ÍNDICE
- Concepto
- Incidencia
- Consideraciones anatómicas
- Causas
- Anatomía patológica
- Clasificación
- Cuadro Clínico
- Diagnostico Diferencial
- Complementarios
- Prevención
- Pronóstico
- Tratamiento
- Presentación radiológica.
- Bibliografía

CONCEPTO
Se conoce por fractura obstétrica del recién nacido, aquellas lesiones óseas in útero o producidas después de un parto difícil, generalmente en niños macro fetos con antecedentes de madres diabéticas.

INCIDENCIA
Existen reportes variados referentes a su incidencia difícilmente extrapolables debido al carácter de las investigaciones; las cifras varían entre 0,3 por mil nacidos vivos a 1- 2 por mil nacidos vivos.

Se plantea en la literatura una tendencia a disminuir su incidencia, al incrementarse la calidad de la atención obstétrica durante el parto. En nuestro país se han creados las casas de ingresos en las gestantes con riesgo de embarazo para seguir el curso del mismo.

Hay que tener presente como un alto riesgo a presentar fracturas obstétricas, todos aquellos fetos con un incremento del peso intraútero.

Se observa con mayor frecuencia las lesiones diafísarias de los huesos largos (brazo y del muslo), más que las epífisis. En orden de frecuencia las lesiones consisten en:
Fracturas sufridas por traumatismo durante el parto.
-Fractura de la diáfisis del húmero.
-Fractura de la diáfisis de una o ambas clavículas.
-Fractura de la diáfisis del fémur.
-Fractura deprimidas del cráneo.
-Desplazamientos epifisario del húmero o del fémur.
Por ser las fracturas obstétricas de huesos largos las más frecuentes, hablaremos de las fracturas obstétricas del húmero y fémur.

CONSIDERACIONES ANATÓMICAS DEL HÚMERO Y FÉMUR
El húmero, constituye una larga palanca de movimiento que se desarrolla como un hueso tubular largo típico. Consta de diáfisis, metáfisis, epífisis y apófisis. Su extremidad superior está provista de una cabeza articular redondeada, la cabeza del húmero, que se articula con la cavidad glenoidea de la escápula. La cabeza queda aislada del resto del hueso por un estrecho surco, denominado cuello anatómico. Después del cuello anatómico se encuentran dos tuberosidades de inserción muscular, de las cuales la mayor, el tubérculo mayor, está situada lateralmente y la otra menor, el tubérculo menor, ubicada algo por delante de la anterior (apófisis). De los tubérculos parten hacia abajo crestas rugosas (para la inserción de músculos): del tubérculo mayor parte la cresta del tubérculo mayor y del menor, la cresta del tubérculo menor. Entre los dos tubérculos y crestas se extiende el surco intertubercular (surco bicipital), que aloja al tendón de la cabeza larga del músculo bíceps braquial.

En la zona inmediata inferior a ambos tubérculos, en el límite con la diáfisis se encuentra el cuello quirúrgico (lugar de las fracturas más frecuentes del húmero). El cuerpo del húmero, en su parte superior, tiene un contorno cilíndrico, y en su mitad inferior tiene forma de prisma triangular, donde se distinguen una cara posterior una anterolateral y otra anteromedial. Casi en la mitad del cuerpo del hueso y por su cara lateral se ve una rugosidad, la tuberosidad deltoidea, donde se inserta el músculo deltoideo. Por detrás de esta última, en la cara posterior del cuerpo, se extiende un surco oblicuo hacia abajo y lateralmente, denominado surco del nervio radial, en el que se aloja el nervio de este nombre.

La extremidad inferior del húmero, ancha y algo encorvada de atrás adelante, el cóndilo del húmero, termina por los lados en dos eminencias rugosas o epicóndilos, uno lateral y otro medial, localizados en la prolongación de los bordes lateral y medial del hueso y que sirven para la inserción de músculos y ligamentos. El medial tiene mayor relieve que el lateral, y en su lado posterior presenta un surco para el nervio cubital, surco del nervio cubital. Entre los dos epicóndilos se encuentra la cara para la articulación con los huesos del antebrazo. Esta se divide en dos partes: medialmente se encuentra la tróclea, en forma de un cilindro dispuesto transversalmente con una garganta en su mitad.

Por encima de la tróclea se encuentran dos fositas: una por delante, la fosa coronoidea, y otra por detrás, la fosa olecraneana.

Osificación. Al momento del nacimiento la epífisis proximal del húmero está todavía compuesta de tejido cartilaginoso, por eso en la radiografía de la articulación humeral del recién nacido la cabeza del húmero casi no se distingue.

