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Esofagitis distal asociada a la infeccion por Helicobacter pylori en pacientes pediatricos
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Enviado por Yamila del Carmen Velazco Villaurrutia y otros autores
Código ISPN de la Publicación: EkpZAVVypZnBdEyZRQ
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| Resumen: Se realizo un estudio descriptivo prospectivo constituido por 64 ninos (28 del sexo femenino y 36 del masculino), con edades comprendidas entre 8 y 17 anos de edad, quienes presentaban sintomas que sugerian enfermedad por reflujo gastroesofagico... |
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RESUMEN
Se realizó un estudio descriptivo prospectivo constituido por 64 niños (28 del
sexo femenino y 36 del masculino), con edades comprendidas entre 8 y 17 años de
edad, quienes presentaban síntomas que sugerían enfermedad por reflujo
gastroesofágico, a los cuales se les identificó esofagitis distal por endoscopia
superior y se confirmó el grado de lesión de la mucosa esofágica por histología,
en el período entre agosto de 2006 y junio de 2007.
Los pacientes se dividieron en dos grupos de acuerdo con la presencia o no de
Helicobacter pylori, se midieron las variables siguientes: proporción de
pacientes infectados con Helicobacter pylori, intensidad de los síntomas de la
esofagitis distal, intensidad de la esofagitis distal diagnosticada por
endoscopia e histología, presión de reposo media y motilidad esofágica por
estudio manométrico. Se observó una mayor proporción de niños infectados por
Helicobacter pylori que de no infectados. La pirosis y regurgitación fueron los
principales síntomas encontrados.
No existió una asociación estadísticamente significativa entre la intensidad de
los síntomas de la esofagitis distal en niños con y sin Helicobacter pylori. La
intensidad de la esofagitis distal diagnosticada por endoscopia e histología no
guardó relación con la densidad del Helicobacter pylori en la mucosa gástrica.
Los trastornos motores no estuvieron determinados por la infección de
Helicobacter pylori, sino por la propia enfermedad por reflujo gastroesofágico.
Concluimos, según las variables analizadas, que en los pacientes estudiados no
existió una verdadera asociación de la esofagitis distal con la infección por
Helicobacter pylori.
Palabras clave: Helicobacter pylori, reflujo gastroesofágico, estudio
manométrico. Key words: Helicobacter pylori, Gastroesophageal reflux (GER),
Manometric studies.
INTRODUCCIÓN
El reflujo gastroesofágico en determinadas condiciones, es capaz de producir un
proceso patológico denominado genéricamente enfermedad por reflujo
gastroesofágico (1, 2,3).
Actualmente la enfermedad por reflujo gastroesofágico alcanza proporciones
epidémicas y es considerada como la afección gastrointestinal alta más frecuente
en el mundo occidental (1, 2, 4,5).
En la edad pediátrica, desde hace varios años, el estudio de la esofagitis por
reflujo gastroesofágico, ha venido cobrando importancia por su presencia diaria
en la práctica médica, con un incremento de la incidencia en los años recientes
(1,5). En la actualidad, según los diferentes estudios epidemiológicos
disponibles, se estima que en esta población no está definitivamente
caracterizada (5,6).
En los últimos años se han experimentado notables avances en el conocimiento de
las anomalías fisiológicas que ocurren en la enfermedad esofágica por reflujo,
existiendo una heterogeneidad de factores que contribuyen a causarla, entre
otros: compromiso en la barrera de defensa de la mucosa esofágica por
incompetencia del esfínter esofágico inferior; evacuación inadecuada del
contenido gástrico devuelto por reflujo; secreción de ácido y pepsina en el
estómago y vaciamiento gástrico retardado (7, 8).
Desde que fue descubierto el Helicobacter pylori, se ha buscado y aislado en la
mucosa gástrica antral de los niños. Esos estudios han demostrado una asociación
específica entre la infección por Helicobacter pylori y la gastritis primaria y
la historia natural de la úlcera duodenal (9, 10).
En adultos, el Helicobacter pylori está considerado definitivamente como la
principal causa de gastritis crónica, úlcera péptica, carcinoma de la parte
distal del estómago y linfoma gástrico. La edad temprana de aparición de la
infección condicionará la aparición de estas patologías. De ahí la importancia
del estudio de la infección en los niños (11, 12).
