RESUMEN
El dolor pélvico afecta en la actualidad a más de 50 % de la población femenina mundial. Este trabajo propone a la medicina tradicional, especialmente a la moxibustión como una opción de primera línea en el tratamiento del dolor pélvico por su excelente resultado, rápido alivio del dolor y poca o ninguna utilización de medicamentos. Se realizó un estudio analítico experimental comparativo a 60 pacientes con dolor pélvico en el período comprendido desde octubre hasta diciembre del 2005 con el fin de precisar la efectividad de la moxibustión como método terapéutico en el dolor pélvico, así como evaluar su eficacia en relación con el tratamiento convencional (duralgina) y conocer el impacto económico de ambos.

INTRODUCCIÓN
El dolor pélvico afecta como problema de salud a más del 50% de la población femenina mundial. Es el sistema que con mayor frecuencia refiere la mujer en los procesos ginecológicos, pues está casi presenteen más del 90% de las afecciones ginecológicas.

En nuestro país el dolor pélvico es el mótivo de consulta de más del 87% de las femeninas(1). La medicina tradicinal China fue de las modalidades que encontró el hombre para el alivio de sus procedimientos. Esta busca restablecer el equilibrio de las distintas energías se encuentra en exeso (Plétora) o en defecto(Insuficiencia). La curación se consigue cuando se logra dispersar los excesos y tonificar sus defectos.(2)

La parte de esta medicina que trata los puntos meridianos a tavés de la combustión de plantas medicinales(Artemisa o Adsunta) sobre ellos se denimina Moxibustión (2), disciplina muy popular en China y Japón que obtiene excelentes resultados en los tratamientos para combatir malestar común, como la Artritis y alibio del dolor de diferentes tipos(3).

La moxibustión es una técnica milenaria, actualmente esta terapia y otras afines son realizadas por personal de salud de nuestros centros hospitalarios. Con ella se obtienen buenos resultados en muchas enfermedades, además de ser un instrumental sencillo y cómodo de transportar, es una técnica segura, económica, de fácil aprendizaje que utilizada con habilidad no ofrece complicaciones, en mi experiencia fue utilizado en el alivio del dolor pélvico en mujeres con enfermedad inflamatoria pélvica obteniéndose resultados sorprendentes, otros autores consideran a la moxibustión especialmente efectiva en tratar problemas crónicos, "condiciones deficientes" (debilidad), y en gerontología. Iban Que (fl. circa 500 a.C.), uno de los más famosos y sem. legendarios doctores de la China remota y el primer especialista en moxibustión, discutía el beneficio de la moxa en la acupuntura en su clásico trabajo.

El aseveraba que ella traía nuevas energías al cuerpo tratando tanto excesos como deficiencias. Pero a su vez, advertía contra el uso de la acupuntura en ciertos debilitados pacientes, en la seguridad que con la manipulación de las agujas se podía perder demasiada energía.
En la Moxibustión con puros, que es la técnica implicada en nuestro estudio, donde el terapeuta acerca el puro a la piel del enfermo, hasta lograr que sienta dolor en el punto hasta que la sensación dolorosa, se retire durante unos segundos, se vuelve a aproximar y seaplica entre 10 y 20 minutos, en este caso en el 13 (3)

El conocimiento, la aplicación de la Moxibustión en el dolor pélvico con excelentes resultados, rápido alibia el dolor, poca o ninguna utilización de medicamentos motivo a realizar el presente trabajo sobre la aplicación de la Moxibustión el dolor pélvico con el objetivo de precisar la efectividad de la Moxibustión como método terapeútico en el dolor pélvico, así como evaluar la aplicación del tratamiento con Moxibustión con respecto al tratamiento convencional (Duralgina) y conocer el importe ecónomico que producirá la utilización de esta modalidad terapeútica.

MÉTODO
Características generales de la investigación
Se realizará un ensayo clínico aleatorizado controlado con diseño en paralelo, que interesará a pacientes con el diagnóstico de dolor pélvico, hospitalizadas en el servicio de ginecología del Hospital Materno Norte de Santiago de Cuba, en el
Período comprendido desde Enero del 2007 hasta julio del 2007.
Sesgos:

En todo estudio de este tipo existe la posibilidad de introducir errores que alteren las estimaciones del riesgo asociado a la exposición bajo estudio. Aquí se mencionan los más frecuentes, así como los elementos metodológicos que se tendrán en cuenta para minimizar estas dificultades.

