En nuestra área de salud, Policlínico 1ro de Enero del Municipio Playa en la Ciudad de La Habana, a pesar de los esfuerzos realizados para alcanzar indicadores favorables en la Atención Materno Infantil, con lo que hemos logrado mantener nuestra tasa de Mortalidad Infantil en 0 en el ultimo quinquenio, no ha sido así con el índice de Bajo peso al nacer que se mantiene elevado, lo cual nos ha motivado a realizar el presente trabajo para determinar los factores están incidiendo en estos resultados, y a partir de esto trazar nuestra estrategia de trabajo.

OBJETIVOS
General:
Determinar los factores de riesgo presentes con mayor frecuencia en las gestantes que aportaron RNBP en el periodo estudiado.

Específicos:
1- Precisar algunos factores socioeconómicos que pudieran relacionarse con RNBP.
2- Identificar las patologías maternas que se asociaron con mayor frecuencia con el nacimiento de BP.
3- Definir las patologías propias del embarazo que se asociaron con mayor frecuencia con el nacimiento de BP.
4- Definir la incidencia de prematuridad y CIUR en los RNBP del periodo estudiado.

MATERIAL Y MÉTODO
Se realizo un estudio descriptivo retrospectivo sobre algunos factores de riesgo que pueden estar relacionados con el bajo peso al nacer en el Policlínico Primero de Enero del Municipio Playa en la Ciudad de la Habana, durante el quinquenio comprendido entre el año 2002 y el año 2006.
El universo quedo constituido por los 48 RN bajo peso reportados en este periodo, y para dar cumplimiento a los objetivos propuestos, se analizó las encuestas de Bajo peso que se confeccionaron al nacimiento de los mismos, a partir de los datos de los tarjetones obstétricos.

Se analizaron diferentes variables como edad, estado civil, ocupación, paridad, habito de fumar, valoración nutricional al inicio del embarazo y ganancia ponderal durante el mismo, patologías más frecuentes asociadas y propias del embarazo, así como malos antecedentes obstétricos, ingreso en el Hogar Materno, edad gestacional al parto, peso del RN, y por ultimo se clasificaron los RNBP en CIUR, pretermito y pretermito mas CIUR, según la relación entre peso y edad gestacional.

Los datos obtenidos se agruparon en tablas resúmenes para su mejor análisis y discusión y los resultados se expresaron en %.

ANÁLISIS Y DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS
El índice de Bajo peso de nuestra área ha tenido una evolución no favorable ya que presento una tendencia al descenso, con índices en los años 2004 y 2005 por debajo del Municipio de Salud, pero ya en los últimos dos años asciende nuevamente, superando los índices del Municipio y alcanzando la mayor cifra del quinquenio el año pasado con un valor de 8,7 (Tabla 1).

Se considera satisfactorio el índice de RNBP menor de 5, por lo cual nos hemos motivado a realizar esta investigación ya que nuestra tendencia actual es hacia el ascenso.

Como se aprecia en la Tabla 2, el grupo de edades que mas RN de bajo peso aporto fue el de 30 a 34 años para el 37,5%, seguido del grupo de gestantes con 35 años y mas, si agrupamos estos resultados podemos decir, que las pacientes de mas de 30 años aportaron el 62,5% de los RN bajo peso de nuestra área de salud en el ultimo quinquenio. Nuestro resultado coincide con una investigación realizada en el Municipio Playa, analizando el total de RNBP nacidos en el año 2002 (7).

La mayoría de los autores señalan que tanto las edades precoces (menores de 18 años) como las tardías (mayores de 34 años) representan un factor de riesgo ya que producen afectaciones en el peso del neonato (8), Se ha reportado que en las mujeres menores de 19 años con bajo peso corporal, el riesgo de CIUR es 5 veces mayor que en las mujeres con peso adecuado (9); pero en nuestro estudio no tuvimos gestantes adolescentes. Existen trabajos donde la edad materna no ha sido identificada como un factor de riesgo (10)

En relación a la ocupación, la mayoría de las gestantes eran trabajadoras, representando el 70,8% del total, y al analizar el estado civil, la mayoría eran casadas, para el 60,4%. Hacemos notar que las 3 gestantes que asumieron la maternidad siendo solteras, eran trabajadoras (Tabla 3).