El fémur, está formado por una porción tubular central (diáfisis) y dos extremos. El superior o proximal, esférico, llamado cabeza del fémur, articula con una cavidad esférica de la pelvis (acetábulo o cotilo) formando la cadera. Próximos se hallan dos prominencias óseas, trocánter mayor y menor. El extremo inferior o distal es ensanchado y forma dos eminencias, los cóndilos femorales, que articulan con la tibia formando la rodilla. La diáfisis es recta en el plano frontal y muestra una incurvación de vértice anterior en el plano sagital con un radio medio de 109cm. Su sección es cilíndrica, con el refuerzo posterior de la cresta áspera. El canal medular tiene también un perfil cilíndrico y presenta una forma de diábolo, con la parte más estrecha, el istmo, en la unión del tercio medio y proximal, ensanchándose hacia ambos extremos.

Osificación. En la radiografía de la extremidad proximal del fémur del recién nacido se distingue solamente la diáfisis femoral, ya que la epífisis, la metáfisis y las apófisis (trocánter mayor y menor) están todavía en su fase cartilaginosa).

CAUSAS
De manera general pueden agruparse en dos tipos: La traumática en el momento del parto y la producida intraútero. Las primeras relacionadas con los partos distócicos por mala presentación, fetos macrosómicos, partos instrumentados o como consecuencia de maniobras intempestivas durante el parto en las que se produce la distensión forzada del brazo, al producirse tracción sobre la cabeza con el hombro enclavado en la sínfisis del pubis en la presentación cefálica, o por la tracción sobre el tronco en la presentación pelviana.

Las producidas intraútero se relacionan con la osteogénesis imperfecta.

Clásicamente se considera que la distocia de hombro y el macro feto son los factores que con más frecuencia se relacionan con el proceso, aunque se reportan casos de etiología no precisada.

ANATOMÍA PATOLÓGICA
Anomalía alrededor del foco fracturario
Hemorragia, edema, tejido cicatrizal
Anomalías óseas:
Fractura de la diáfisis femoral con formación del cayo óseo.

CLASIFICACIÓN
1-Fractura obstétrica producidas intra útero.
2-Fractura obstétrica producida en el momento del parto.

CUADRO CLÍNICO
Durante el trabajo de parto al hacer tracción forzada sobre el brazo, se siente en ocasiones un crujido del hueso en el momento que se fractura. Cuando se examina los miembros superiores se observa que existe un brazo inerte, con un aspecto de torsión o deformidad del mismo y sin la clásica respuesta al explorar reflejos como el moro, asumiendo una postura característica dolorosas las movilizaciones pasivas del brazo como consecuencia del traumática. Se palpa crepitación ósea a nivel de foco de la fractura y una movilidad anormal del brazo a nivel del tercio medio generalmente.

Se debe explorar los movimientos de extensión activo de los dedos y muñeca para descartar cualquier lesión del nervio radial.
Se afecta generalmente un solo miembro, con más frecuencia el derecho probablemente por la presentación preferente occipito-iliaca izquierda anterior durante el parto.

En caso de ser el fémur el hueso fracturado en el trabajo de parto, se puede sentir igualmente el chasquido del hueso al lesionarse. Al examinar al niño se observa: impotencia funcional del miembro, aumento de volumen a nivel del foco, acortamiento del miembro, crepitación ósea etc. En muchos casos a pesar de todos estos signos manifiestos, no se hace el diagnóstico en el momento del parto, llegando a nuestras consultas después de siete días de nacido.

Es necesario realizar una historia clínica detallada que recoja todos los antecedentes del embarazo y el parto y la exploración funcional del miembro superior o inferior afectado.

Las fracturas obstétricas se caracterizan por ser completas y con grandes desplazamientos, raras veces son en tallo verde.
La consolidación es rápida, desconociéndose prácticamente la falta de consolidación; e incluso si los fragmentos consolidan con angulación se restaura la alineación, gracias a una nueva moldeación gradual, durante los primeros años de la vida. En estas fracturas se desarrolla un callo muy voluminoso, y puede ser que únicamente se reconozca la lesión por la tumoración que se hace evidente a las dos o tres semanas del nacimiento.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Hay diferentes afecciones que pueden determinar una alteración funcional del miembro superior que debemos considerar como diagnóstico diferencial de la fractura obstétrica de húmero entre ellas:
La limitación funcional antálgica, frecuente en el curso de fracturas de clavícula.
Lesiones neurológicas como en el caso de las lesiones estáticas del sistema nervioso a forma hemiparéticas.
Parálisis braquial obstétrica.
Osteogénisis imperfecta.
Lesiones por otras causas entre ellas vasculares, tumorales, malformaciones congénitas etc.
Hay diferentes afecciones que pueden determinar una alteración funcional del miembro inferior que debemos considerar como diagnóstico diferencial de la fractura obstétrica del fémur entre ellas:
Fémur corto congénito.
Displasia de cadera.
Seudoartrosis congénita de la tibia.
Osteogénisis imperfecta.
Lesiones vasculares y tumorales etc.