1. Sesgo de selección: ocurre cuando hay una desigualdad de inclusión de los casos y/o controles, fundamentada en el estatus de exposición y/o enfermedad. En este estudio semejante error queda reducido a su mínima expresión posible pues en primer lugar, tantos los casos como los controles pertenecen a la misma población y al tratarse de una condición como la del dolor post- quirúrgico, se garantiza que la mujeres del estudio no difieran de la población (Paradoja de Berkson) a la cual se pretende canalizar los resultados.

De modo que, auque se trabaje con casos y controles hospitalarios la condición bajo estudio se refiere a la etapa inicial del dolor, para la cual existe un tratamiento convencional farmacológico de obligatorio cumplimiento y accesibilidad global para todas las pacientes, no solo de la provincia Santiago de Cuba sino también de todo el país, por tanto, esto también reduce el sesgo de detección pues a cada paciente se le aplica dicho tratamiento. Por otro lado no incluye en este estudio factores pronósticos (determinaciones de laboratorio establecidas) con lo cual se evita la falacia de Neyman. Es posible que ocurra el sesgo de los no respondientes pues en esta investigación se precisa del consentimiento o voluntariedad de participación de los sujetos. También hay posibilidad de que ocurra sesgo por inclusión- exclusión y para evítalo creamos un registro de pacientes incluidos y no incluidos en el estudio.

2. Error en la clasificación de la enfermedad: este error estará minimizado a través de la confirmación del diagnostico y seguimiento evolutivo del dolor a través de la escala del dolor aplicados por la autora del trabajo a cada paciente. Es posible la ocurrencia de sesgo de memoria y entrevista y para esto se aplicará la encuesta antes de la intervención quirúrgica y la evaluación del dolor se realizará por la misma paciente después de salir del salón de operaciones. Tampoco existe posibilidad alguna a la ocurrencia del sello protopatico, pues queda muy manifiesto el enfoque de procedencia temporal, o sea, se investigan factores (representados como variable).

3. Sesgo del observador: en un estudio de se tipo, el conocimiento por parte del encuestador de la presencia del dolor puede sesgar la recogida de datos primarios, sobre todo cuando se conoce la hipótesis del estudio. Este tipo de sesgo se tratará de minimizar mediante un adiestramiento adecuado antes de aplicar la encuesta.

4. Confusión: para reducir el efecto de la confusión se realiza una amplia revisión bibliográfica del tema para apoyar el diseño del estudio, se aplicaran además técnicas de análisis multivariado (regresión logística) ya descritas en la sesión correspondiente.
Los pacientes que participan en el estudio no estarán expuestos a riesgos adicionales, pues la información necesaria para el estudio es la misma que se recoge en la historia clínica y evolución de la paciente. Se garantizará además el carácter confidencial de la información.

El universo de estudio estará constituido por todas las mujeres que ingresen con el diagnostico de enfermedad inflamatoria pélvica y que presente dolor pélvico entre sus síntomas.

Selección de la muestra:
Teniendo en cuenta los criterios de diagnóstico, de la Organización Mundial de la Salud y la Décima Revisión del Clasificador Internacional de Enfermedades, así como también el registro histórico del Servicio de ginecología del Hospital Ginecobstétrico Docente “Tamara Bunke Bider” de Santiago de Cuba, se realizará el cálculo de la muestra y se estimó que el número de pacientes con dolor pélvico, durante el período de un año será aproximadamente de unos 100 casos. de sangre oculta.

- Criterios de inclusión
Aceptar su participación en el estudio y estar en las edades comprendidas entre 17 y 49 años.

- Criterios de exclusión
No aceptar participar en el estudio y presentar algunas afecciones como:
- Inflamación pélvica aguda supurada
- Diagnóstico de absceso tuboovárico
- Diagnóstico de pelvi peritonitis
- Marcapaso implantado
- Tumor de ovario sólido
- Trastornos psiquiátricos
- Insuficiencia renal
- Epilepsia
- Diabetes mellitus descompensada
- Embarazo
- Puerperio (menor de 90 días) o lactancia materna exclusiva o mixta aún después de este tiempo.