Al analizar estos resultados, consideramos que guardan relación con las posibilidades que tiene la mujer cubana actual de participar activamente en todas las tareas de la sociedad y por supuesto se incrementa el numero de mujeres que trabajan, no pensamos que el hecho de ser trabajadora sea causa de un RN bajo peso, ya que la mujer embarazada tiene derechos establecidos por nuestro Estado para la protección y cuidado de su embarazo.

Revisamos otra investigación que plantea que es mas frecuente el nacimiento de un bajo peso en madres amas de casa (11) considerando que realizan trabajos mas pesados y están expuestas a factores estresantes cotidianos de forma reiterada, lo cual no coincidió con nuestros resultados como ya referimos.

Predominaron las pacientes nulíparas en nuestro grupo de estudio, para el 37,5% (Tabla 4). En la actualidad se plantea que la paridad materna ejerce un efecto modesto en el peso del recién nacido, el primer hijo tiende a ser mas pequeño y con mayor probabilidad de desarrollar un CIUR, este efecto decrece en los partos sucesivos y es menos frecuente mas allá del tercer nacimiento (12), lo cual coincidió con nuestros resultados.

El hábito de fumar no fue un factor influyente en relación al Bajo peso al nacer en nuestro estudio, ya que el 79,1% de las pacientes no fumaban (Tabla 5), lo cual coincide con la investigación realizada en nuestro Municipio (7). A pesar de nuestros resultados, está demostrado que el hábito de fumar reduce el peso del futuro neonato debido a la hipoxia que produce la libre penetración del monóxido de carbono a través de la placenta (13), las mujeres que fuman durante el embarazo tienen un riesgo tres a cuatro veces mayor que las que no fuman de tener RN bajo peso, estos RN pesan alrededor de 200 gramos menos en comparación con las no fumadoras, y la reducción del peso guardara relación con el numero de cigarrillos diarios ; se plantea además, que aquellas que abandonan el habito de fumar antes de las 16 semanas no tienen riesgo incrementado de CIUR por este factor (12).

En la Tabla 6 analizamos la relación existente entre la valoración nutricional al inicio del embarazo y la ganancia ponderal al final del mismo.
Aunque esta reportado en la literatura el bajo peso materno al inicio del embarazo como causa de RNBP (14) ello no influyo en nuestros casos, ya que el 60,4% de las gestantes que aportaron RN con bajo peso en nuestra área se clasificaron como normopeso al momento de la captación.

Hacemos notar que la ganancia insuficiente de peso si influyo en nuestro estudio, representado por mas de la mitad de nuestras gestantes (52%), (Tabla 6) , lo que coincidió con investigaciones que plantean que es más frecuente que la madre con ganancia insuficiente de peso sea la que aporte el recién nacido bajo peso(15) (16).

En relación a las patologías asociadas encontradas mas frecuentes en nuestro grupo de estudio, se puede observar en la Tabla 7 que la infección vaginal supera ampliamente al resto con el 64,5%, los gérmenes mas frecuentes fueron la monilia y la gardnerella.

La anemia y la hipertensión arterial crónica, le siguen en orden de frecuencia, iguales resultados presento la investigación de nuestro municipio (7).
La infección vaginal ha ganado protagonismo en la última década, múltiples estudios realizados han demostrado que la vaginosis bacteriana, las infecciones comunes del tracto reproductor y la respuesta inflamatoria que estas desencadenan se asocian con parto pretérmino y BPN (14). Se calcula que el 22 % de todos los BPN se deben a vaginosis bacteriana y que el 44 % de las roturas prematuras de membranas (RPM) son consecuencia de vaginosis bacteriana (17). El riesgo se incrementa más cuando se identifican 2 o más agentes infecciosos, siendo significativamente mayor en las adolescentes (18).

Las anemias nutricionales son las más frecuentes en el embarazo, entre ellas la ferropénica representa aproximadamente el 75 % de todas las diagnosticadas y se debe fundamentalmente al incremento en la utilización de hierro (Fe). El déficit de Fe en la gestación determina una alteración de la salud materna, ya que la utilización completa de las reservas origina finalmente una anemia clínica capaz de producir, en función de su intensidad, alteración en el transporte de oxígeno con repercusión sobre la fisiología fetal. Así se han comunicado prematuridad, BPN y aumento de la mortalidad perinatal (14).

Hay autores que plantean la hipertensión arterial como la patología asociada al embarazo que causa con mayor frecuencia RN bajo peso (12), la hipertensión disminuye el flujo sanguíneo a través de las arterias espirales de la placenta, resultando en una disminución del transporte de oxigeno y de los nutrientes de la placenta al feto (12), en la que el producto de la gestación se afecta tanto por la enfermedad como por los medicamentos necesarios para su control (14).

