Secciones

Medicina y Salud

Enfermedades

Anatomía

Biología

Nutrición

Ingeniería

Química

Física

Tecnología

Astronomía

Lógica y Matemática

Más Publicaciones

Publicar Artículos

Eventos

Enlaces

Fracturas diafisarias del antebrazo en el nino


Enviado por Dra. Mailen B. García Alfonso y Dr. Marcos A. Cuellar Molina
Código ISPN de la Publicación: EkpVllEAlVCyyPmYHj


Resumen: En el periodo comprendido entre enero de 1999 y abril del 2006, se trataron en nuestro servicio de ortopedia y traumatologia 296 fracturas de cubito y radio, de ellas se operaron 45 (15,2%); 171 pertenecian al antebrazo derecho y 243 eran del sexo masculino (82%). La edad promedio oscilo entre 7 a 14 anos.


   

  

INTRODUCCIÓN
En el período comprendido entre enero de 1999 y abril del 2006, se trataron en nuestro servicio de ortopedia y traumatología 296 fracturas de cúbito y radio, de ellas se operaron 45 (15,2%); 171 pertenecían al antebrazo derecho y 243 eran del sexo masculino (82%). La edad promedio osciló entre 7 a 14 años.

DESARROLLO
Anatomía.
El antebrazo, región de la extremidad superior comprendida entre el codo y la muñeca. Su esqueleto está formado por cúbito y radio, huesos articulados entre sí que permiten la rotación llamada pronosupinación (en la pronación se muestra el dorso de la mano; en la supinación, la palma).

En su extremo proximal articulan con el húmero y en el distal con la primera fila del carpo (Figura 1).
Los músculos del antebrazo se dividen en cuatro grupos: flexores de la mano y dedos (superficiales y profundos), situados en la cara volar (la que corresponde a la palma); extensores de la mano y dedos (cortos y largos), situados en la cara dorsal; supinadores y desviadores radiales (inclinan la mano hacia el lado del radio), situados en el borde radial (el del pulgar), y pronadores y desviadores cubitales, situados en el borde cubital.

Al antebrazo llega sangre por la arteria humeral, que se divide en las ramas radial y cubital (que después aportarán sangre a la mano) e interóseas volar y dorsal. La sangre es evacuada por plexos venosos profundos (acompañan a las arterias) y superficiales. La inervación corre a cargo de los nervios radial (zona dorsal), mediano (zona volar-radial) y cubital (zona cubital).


Figura 1: huesos del antebrazo. (Fuente: Enciclopedia encarta 2006).

El radio y el cúbito colocados paralelamente entre sí, no ocupan con exactitud el mismo nivel. El radio sobresale del cúbito por debajo, mientras que por arriba este último sobresale primero y siempre es algo más largo (Figura 2). En sus dos extremos están unidos por articulaciones móviles y en su parte media están separados por un espacio elíptico: el espacio interóseo, ocupado por la membrana interósea; todo esto permite los movimientos de rotación del radio alrededor del cúbito, el cual permanece fijo. El de rotación corre obligatoriamente desde la cúpula radial al cúbito. En pronación, la membrana interósea se pliega y en supinación se despliega.


Figura 2. Cúbito y radio, vistos por sus caras anteriores y posteriores. 1) diafisis del cúbito; 2) diafisis del radio; 3) cavidad sigmoidea del cúbito; 4) estiloide cubital; 5) estiloide radial; 6) cúpula radial.

Cubito.
Está situado en la parte interna del antebrazo, es un hueso largo, par y no simétrico, ligeramente inclinado de abajo arriba y de afuera adentro, formando, por consiguiente, con el húmero un ángulo obtuso abierto hacia fuera. Su dirección no es enteramente rectilínea. Por debajo se le ve inclinarse hacia atrás y afuera, aproximándose así al radio.

En su parte superior el cuerpo del hueso se curva hacia delante, y como la epífisis superior continúa la dirección de la porción así encorvada, resulta la formación en ese punto de un ángulo abierto hacia delante. La epífisis inferior, a consecuencia de la incubación anterior de la diafisis, es llevada a un plano anterior al de la epífisis superior.

