cuello de útero.
Años seleccionados.

Fuente: Tabla 1

AUTORA
Dra. Virginia E. Juncal Hernandez
Especialista en primer grado de Medicina General Integral
Máster en Atención Integral a la Mujer
Diplomada en Epidemiología en Atención primaria de Salud

Enviado por Dra. Virginia E. Juncal Hernandez
Contactar mailto:vjuncal@infomed.sld.cu

Código ISPN de la Publicación: EkpVAyVZkZGGfzApth
Publicado Wednesday 19 de March de 2008