En la literatura existen pocos estudios que aborden la prevalencia de
Helicobacter pylori en niños con enfermedad por reflujo gastroesofágico y no se
ha demostrado en estos una relación inversa notable entre ambas entidades (13,
14).
Sin embargo la verdadera asociación entre la infección por Helicobacter pylori y
la enfermedad por reflujo gastroesofágico permanece incierta. Algunas
publicaciones sugieren el papel protector del Helicobacter pylori en la
enfermedad por reflujo gastroesofágico (15, 16).
Nuestro trabajo estará encaminado a identificar la posible asociación entre la
esofagitis distal y la infección por Helicobacter pylori en pacientes
pediátricos. Además, determinar la intensidad de los síntomas de la esofagitis
distal en niños con y sin Helicobacter pylori así como la relación entre la
intensidad de la esofagitis distal diagnosticada por endoscopia e histología y
la densidad de Helicobacter pylori en la mucosa gástrica. Describir las
características de la presión de reposo media del esfínter esofágico inferior y
la motilidad esofágica en pacientes con y sin Helicobacter pylori.
Material y Método.
Se realizó un estudio descriptivo prospectivo donde el universo estuvo
constituido por todos los niños que acudieron a la consulta externa de Pediatría
del Instituto de Gastroenterología con síntomas que sugerían enfermedad por
reflujo gastroesofágico y a los que se les identificó esofagitis distal por
endoscopia superior, en el período comprendido de agosto de 2006 a junio de
2007. Se estudiaron los que cumplieron los siguientes criterios.
Criterios de inclusión
1. Niños con diagnóstico endoscópico e histológico de esofagitis distal.
2. Niños de ambos sexos, entre 8 y 17 años de edad.
3. Consentimiento informado de los padres o tutores para realizar el estudio.
Criterios de exclusión
1. Niños a los que por alguna causa no se les realizó test de ureasa.
2. Niños tratados con medicamentos que modificaron el tono del esfínter
esofágico inferior: relajantes de la fibra muscular lisa, benzodiazepinas,
teofilina, etc.
3. Presencia de contraindicaciones absolutas para la realización de los estudios
endoscópico, histológico y manométrico.
4. Niños con factores predisponentes que favorecieron el aumento de la presión
intrabdominal: obesidad, constipación, trastornos neurológicos, etc.
5. Niños con antecedentes de intervenciones quirúrgicas a nivel de la unión
esofagogástrica, cualquiera que fuera su causa.
Una vez aplicados los criterios de inclusión y exclusión la muestra quedó
constituida por 64 niños: 28 (48%) del sexo femenino y 36 (56%) del masculino,
con edades comprendidas entre 8 y 17 años de edad.
Se realizó un estudio endoscópico superior en el departamento de Endoscopia del
Instituto de Gastroenterología. Se toman dos muestras para biopsias, como mínimo
de mucosa del esófago en su porción distal para el diagnóstico histológico de la
esofagitis distal y tres en el antro gástrico, una de ellas para determinar la
presencia de Helicobacter pylori mediante la prueba de la ureasa y se empleó
como reactivo el urepil de fabricación cubana.
Las otras dos muestras se enviaron a anatomía patológica para su procesamiento
mediante cortes histológicos y tinción por la técnica de Hematoxilina y Eosina
para su estudio histológico y determinación de la colonización ligera, moderada
y severa de Helicobacter pylori según la descripción morfológica del sistema de
Sydney (17, 18). Finalmente se les realizó un estudio manométrico de esófago en
el departamento de Motilidad Digestiva lo que nos permitió un análisis
secuencial de los fenómenos presivos en el cuerpo esofágico y la valoración
funcional del esfínter esofágico inferior.
Variables del estudio
· Proporción de pacientes infectados con Helicobacter pylori.
· Intensidad ligera, moderada: y severa de los síntomas de esofagitis distal.
según la frecuencia en que se manifestaron los síntomas y la respuesta al
tratamiento médico (antiácidos, procinéticos, etc.) para su alivio.