El cúbito presenta un cuerpo y dos extremidades, una superior y otra inferior.

Cuerpo.
Su volumen es bastante considerable por arriba, disminuyendo progresivamente a medida que se aproxima al carpo.
Es prismático triangular y, por consiguiente, podemos describir en él tres caras y tres bordes.

Caras.
Las tres caras que se distinguen son: anterior, posterior e interna.
-Cara anterior: se halla muy excavada en canal en sus tres cuartos superiores, donde se inserta el músculo flexor profundo de los dedos. Su cuarta parte inferior, aplanada o hasta ligeramente convexa, presta inserción al extremo interno del músculo pronador cuadrado.

-Cara posterior: mira a la vez hacia atrás y afuera, siendo en realidad posteroexterna. En su parte más alta, existe una superficie triangular, más o menos rugosa, para la inserción inferior del músculo ancóneo; está limitada por debajo por una línea más o menos marcada, que se dirige oblicuamente hacia abajo, atrás y afuera.

Por debajo de esta línea, la cara posterior se halla dividida por una cresta longitudinal en dos partes distintas: una parte interna, ligeramente excavada, regularmente lisa y, otra parte externa, marcadamente rugosa y subdividida a su vez por crestas oblicuas en cierto número de espacios superpuestos. De estas porciones, la primera está cubierta por el músculo cubital posterior, el cual raras veces toma inserciones en ella. En la segunda vienen a insertarse, por arriba, algunos fascículos del supinador corto, y más abajo, los cuatro músculos de la región profunda del antebrazo, o sea, el abductor largo del pulgar, el extensor corto y el extensor largo del mismo dedo y el extensor propio del índice.

-Cara interna: muy ancha por arriba, se estrecha gradualmente a medida que se aproxima al extremo inferior del hueso. Cubierta en su parte superior por el flexor común profundo de los dedos, que toma en ella extensas inserciones, se hace muy superficial en su mitad inferior, que solo está cubierta por la aponeurosis y la piel.

Bordes.
-Anterior; posterior y externo.
Es un hueso largo, par y no simétrico, situado por fuera del cúbito, en la parte externa del antebrazo. Tiene su máximo desarrollo en su extremo distal. Hemos considerar en él, como en todos los huesos largos, un cuerpo y dos extremos, superior e inferior.

Radio.
Cuerpo.
Presenta una doble curvatura; una hacia delante, generalmente poco profunda, y una curvatura interna, de concavidad mirando al cúbito, mucho más acentuada que la anterior. En su porción yuxtacubital es más largo que el cúbito, al que sobrepasa en más de 4 milímetros y por tanto hemos de describir en él tres caras y tres bordes.

Caras.
De las tres caras del radio, una mira hacia delante (cara anterior), la segunda hacia atrás (cara posterior) y la tercera hacia fuera (cara externa).
-Cara anterior: se inserta en sus dos tercios superiores, el músculo flexor largo del pulgar, y en su tercio inferior el pronador cuadrado.
-Cara posterior: en su tercio superior está cubierta por el supinador corto. En el resto de su extensión es plana y hasta ligeramente cóncava y el ella se insertan los músculos abductor y extensor corto del pulgar.
-Cara externa: en su parte superior se inserta el supinador corto, en su parte media el pronador redondo y su parte inferior está relacionada con los tendones de los músculos radiales externos.
Bordes.
-Anterior, posterior e interno.

Generalidades
Las fracturas diafisarias del radio y el cúbito son aquellas en las que el trazo fracturario se encuentra entre dos planos horizontales; uno superior, que pasa por la tuberosidad bicipital, y otro inferior, que se halla entre 4 a 5cm por encima de la interlínea articular de la muñeca.
Estas lesiones se caracterizan por ser muy frecuentes en los niños y adolescentes. Más en los varones que en las hembras, evolucionando generalmente muy bien por tratamiento conservador, aunque su consolidación es lenta.