- Criterios de salida del estudio después de la inclusión
- Aparición de reacción adversa severa o grave
- Complicación grave del dolor
- Cuando aparezca alguno de los criterios de exclusión
- Abandono voluntario

CONSIDERACIONES GENERALES
Existen en el país y en la literatura mundial estudios que demuestran las propiedades curativas de la aplicación de la moxibustión en humanos.
La aparición de reacciones adversas a medicamentos o al tabaco, considerado como grave o severo, así como las complicaciones graves derivadas de la evolución clínica del dolor pélvico se consideraran criterios de salida e igualmente notificados.

Las reacciones adversas no graves descritas para cada tratamiento específico serán tratadas según se describe en el acápite de reacciones adversas, lo cual no constituye criterio de salida o abandono del estudio.

El diagnóstico del dolor pélvico, será realizado por el jefe del departamento de ginecología, quien además de indicar los medios de diagnóstico, valorará los resultados evolutivos, en conjunto con el autor de la investigación.

El tratamiento se realizará, en todos los pacientes durante la hospitalización en el Servicio de ginecología.

El personal que trabaja en el Servicio donde se aplicará esta modalidad de tratamiento incluyendo el autor de este trabajo, recibirá adiestramiento en la utilización del tabaco y en la conducta ante las posibles reacciones adversas, lo que garantiza la seguridad del paciente.

Como forma de controlar la calidad de la selección de la muestra, se diseñará un registro para pacientes incluidos y no incluidos, lo que permitirá la revisión de la historia clínica de todas las féminas con este diagnóstico, estén o no incluidas en la investigación.

Esquema de tratamiento:
. Se aplicaron 2 modalidades de tratamiento.
-La aplicación de moxibustión con puros de Artemisa en 134 (Punto Aspirina), con una periodicacidad de 2 veces al día o cuando el paciente refiera dolor.
-La aplicación de tratamiento con analgésicos utilizados de manera convencinal en el dolor pélvico ( Duralgina ).

Las variables utilisadas fueron
Tipo de tratamiento: Moxibustion y Duralgina.
Efectividad de la terapeutica: Buena (Alivio del dolor), Mala(Aumento del dolor).
Tiempo de alivio del dolor: Tiempo en horas de alivio del dolor.

Reacciones adversas ,Costo promedio del tratamiento y satisfaccion del paciente: determinado por el alivio del dolor y la ausencia de molestias provocadas por el tratamiento.

En el estudio se cumplirá con las recomendaciones para las buenas prácticas clínicas (BPC). (9)

El tratamiento se iniciará en las primeras 24 horas del ingreso de la paciente, con una evaluación diaria de los síntomas referidos para valorar de forma comparativa el momento en que desaparece el dolor.

Criterios de evaluación de la respuesta al tratamiento


Se realizará una evaluación a la paciente a los 7 días de tratamiento.

Se considerará efectiva la utilización de la moxibustión cuando más de 30 % de los pacientes incluidos en el grupo como casos se considere que han tenido una respuesta eficaz en menor tiempo que los del grupo control (testigos).

Para evaluar la seguridad del tratamiento se recogerá mediante entrevistas a las pacientes todos los síntomas que aparezcan en relación con la aplicación de este (Anexo 7).

Escalas de evaluación de las respuestas
- Para evaluar el dolor pélvico en las pacientes
ֿ Se utilizará la escala visual-análoga (VAS). En su versión original consiste en una raya horizontal de 10 cm. en cuyos extremos se contraponen los términos no dolor (0) y dolor máximo imaginable (10). El paciente marca en la raya horizontal el sitio que cree que se corresponde con su dolor y posteriormente se mide la distancia en milímetros desde el punto marcado hasta el que representa la ausencia del dolor y se asume como medida representativa del dolor padecido en ese momento. Estas escalas tienen una serie de ventajas, en relación con la escala original, como: sencillez, versatilidad, manejabilidad estadística y mayor sensibilidad. La respuesta del paciente se exploró diariamente durante el pase de visita.


El criterio principal de evaluación de la respuesta al tratamiento será la disminución del dolor referido por la paciente.

Se considerará como “fracaso terapéutico” para cualquiera de las modalidades de tratamiento lo siguiente:
- Aparición de complicaciones o evolución clínica hacia la gravedad del dolor.
- Aparición de reacciones adversas graves.
- Cuando al evaluar el tratamiento a los 7 días se dé como empeorado.

CAUSAS DE INTERRUPCIÓN DEL TRATAMIENTO
1. Aparición de criterios de salida después de iniciado el tratamiento.
2. Rotura o desperfecto técnico del equipo en un ciclo de tratamiento.