· Intensidad de la esofagitis distal diagnosticada por endoscopia. (Grado I, II,
III, IV) según la clasificación de Savary-Miller aplicada a la esofagitis por
reflujo.
· Intensidad ligera, moderada y severa de la esofagitis distal diagnosticada por
histología según la clasificación de Savary Miller
· Presencia de Helicobacter pylori.
· Trastornos motores esofágicos: Se clasifico en peristalsis esofágica normal,
trastorno motor ligero, moderado y severo.
La información fue recogida en un formulario confeccionado al efecto, analizada
con el auxilio de una computadora Pentium IV y el programa SPSS (Statical
Package for Social Sciences) V10.0, Todos los resultados se presentaron en forma
descriptiva en frecuencias absolutas (N) y relativas (%). Las asociaciones se
midieron utilizando la prueba de X² (Chi cuadrado) con un nivel de significación
de α = 0,05.
RESULTADOS
En la tabla 1. Al estudiar la posible asociación de la esofagitis distal con la
infección por Helicobacter pylori en pacientes pediátricos, se observó que de
los 64 niños con esofagitis distal la mayor proporción correspondió a los
infectados por Helicobacter pylori con 53 niños (83%) y que los no infectados
fueron 11 (17%).
Tabla 1. Proporción de Helicobacter pylori en pacientes con esofagitis
distal IGE 2007.
Los síntomas que se manifestaron con mayor frecuencia en los niños con
enfermedad por reflujo gastroesofágico se muestran en la tabla 2. Se observó una
mayor cantidad de pacientes con pirosis (81%), regurgitación (78%) y dolor
epigástrico (70%). Le siguieron en orden de frecuencia las náuseas (56%) y los
vómitos (43%). La pérdida de peso (25%) y los síntomas respiratorios (7 %)
fueron los síntomas menos reportados en el estudio.
Tabla 2. Frecuencia de síntomas en los 64 niños con esofagitis distal IGE
2007.
Cuando valoramos la intensidad de los síntomas de la esofagitis distal en niños
con y sin Helicobacter pylori (tabla 3), observamos que de 27 niños con síntomas
ligeros, 21 (78%) tenían Helicobacter pylori y 6 (22%) no presentaron el
microrganismo. De los 29 niños con síntomas moderados, la mayoría presentó la
infección por este microorganismo: 25 pacientes (86%) y sólo no estuvieron
infectados 4 (14%). De los 8 niños con síntomas severos, en 7 (88%) el
Helicobacter pylori fue positivo y 1(12%), negativo. No existe una deferencia
estadísticamente significativa en el comportamiento de la distribución del
Helicobacter pylori según la intensidad de los síntomas.
Tabla 3. Intensidad de los síntomas de la esofagitis distal en niños con
y sin Helicobacter pylori IGE2007.
En la tabla 4 se aprecian los resultados de la intensidad de la esofagitis
distal diagnosticada por endoscopia en relación con la densidad del Helicobacter
pylori en la mucosa gástrica. Se observa que de 37 niños con esofagitis de
intensidad grado I, 32 (86%) tenían una colonización ligera; 4 (11%0, moderada;
y 1 (3%), severa.
Entre los 14 niños con grado II, 10 (71%) y 3 (22%) presentaron colonización
ligera y moderada, respectivamente, y 1 (7%) mostró infección severa. Los 2
niños con grado III presentaron colonización ligera. Ningún niño tuvo grado IV
de intensidad de la esofagitis. Aunque en la mayoría de los pacientes con
intensidad de la esofagitis grado I se mostró cierta tendencia a tener una
colonización ligera de Helicobacter pylori, no se observó asociación
estadísticamente significativa entre las variables.
Tabla 4. Relación entre la intensidad de la esofagitis distal
diagnosticada por endoscopia y la densidad de Helicobacter pylori IGE 2007.
La tabla 5 refleja la intensidad de la esofagitis diagnosticada histológicamente
en los niños infectados por Helicobacter pylori según la densidad de la
colonización. De 42 niños con esofagitis de intensidad ligera, 36 (86%)
presentaron colonización ligera; 5 (12%), moderada; y sólo 1 (2%), severa.