Se observa con menor frecuencia entre 1-6 años de edad y con mayor frecuencia entre los 7 -14 años de edad.
Clasificación.
Por su localización anatómica se clasifica en:
-Fracturas del tercio superior.
-Fracturas del tercio medio.
-Fracturas del tercio inferior.
Por su mecanismo de producción se clasifica en:
-Fracturas por traumatismo directo.
-Fracturas por traumatismo indirecto.
Por el daño óseo ocasionado puede ser.
-Fracturas aislada del cúbito.
-Fracturas aisladas del radio.
-Fracturas de ambos huesos.

Estas lesiones también se pueden asociar a luxaciones radiocubital proximal o radiocubital distal. Además pueden ser abiertas o cerradas.
Etiopatogénia.

Indirecta: son muy frecuentes las caídas con el brazo en extensión, apoyando la palma de la mano contra el suelo, la cual produce un movimiento de flexión, en ocasiones acompañado con torsión, determinando la fractura de uno o ambos huesos del antebrazo.

Directa: son menos frecuentes y se observan generalmente en el cúbito, al recibir un golpe directo contra el contén o con un bate sobre la superficie lateral del antebrazo.

Es importante tener en cuenta la biomecánica del movimiento del antebrazo a fin de lograr con estos conocimientos buenos resultados. El tratamiento debe ajustarse de acuerdo con los principios de la fisiología del antebrazo. Para lo cual hay que tener presente el lugar anatómico de la fractura, proximal, media o distal.

Los movimientos de pronosupinación que relacionan los dos huesos del antebrazo tienen una importancia capital en la utilización de la mano. Estos movimientos ocurren en las articulaciones radiocubitales proximal y distal. La cabeza del radio gira alrededor de la cabeza del cubito, fijado este por su articulación con la tróclea humeral. La amplitud del movimiento es alrededor de 180°.

Los músculos supinadores (supinador corto y bíceps) son más potentes que los pronadores y se insertan más proximales sobre el radio
El eje de rotación del hueso del antebrazo se extiende desde el centro de la cabeza del radio a la inserción del fibrocartílago triangular en la base de la apófisis estiloides del cúbito. Si la relación de los huesos del antebrazo con relación a este eje está alterada por angulación, se perturbará la mecánica de la articulación radiocubital y es inevitable la limitación permanente de la rotación (Figura 3 a, b).

Importancia capital.
Siempre que se diagnostique este tipo de fractura es esencial examinar el resto del antebrazo y proceder a la radiografía de toda la longitud de ambos huesos del antebrazo. Si la fractura de la diáfisis de un hueso del antebrazo se asocia con cabalgamiento o angulación, debe existir necesariamente luxación de una de las articulaciones radiocubitales.

Los músculos supinadores se insertan en la parte proximal, y los pronadores, en la distal; en consecuencia, en una fractura proximal de los huesos del antebrazo, los fragmentos proximales rotan en supinación y los dístales en pronación, si la fractura es del tercio medió, existe un equilibrio entre la rotación de los fragmentos proximales y dístales, pero si la fractura es distal predomina la rotación en pronación de los fragmentos dístales.
En la evolución de estas fracturas es muy importante actuar sobre el aspecto radiológico del callo y la indolencia clínica.


Figura 3 a y b: a, en la radiografía lateral parece que no existe rotación de los fragmentos de la fractura. En la vista anteoposterior se observa que el fragmento distal está en una posición de pronación. (Fuente. Fracturas y Heridas Articulares, Tomo II. Pág. 655. Watson – Jones 1980.

FRACTURAS DIAFISÁRIAS DEL TERCIO SUPERIOR Y MEDIO DEL ANTEBRAZO.

Las fracturas del tercio superior se encuentran situadas entre la inserción del supinador corto y el pronador redondo. La línea de fractura asienta, en general, casi al mismo nivel sobre los dos huesos del antebrazo. La fractura puede ser transversal, oblicua o irregular- no desplazadas o desplazadas. Pero es conveniente distinguir dos fracturas: las fracturas en tallo verde, que sobrevienen incluso en los niños pequeños (un año de edad), pero particularmente hasta la edad de 7 años, y las fracturas con desplazamiento, que son progresivamente más frecuentes, en particular a partir de los 10 años de edad.