CONDUCTA ANTE LA APARICIÓN DE EFECTOS ADVERSOS
- Para la terapia con moxibustión
Se realizó una revisión exhaustiva de los efectos adversos de la terapia con moxa, descrita en diferentes investigaciones, donde se encontraron los siguientes:
- Sensación de parestesia que el paciente describe de diversas formas: cosquilleo, hormigueo, frialdad, calorcito, calambres, carne de gallina, entre otros
De estas reacciones, según la experiencia descrita en algunas investigaciones clínicas, solo las dos últimas se trataran de forma sintomática.

- Para los medicamentos utilizados en el tratamiento convencional
Se considerarán reacciones adversas las siguientes:
- Gastrointestinales: náuseas, vómitos, molestias abdominales y alteraciones epigástricas, aunque pueden ocurrir otras más serias como perforación de úlcera péptica o hemorragia gastrointestinal
- Hipersensibilidad dérmica: erupción dérmica, urticaria, angioedema
- Hematológicas: anemias aplásticas y hemolíticas, trombocitopenia y agranulocitopenia
Ante la aparición de las reacciones antes descritas se procederá a suspender el tratamiento con lo cual, según recomiendan los productores, se logra la desaparición de los síntomas en más de 98 % de los casos, la conducta anterior se acompañará de tratamiento sintomático. De no reaccionar el paciente en un período de 20 minutos se iniciará la terapéutica propuesta para cada caso según aparece en el Formulario Nacional de Medicamentos.
En caso de aparición de reacciones adversas se notificará de forma inmediata al investigador principal, y al Departamento de Fármaco epidemiología, los que de conjunto con el monitor realizarán el análisis y la notificación correspondiente.
Tanto las reacciones adversas graves como las complicaciones de la enfermedad constituyen criterios de salida del estudio, se entiende como tales los siguientes elementos:
Reacción adversa a medicamentos severa o grave según la intensidad (Criterios de la OMS)
· Reacción severa: es aquella que produce deterioro significativo del funcionamiento del paciente, de la función o estructura orgánica, pero no implica un riesgo para la vida; puede que no ceda con el tratamiento, o ser una reacción de baja relevancia clínica que ocurra en su forma más aguda, por ejemplo: la cefalea intensa.
· Reacción grave: es aquella que produce la muerte o pone en peligro la vida del paciente, requiere o prolonga su hospitalización, produce incapacidad, invalidez significativa o persistente, da lugar a una anomalía congénita o un defecto del nacimiento.
· La evolución hacia una inflamación supurada o abdomen agudo.

RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN Y MANEJO DE DATOS:
De obtención de la información:
Se efectuará una revisión bibliográfica sobre el tema en las bibliotecas del Departamento de Maestrías del Instituto Superior de Ciencias Médicas, del Centro Provincial de Información de Ciencias Médicas (a través de las bases de datos Medline y LILACS, así como de sitios Web).

La información se obtendrá a través de una planilla de recolección de datos primarios creada para la investigación (Anexo 3)

Bioética médica:
Para llevar a efecto esta investigación se tendrán en cuenta determinadas consideraciones éticas relacionadas con las personas que conformaran el universo de estudio, por razones obvias:
· A las pacientes hospitalizadas con el diagnóstico de dolor pélvico se les brindará información relacionada con la enfermedad y las características de la investigación (Anexo 1)
· Se solicitará a las pacientes su disposición y consentimiento informado (Anexo 2) para participar en la intervención educativa, asegurándoles que no representará riesgo o daño alguno para su salud.

Una vez concluido este paso, mediante una tabla de números aleatorios se escogerá la modalidad de tratamiento a aplicar, o lo que es lo mismo, en qué grupo de estudio será incluido cada caso. La proporción de casos respecto a los controles será de 1:1.

PLAN DE ANÁLISIS ESTADÍSTICOS
Una vez obtenida la información primaria se diseñará una base de datos computarizada con el software EpInfo 5 y se confeccionaran tablas de contingencia de una o más entradas, donde se utilizará el porcentaje como medida de resumen para variables cualitativas, por ser el más usado en las investigaciones médicas.

Se calcularan los estadígrafos: media aritmética ( ), desviación estándar (DE) y coeficiente de variación (CV).
Se discutirá cada tabla y sus resultados y se comparará con los de otros autores, tanto nacionales como foráneos, sobre la base de un análisis inductivo-deductivo (de lo general a lo particular) que permitirá dar salida al objetivo propuesto y emitir las conclusiones y recomendaciones pertinentes.