En los 10 pacientes con esofagitis moderada 7 (70%) presentaron colonización
ligera; 2 (20%), moderada; y 1 (10%) severa. Solamente un niño tuvo esofagitis
severa y la colonización de la bacteria fue ligera. Al relacionar estas
variables no se observó una asociación estadísticamente significativa.
Tabla 5. Relación entre la intensidad de la esofagitis distal
diagnosticada por histología y la densidad de helicobacter pylori IGE 2007.
En la tabla 6 se describen las características de la presión de reposo media del
esfínter esofágico inferior en niños con y sin Helicobacter pylori. De 26 niños
con presión de reposo media hipotónica, en 20 (77%) el Helicobacter pylori fue
positivo y en 6 (23%), negativo.
De los 16 niños con presión normal, en 15 (94%) el Helicobacter pylori fue
positivo y en 1 (6%), negativo. por último, de 22 niños con presión de reposo
media hipertónica, en 18 (82%) el Helicobacter pylori fue positivo y en 4 (18%)
negativo. No se observó una asociación estadísticamente significativa entre las
características de la presión media del esfínter esofágico inferior y la
presencia o no del Helicobacter pylori.
Tabla 6. Características de la presión de reposo media del esfínter
esofágico inferior en niños con y sin helicobacter pylori IGE 2007.
En cuanto a las características de la peristalsis esofágica y su relación con la
infección o no por Helicobacter pylori (tabla 7), pudimos constatar que de los 8
niños con peristalsis esofágica normal, se diagnosticó Helicobacter pylori en 7
(87%) y sólo en 1 (13%) no se observó esta infección. De 32 niños con trastornos
motores ligeros, en 25 (78%) el Helicobacter pylori fue positivo y en 7 (22%),
negativo.
De 19 con trastornos motores moderados, en 17
(89%) el Helicobacter pylori fue positivo y en 2 (11%), negativo. De los 5 que
presentaron trastornos motores severos, en 4 (80%) fue positivo el Helicobacter
pylori y en 1 (20%), negativo. A pesar de mostrarse una mayor tendencia de
infección por Helicobacter pylori en los pacientes con trastornos motores
ligeros y moderados, no se encontró una significación estadística entre estas
variables.
Tabla 7. Características de la peristalsis esofágica en niños con y sin
Helicobacter pylori IGE 2007.
DISCUSIÓN
Desde hace varios años, el tema de la esofagitis distal por reflujo
gastroesofágico en la edad pediátrica ha cobrado importancia por su presencia
diaria en la práctica médica, con un incremento de su incidencia en los años
recientes (1, 5, 19, 20).
Existen numerosos estudios epidemiológicos que establecen la infección por
Helicobacter pylori como la principal causa de gastritis crónica y enfermedad
ulcerosa duodenal en niños y adultos (11, 12, 21, 22, 23). Sin embargo, no hemos
encontrando reportes específicos que establezcan su asociación con la enfermedad
por reflujo gastroesofágico en los niños (13, 14, 15, 16).
Se ha reportado por diferentes autores que la infección por Helicobacter pylori
es extraordinariamente común, particularmente en los países en vías de
desarrollo En los adultos, se reporta que la mayoría la infección ocurre desde
la infancia (24, 25, 26). Esto pudiera corresponder con los resultados obtenidos
en nuestro estudio donde 83% de los niños estaban infectados por Helicobacter
pylori (tabla1).
Aproximadamente en la mitad de la población mundial se ha aislado el
Helicobacter pylori en la mucosa gástrica, aun en pacientes asintomáticos (68,
87). La enfermedad por reflujo gastroesofágico se manifiesta con una morbilidad
significativa, pues se presenta con un amplio rango de manifestaciones clínicas
(27, 28, 29,30).
La pirosis y la regurgitación fueron las manifestaciones clínicas más frecuentes
que motivaron la concurrencia a consulta de los pacientes seleccionados en la
muestra (tabla 2), lo cual coincide con los reportes de varios autores que los
consideran típicos de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (29, 31, 32,
33). A su vez, estos síntomas constituyeron las principales razones para indicar
la endoscopia superior. La epigastralgia fue menos representativa, sin embargo,
para otros autores fue la principal manifestación de la enfermedad por reflujo
gastroesofágico en niños menores de 10 años (29, 34).