Las fracturas del tercio medio se encuentran situadas entre la inserción del pronador redondo y el pronador cuadrado. El trazo de las fracturas y el tipo de fractura son generalmente iguales. La conducta a seguir es la misma, variando solamente en la posición de inmovilizar el antebrazo.

Las fracturas del tercio superior se inmovilizan con en antebrazo en supinación, y las fracturas del tercio medio se inmovilizan con el antebrazo en posición intermedia entre la supinación y la pronación.

Fracturas sin desplazamiento
Las fracturas subperiósticas sin desplazamiento representan la forma más benigna.
Cuadro clínico.
El niño refiere haber tenido una caída y presenta dolor exquisito en un punto del antebrazo.
Examen físico.
Inspección: el niño se sostiene el antebrazo con la mano del miembro contra lateral.
Palpación: punto doloroso preciso en el tercio superior del antebrazo, y los movimientos de pronosupinación están limitados.
Radiografía.
Se observa una línea de fractura, a veces con hundimientos trabecular, e incluso pequeños desprendimientos laterales.

Tratamiento.
Totalmente conservador, se acuesta al niño en posición supina en el cuerpo de guardia con el codo en un ángulo de 90°, un ayudante hace contratracción moderada por el brazo, mientras que el ortopeda realiza un movimiento de tracción gentil del antebrazo. Luego se inmoviliza el miembro con una férula de yeso, por la cara posterior del antebrazo desde la cabeza de los metatarsianos hasta dos dedos por debajo del pliegue del codo. Cuando esta se endúrese, se coloca una férula braquial con el codo en 90° de flexión, y supinación del antebrazo si es proximal y en posición intermedia si es medial. A la semana se cierra con circular de yeso y a las tres semanas se retira la inmovilización, previo control radiográfico. Indicándose luego los ejercicios activos no asistidos de rehabilitación del codo y de los movimientos de pronosupinación del antebrazo.

Fracturas en tallo verde.
Estas fracturas provocan una inflexión de los huesos del antebrazo, moderados, a veces impresionantes. El antebrazo presenta un cayado y parece encorvado y torsionado. Esta angulación puede ser anterior o posterior.

Radiografía (Figura 4)
Esta revela la fractura en tallo verde, mostrando la cortical intacta en un lado, a veces encorvada y plegada, y un estallido de la cortical del lado opuesto.


Figura 4: Fractura en tallo verde del 1/3 proximal del radio izquierdo

A pesar de su aparente benignidad, se trata de una fractura grave ya que la inflexión, incluso en los niños muy pequeños, no se corrige, a menudo, completamente. No reducida, la inflexión tiende incluso a aumentar, al comienzo, por un doble mecanismo: la hipertrofia del callo a nivel de la lesión del hueso y la falta de presión trasmitida a partir de este nivel hasta el cartílago conyugal, que conserva una presión normal en relación con la cortical no fracturada y crece menos a este nivel. Ulteriormente, las modificaciones óseas no ejercerán, pues, el grado de efecto corrector habitual en el niño.

Tratamiento.
Conservador.

Hay escuelas que prefieren no romper la cortical intacta; en nuestro servicio toda angulación la reducimos por ruptura del segmento cortical intacto; esto se logra por enderezamiento de la inflexión.

Maniobra de reducción
Se acuesta al niño de la misma manera anteriormente descrita y se realiza una tracción suave, moderada del antebrazo. El ortopeda va a sentir un crujido desagradable anunciando que se ha roto la cortical intacta, alineándose la fractura, convirtiéndola en una fractura subperióstica.
Luego se inmoviliza cumpliendo los principios descritos anteriormente, pero el tiempo de inmovilización puede ser de tres a seis semanas. Siempre guiándose por el control radiológico y clínico de la lesión.
La rehabilitación será de igual forma.

Fractura con desplazamiento.
En el período comprendido entre enero de 1999 y abril del 2006, se trataron en nuestro servicio 296 fracturas de cúbito y radio combinada, de ellas se operaron 45 (15,2%).