COMPLEMENTARIOS
En la práctica el diagnóstico es eminentemente clínico, el inicio precoz del tratamiento es lo ideal en estos casos.
Imagenológicos
Radiografías simples de columna cervical, hombro, tórax y brazo bilateral.
Radiografías simples de pelvis ósea y ambos fémur en vista AP y lateral.

PREVENCIÓN
Estas lesiones pudieran evitarse optimizando la calidad de la atención obstétrica especialmente en situaciones como la distocia por mala presentación o por macro fetos. En ocasiones tratando de reducir la mortalidad se realizan maniobras traumáticas no justificadas.
Mucho se discute sobre si el incremento de la cesárea puede reducir las fracturas obstétricas y las PBO, se plantea que en los casos evidentes de desproporción feto pélvica puede ayudar pero su uso indiscriminado no esta justificado.

PRONÓSTICO
El pronóstico de estas lesiones en el recién nacido es muy bueno, cuando no se asocia con otras lesiones concomitantes, en caso del miembro superior: PBO, parálisis radial etc. En caso del miembro inferior, fémur corto, luxación de cadera etc.
Las fracturas se caracterizan por ser completas y con grandes desplazamientos, raras veces son en tallo verde.
La consolidación es rápida, desconociéndose prácticamente la falta de consolidación; e incluso si los fragmentos consolidan con angulación se restaura la alineación, gracias a una nueva moldeación gradual, durante los primeros años de la vida.
En estas fracturas se desarrolla un callo muy voluminoso, y puede ser que únicamente se reconozca la lesión por la tumoración que se hace evidente a las dos o tres semanas del nacimiento.

TRATAMIENTO
El tratamiento de las fracturas obstétrica requiere de un diagnóstico inmediato, pues así el niño no tendrá que sufrir un dolor innecesario y su consolidación sería lo menos traumática posible. Además se evita el riesgo que los fragmentos de los extremos fracturario lesiones estructuras de partes blandas vecinas.

Una vez diagnosticada la afección se impone el inicio precoz del tratamiento conservador, su principal objetivo inmovilizar el miembro lesionado.
En caso de ser el húmero el hueso lesionado, se pueden realizar múltiples procederes de inmovilización que van desde la adopción del brazo al lado del tronco con el codo flexionado sujeto en un Velpeau de gasa, férula braquial posterior del miembro o el viejo proceder tracción-tubo (TT): el brazo y el antebrazo se colocan en un tubo de cartón bien forrado de algodón o de una cinta de goma blanda, en el lado de la axila. Una tracción ejercida sobre el antebrazo alinea los fragmentos y el tubo impide las grandes angulaciones. La colocación correcta de la mano corrige la desviación. En general, el fragmento superior no sufre una rotación importante y el inferior está colocado normalmente en posición media.

La consolidación ocurre alrededor de los 15 días con un callo voluminoso. Es importante educar a los padres en la protección del miembro superior afectado especialmente en los primeros días para ayudar a mantener la correcta inmovilización del miembro, evitando que quede comprimido por el cuerpo o asuma posturas anormales.

En caso del fémur, este se adosa con un vendaje al tronco, consolidando al igual que el húmero de forma rápida y con un callo muy voluminoso.´
También se le explica a los padres los cuidados que deben de tener para mantener el cuidado de la inmovilización.

PRESENTACIÓN RADIOGRÁFICA
Presentación de un recién nacido con fractura obstétrica de fémur, diagnosticada y tratada desde el primer día de nacido. Seguimiento radiográfico por consulta (Figura 1 a, b, c y d).


Presentación de un recién nacido con fractura obstétrica de húmero derecho, diagnosticada y tratada desde el primer día de nacido. Seguimiento radiográfico por consulta (Figura 2 a, b, c y d).



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AUTORES
Dr. Marcos A. Cuellar Molina
Dra. Mailen B. García Alfonso

Hospital Pediátrico Docente Universitario “Juan Manuel Márquez”
Ciudad de la Habana. Cuba.

Enviado por Dr. Marcos A. Cuellar Molina y Dra. Mailen B. García Alfonso
Contactar mailto:mailenbasilia@yahoo.es

Código ISPN de la Publicación: EkpVlZAVlkUAIIXUfh
Publicado Tuesday 18 de March de 2008