Como en el niño la infección por Helicobacter pylori es una causa más de dolor
abdominal recurrente y de dispepsia, así como de muchas otras enfermedades
orgánicas, infecciosas o no (34, 35) , esto pudiera explicar que en nuestro
estudio, al realizar una selección de pacientes con esofagitis distal
diagnosticada histológicamente, la epigastralgia no constituya la principal
forma de expresión clínica.
La enfermedad por reflujo gastroesofágico con frecuencia puede afectar el estado
nutricional. Estudios realizados por endocrinólogos, gastroenterólogos y
nutriólogos demuestran que la infección por Helicobacter pylori también puede
ser una causa de retardo en el crecimiento y desarrollo del niño, aunque es un
dato controversial pues se sugiere que factores genéticos y del medio ambiente
desempeñan un papel importante en esta causa (20, 36). En nuestro estudio los
resultados coinciden con estos autores, pues 20% de los pacientes presentaron
afectación en el peso corporal.
Se observaron pocas manifestaciones respiratorias en nuestra investigación, esto
se pudiera explicar por reportes de otros autores los cuales las relacionan con
la esofagitis distal severa (37, 38, 39, 40,41), mientras que la mayoría de
nuestros pacientes presentaron esofagitis con grados de intensidad de ligeros a
moderados.
Gremse, en un trabajo publicado en el JPGN en el año 2002 (42,43), hace una
revisión de la enfermedad por reflujo en el niño. En relación con las
características de los síntomas, este autor refiere que él vomito es el
principal síntoma en el lactante y disminuye considerablemente en los niños
mayores de un año. Después de la infancia, predominan la acidez y la
epigastralgia las cuales incrementan su intensidad en la edad adulta. Sin
embargo, este autor no hace referencia a la presencia del Helicobacter pylori y
de la esofagitis (44).
La presente investigación mostró desde el punto de vista clínico una intensidad
de los síntomas de moderada a ligera, fundamentalmente en los pacientes
infectados por Helicobacter pylori (tabla 3).
Christian y colaboradores sugieren que la incidencia de la colonización de
Helicobacter pylori en pacientes pediátricos con esofagitis distal por reflujo
gastroesofágico es muy baja, pues la encontraron sólo en 3% de sus pacientes
(45).
No se encontró efecto de la presencia del Helicobacter pylori sobre la
intensidad de la esofagitis distal diagnosticada por endoscopia e histología, ya
que no hubo asociación estadísticamente significativa. Los grados de intensidad
no guardaron relación con la densidad de Helicobacter pylori (tablas 4 y 5).
Dadhich y colaboradores, en un estudio realizado en niños y adolescentes con
esofagitis distal asociado a la infección por Helicobacter pylori, reportan que
la mayoría de estos pacientes tenían cambios endoscópicos principalmente ligeros
y moderados y que 95% presentaban esofagitis distal ligera según el diagnóstico
histológico (6, 46). Resultado similar encontramos en nuestra investigación,
teniendo presente que la edad de los pacientes estudiados comprendida entre 8 y
17 años influyó en los resultados, por un menor tiempo de exposición de la
bacteria sobre la mucosa gástrica antral que en pacientes adultos.
Es importante señalar que uno de los pacientes estudiados presentaba diagnostico
histológico de esófago de Barrett en ausencia de la infección por Helicobacter
pylori.
El esófago es Barrett es considerado como una complicación de la esofagitis
distal que consiste en el reemplazo del epitelio escamoso esofágico por otro de
tipo columnar, inducido por el reflujo crónico. En teoría, se plantea que estas
células de origen gástrico pueden ser colonizadas por el Helicobacter pylori que
migra desde él estómago, pero con un menor grado de colonización cuando coincide
con esta complicación (47, 48). Por el contrario, como en nuestro caso, otros
estudios han demostrado que el Helicobacter pylori no es capaz de colonizar la
variante de esófago de Barrett, donde se ha detectado una cantidad reducida del
microorganismo no asociada con la inflamación de la mucosa esofágica con la
infección del epitelio columnar (46, 49).