Estas fracturas se caracterizan por ser muy dolorosas y la deformidad, indica la lesión de los dos huesos del antebrazo. La radiografía revela el tipo de fractura (tallo verde y desplazadas).

Para la reducción de estas fracturas hay que tener presentes cuatro objetivos fundamentales, los cuales no pueden ser violados ni olvidados.

Ellos son:
1-Obtener la corrección de la curvatura pronosupinadora del radio.
2- " " de la separación.
3- " conservación del espacio interóseo.
4- " la corrección de la longitud.

El cuarto punto tiene menos importancia en los niños; el desplazamiento transversal simétrico de los dos huesos, en general hacia adentro, mucho más frecuente que hacia fuera, no es catastrófico ya que conserva la anchura del espacio interóseo, simplemente separado, y permite una pronosupinación correcta. Pero no puede decirse lo mismo de toda separación, de toda angulación que modifique la curva pronadora del radio, de toda traslación de uno o de los dos segmentos radiales hacia el espacio interóseo, ya que esta última eventualidad es extremadamente difícil de corregir.

Estas fracturas no siempre se pueden tratar de forma conservadora, pues son en principio muy inestables, aunque siempre intentamos reducir y mantener la corrección por métodos conservadores.

Cuadro Clínico:
El niño viene caminando con mucho dolor, sosteniéndose el miembro afectado con el miembro sano y en ocasione sostenido por un cabestrillo.

Examen Físico:
Inspección: dolor, deformidad del antebrazo, rotación, angulación hacia afuera o adentro, acortamiento del antebrazo y en algunos casos equimosis, aumento de volumen.

Palpación: dolor a nivel del foco de la fractura, crepitación ósea, tensión de las partes blandas por el hematoma.
Es importante examinar siempre el estado vascular y nervioso del miembro afectado, fundamentalmente por debajo de la fractura.
Radiología: se debe indicar como mínimo dos vistas radiográficas, en posición AP y Lateral. Se debe incluir la articulación del codo y la muñeca para descartar luxaciones asociadas.

Tratamiento.
En principio, el tratamiento en los niños en estas lesiones es conservador. No se pueden olvidar de los cuatros principios fundamentales a tener en cuenta en la reducción de estas lesiones: 1-La corrección de la curvatura pronadora del radio; 2-La corrección de la separación; 3-La conservación del espacio interóseo; 4-La corrección de la longitud.

Maniobra de reducción.
El paciente se debe programar para el salón de operación, y bajo anestesia general, se coloca el brazo en abducción, con flexiona del codo en 90°, y supinación del antebrazo.

El ortopeda toma con una mano el pulgar, y con la otra sostiene los cuatro dedos restantes y comienza a realizar una tracción continua, mientras un ayudante realiza contratracción por el brazo. Esta maniobra debe durar como mínimo unos 6 minutos. Después que se ha obtenido la reducción de los fragmentos fracturados, se procede a corregir las angulaciones, las rotaciones y la separación del espacio interóseo. Todo esto bajo observación por el intensificador de imágenes.

El vendaje de inmovilización (Férula) debe abarcar el codo en ángulo recto y descender hasta la cabeza de los metacarpianos, dejando el pulgar libre.
Si la fractura está situada por encima de la inserción del pronador redondo, el antebrazo se coloca en supinación; y si la fractura es por debajo de este, se coloca en posición intermedia entre la supinación y la pronación.

Luego se recomienda a los padres que el niño debe movilizar constantemente los dedos
de la mano.

Seguimiento.
A la semana se cierra el yeso y se realiza radiografía de control. Este enyesado se deja por un tiempo de seis a ocho semanas y durante todo este tiempo se realiza una radiografía de control semanal. Al retirarse el yeso, se realiza otra radiografía AP y Lateral del antebrazo.
La rehabilitación la debe realizar el mismo niño, bajo supervisión de sus padres. Este consiste en ejercicios de flexión y extensión del codo, pronosupinación del antebrazo y flexión y extensión de la muñeca. Diez repeticiones, cada uno tres veces al día.
Se da consulta a los quince días de retirado el yeso, para evaluar la rehabilitación del paciente (Figura 5 a y b).