RESULTADOS:
En el gráfico # 1 se muestra que en los 30 casos tratados la moxibustión tuvo buena efectividad para un 100%.
El gráfico # 2 muestra la no existencia de molestias en los 30 pacientes tratados con moxa.
El gráfico # 3 demuestra como en los pacientes que fueron tratados con Dipirona, solo en 9 de ellos existió insatisfacción con el tratamiento utilizado.
En la tabla # 1 se muestra que del total de la muestra se alivio el dolor en menos de 30 minutos en 17 pacientes los cuales fueron tratados con moxibustión para un 56 %.

DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS.
Según la bibliografia revisada,la duralgina es un medicamentocon acción fundamentalmente analgesico y antipirético, aunque no siempre se consigue alivio del dolor con este medicamento, con nuestro estudio demostramos como al utilizar los métodos de la medicina natural y tradicional podemos alcanzar el alivio de los sintomas con un menor costo y menos efectos secundarios dentro de estos métodos se encuentra la moxibustión , esta técnica está descrita como una modalidad terapeutica con potentes efectos analgésicos y sedantes utilizado en multiples afecciones entre ellas el dolor pélvico , hecho este que se demuestra con los resultados obtenidos en este estudio.

La doctora Rita Wainztein afirma que la moxibustión no produce molestia, ya que es un tratamiento no invasivo de facil utilización y manejo para el personal de salud, además es conocido que para lograr el alivio del dolor medianta la administración de dipirona es necesario administrar este medicamento por via parenteral lo cual provoca dolor intenso con su administración, de ahí que con regularidad el paciente se sienta más incomodo con este método incluso se rehuse a medicarse disminuyendo el grado de satisfacción del mismo, atendiendo a la Farmacocinetica de la Duralgina el efecto analgésico que se logra es minimo comparado con los resultados obtenidos en nuestra investigación.

En cambio la utilización de la moxibustion demostró su efectividad antes de los 30 minutos .Teniendo en cuenta el costo de ambos medicamentos podemos afirmar que con la utilización de la moxa en el tratamiento del dolor pélvico,se logra economizar,se ahorran recursos materiales tales como algodón, gasa,alcohol, papel, geringuillas, y electricidad tan necesarias en la actualidad.

Añadido a esto , está que con un puro se puede tratar a un mayor número de pacientes que con un ampula de dipirona.
Dentro de los efectos encontrados en nuestro estudio se destacan:
Rápido alivio del dolor.
Menor cantidad de recursos.
Bajo costo de tratamiento respecto a los que usan tratamiento convencional.

CONCLUSIONES
Se concluye nuestro trabajo considerando que la utilización de la moxa es efectiva en el tratamiento del dolor pélvico c teniendo en cuenta los resultados obtenidos en esta investigación.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Dovale,Borges.Dorida. Elementos básicos de medicina bioenergética.Ed. Ciências médicas, La Habana, 2004,27.
2. Medicina Winterhiper.
3. Editoriais ciências médicas. Shangai.people.Febrero 2007
4. Capestran Alvarado A. Fundamento de Acupuntura y Moxibustion . Beijing-China: Ediciones Lenguas extranjeras .1996.p 315-30.
5. Alvarez Díaz TA: Manual de acupuntura: La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 1992. P 33-7.
6. Corral Padilla JL. Tratado de Acupuntura. España : Editorial Alhambra. 1998 p 371-8.
7. Corral Padilla JL. Fisiopatología y tratamiento de la Medicina Tradicional China. Editorial Alhambra; 1998. p 169-72.
8. Chang Ching Chao. Puntos extraordinarios. Madrid: Editorial Cabal; 1998. P17.
9. Zheng Xingshan. China avanza. La Medicina Tradicional China. Rev. Beijing informa 1997; (30): 31-3.

ANEXOS
Gráfico 1. Relación entre tipo de tratamiento y efectividad

Gráfico 2. Relación entre tipo de tratamiento y molestias ocurridas al paciente

Gráfico 3. Relación entre tipo de tratamiento y parte de satisfacción del paciente.


Tabla No 1. Frecuencia de Casos y Controles según alivio del dolor.

Enviado por Carlos Manuel Corral Marzo
Contactar mailto:corral@medired.scu.sld.cu

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Publicado Monday 17 de March de 2008