En la actualidad, algunos autores consideran que el Helicobacter pylori podría
ser un factor protector, no sólo de la enfermedad por reflujo gastroesofágico,
sino también de sus complicaciones, como el esófago de Barrett y el
adenocarcinoma (50, 51).
La presión de reposo media del esfínter esofágico inferior en relación con la
presencia o no de Helicobacter pylori manifestó alteraciones en la mayoría de
los pacientes, excepto en 16 que tenían una presión normal. Los pacientes que
tenían infección por Helicobacter pylori mostraron una ligera tendencia a las
presiones hipotónica e hipertónica, pero sin diferencias significativas entre
ellas (tabla 6).
Esto difiere de lo encontrado en otras investigaciones donde predomina la
presión hipertónica en este tipo de pacientes y se sugiere un posible efecto del
Helicobacter pylori sobre el tono del esfínter esofágico inferior, ya sea
mediado de manera indirecta sobre las fibras sensitivas de dicho esfínter o por
mecanismos hormonales (52, 53).
Nos llama la atención que en nuestros pacientes no coincide la teoría de que la
infección por Helicobacter pylori induce la hipertonía del esfínter, a pesar de
tener esofagitis por reflujo. Por lo tanto, coincidiendo con los resultados
reportados por Zerbib y colaboradores, consideramos que el Helicobacter pylori
no influyó sobre la presión de reposo del esfínter esofágico inferior de los
pacientes estudiados (33, 37, 38).
La presencia de trastornos motores en la enfermedad por reflujo gastroesofágico,
tanto en niños como en adultos, es un tema controversial. Un estudio realizado
en adultos demostró que la disfunción peristáltica guarda relación con el
incremento en la severidad de la enfermedad esofágica con retorno a la
normalidad después de la cirugía antireflujo (54). Esto coincide con nuestro
estudio, si tomamos en cuenta que la mayoría de los pacientes tenían esofagitis
en grados de intensidad de ligeros a moderados y trastornos motores también de
ligeros a moderados, independientemente de la infección por Helicobacter pylori
(tabla7).
Sin embargo, otros estudios plantean que la esofagitis es independiente del
trastorno motor esofágico. Un ejemplo lo tenemos en un estudio realizado en
niños con y sin esofagitis donde la amplitud de las ondas peristálticas fue
significativamente mayor en los últimos. (53, 55).
Otros estudios coinciden con el nuestro, al no encontrar asociación estadística
entre los pacientes con y sin infección por Helicobacter pylori en las
diferentes variables de la manometría esofágica. (56, 57).
Podemos concluir que los trastornos motores en los pacientes estudiados no
estuvieron determinados por la infección del Helicobacter pylori, sino por la
propia enfermedad por reflujo gastroesofágico, donde la infección por esta
bacteria es pura coincidencia.
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AUTORES
Yamila del Carmen Velazco Villaurrutia1.
María del Pilar Escobar Capote2.
Carlos Castañeda Guillot 3.
1Especialista de 1er Grado en Gastroenterología. Especialista de 1er.
Grado en Gastroenterología y MGI. Instructora de Gastroenterología. Hospital
Docente Clínico Quirúrgico”10 de Octubre”. Habana, Cuba.
2Especialista de 2do Grado en Gastroenterología. Instituto de
Gastroenterología. Habana, Cuba.
3 Profesor de Gastroenterología Pediátrica. Investigador Titular.
Habana, Cuba.
Investigación realizada en Instituto de Gastroenterología. Habana, Cuba.
Correspondencia a la Dra. Yamila del Carmen Velazco Villaurrutia.
Dirección Particular: Calle 13 # 558 e/ San Francisco y Rodríguez Fuentes.
Reparto Lawton. Municipio 10 de octubre.
E-mail: yvelazcov@infomed.sld.cu
Teléfono particular: 690045
Enviado por Yamila del Carmen Velazco Villaurrutia y otros autores
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Código ISPN de la Publicación: EkpZAVVypZnBdEyZRQ
Publicado Friday 11 de April de 2008
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