Figura 5 a, fractura del tercio medio del radio y cúbito


b fractura consolidada.

Tratamiento quirúrgico. (Figura 6)
El tratamiento quirúrgico se realizó en las fracturas expuestas y en aquellas en que no se logró una reducción satisfactoria, para descartar toda preocupación sobre la evolución posterior de la integralidad de los movimientos de pronosupinación.

En las fracturas expuestas, utilizamos la fijación externa con Fijador (RALCA) monopolar más férula posterior profiláctica. En las fracturas inestables y no reducibles, utilizamos la movilización interna con alambres Kirschner fino liso tanto en el radio como en el cúbito, más la férula posterior del miembro. La fijación se debe comenzar primero por el cúbito, pues es más fácilmente accesible. La fijación externa e interna, se debe dejar por un tiempo de 8 semanas aproximadamente.

La rehabilitación se realiza cumpliendo los mismos requisitos explicados anteriormente. Nunca recomendamos ejercicios asistidos en el miembro del niño.


Figura 6: Fijación interna con alambre Kirschner liso.

FRACTURA EN TALLO VERDE DEL RADIO CON HUNDIMIENTO O NO DEL CÚBITO.
Se observa con mayor frecuencia en niño entre los 7 a 10 años de edad.

Inspección: el niño viene sujetándose el antebrazo con el miembro contra lateral. En este se observa una angulación, con la punta del ángulo hacia la cara posterior de la muñeca.
Palpación: dolor a nivel del foco de la fractura y limitación funcional de la muñeca.

Radiografía.

Se indican las vistas de rutinas AP y lateral, con las cuales se confirma el diagnóstico clínico.

Tratamiento.

Se realiza de la misma forma.

Maniobra de reducción.
Se acuesta al niño en posición de decúbito supino, el miembro afectado se coloca en abducción con el codo en ángulo recto y el antebrazo en pronación. El ortopeda realiza tracción por la mano del paciente, mientras un ayudante realiza contratracción por el tercio distal del brazo, luego se realiza flexión de la muñeca con ligera desviación cubital. La flexión de la muñeca debe ser entre 30 a 35° (Figura 7).


Figura 7: reducción de una fractura en tallo verde.

En esta posición se coloca una férula por la cara posterior del antebrazo y se realiza radiografía de control, si la reducción es correcta, se coloca una férula braquial posterior por una semana. Luego se cierra el yeso por dos semanas. A la tercera semana se retira la inmovilización y se comienza la rehabilitación por el mismo paciente según indicación del médico.

BIBLIOGRAFÍA
-Green SwintKowski. Skeletal trama in children. WB Saunders. 1994.
-Rockwood C, Wilkins K. Fractures in children. Lippincott. 1984.
-Dr. Tachdjian M. O. Ortopedia Pediátrica. Interamericana. Ed Importecnica, S. A. Hilarión Eslava, 55-Madrid-15 Primera reimpresión 1984.
-Revista Cubana de Ortopedia y Traumatología. 2006; 20 (1).
-Revista Mexicana de Ortopedia y Traumatología. 2000;14 (6) Sep-Oct:381-384.
- Revista Cubana de Ortopedia y Traumatología. 2006; 20 (2).
-Tratado de Ortopedia y Traumatología 2 edición T.I La Habana. Pueblo y educación 1986 P. 234- 48.

AUTORES
Dr. Marcos A. Cuellar Molina
Dra. Mailen B. García Alfonso
Hospital Pediátrico Docente Universitario “Juan Manuel Márquez”
Ciudad de la Habana. Cuba.


Enviado por Dra. Mailen B. García Alfonso y Dr. Marcos A. Cuellar Molina
Contactar mailto:mailenbasilia@yahoo.es


Código ISPN de la Publicación: EkpVllEAlVCyyPmYHj
Publicado Tuesday 18 de March de 2008