En la Tabla 8 se relacionan las patologías propias del embarazo y los malos antecedentes obstétricos que con mayor frecuencia estuvieron presente en nuestra casuística, y como podemos apreciar, el antecedente de RN bajo peso fue el factor que con mayor frecuencia se asocio en nuestro estudio para un 25%, seguido por el embarazo gemelar y la Pre-eclampsia durante el embarazo actual, representados por el 18,7% y 16,6% respectivamente.
Otros estudios en Cuba informan también como factor de riesgo de mayor frecuencia el bajo peso anterior, el embarazo gemelar y la enfermedad hipertensiva gravídica (19).

En relación al antecedente de bajo peso, varios estudios demuestran que este factor aumenta entre 5 y 7 veces el riesgo de volver a tener un recién nacido igual.( 20) (21) (22) (23)

El embarazo múltiple ha sido estrechamente asociado con parto pretermino, pero se plantea además que incrementa en un 20-30% el riesgo de CIUR (12).

La aparición de pre-eclampsia (PE) durante el embarazo comporta un aumento importante de la morbimortalidad perinatal asociándose con mayor incidencia de sufrimiento fetal intraparto y CIUR (18,8 % en la PE leve y 37 % en la grave) (14).

La mayoría de nuestras embarazadas que aportaron RN bajo peso no ingresaron en el Hogar Materno, según se aprecia en la Tabla 9. Esto es un aspecto que debemos analizar, ya que esta es una institución que brinda un apoyo importante en la disminución de la incidencia del Bajo peso al nacer, al ingresar las pacientes con riesgo nutricional, embarazos gemelares (según lo establecido por el Programa de Atención Materno Infantil), u otros factores de riesgo que se detectan por los obstetras y los médicos de la familia de las áreas de salud.

Es de destacar, que en nuestro estudio, el parto pretermino fue un factor importante en los RN con Bajo peso, ya que el 70,8% de las gestantes tuvieron el parto antes de las 37 semanas de gestación. Los factores de riesgo de parto antes de las 37 semanas deben ser identificados desde las primeras consultas prenatales y la gestante ingresada en el domicilio o en el hogar materno hasta su modificación. Hay que tener presente los signos de alarma del parto pretérmino. Se debe instruir a las gestantes en el conocimiento del patrón contráctil normal y entrenarlas en la auto detección de sus alteraciones.

En relación al peso de los RN, la mayoría estuvo incluido en el grupo de 2000 a 2499 g (64,5%) (Tabla 10).
Los RN bajo peso se clasificaron de acuerdo a su peso y edad gestacional en CIUR, pretermino y pretermino más CIUR, y se encontró que el 39,5% eran pretermino, si sumamos además el grupo de pretermino más CIUR, podemos afirmar que la prematuridad fue la principal causa de bajo peso al nacer en nuestra área de salud durante el ultimo quinquenio.

CONCLUSIONES
1- Los principales factores que tuvieron relación con el RNBP fueron:
· Edad materna mayor de 30 años.
· Nuliparidad.
· Ganancia insuficiente de peso durante el embarazo.
· La infección vaginal, la anemia y la HTA asociadas al embarazo.
· El antecedente de bajo peso, así como el embarazo gemelar y la Pre eclampsia como patologías propias del embarazo.

2- La prematuridad fue la principal causa de RNBP en este
estudio.


REFERENCIAS BIBLIOGRAFÍCAS
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2) Cuba. Ministerio de Salud Pública. Manual de diagnóstico y tratamiento en Obstetricia y Perinatología. La Habana: 2000.p. 406
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23) Rodríguez Domínguez P, Hernández Cabrera J., Reyes Pérez A. Bajo peso al nacer, algunos factores asociados a la madre. Rev Cubana Obstet Ginecol 2006;32(3)

Tabla # 1
Comparación entre el Índice de Bajo Peso de nuestro Policlínico con el Municipio.

Fuente: Dpto. Estadística Municipal

Tabla # 2
Edad Materna

Fuente: Encuesta de RNBP.

Tabla # 3
Relación entre Estado Civil y Ocupación

Fuente: Encuesta de RNBP.

Tabla # 4
Paridad

Fuente : Encuesta de RNBP

Tabla # 5
Habito de fumar

Fuente: Encuesta de RNBP.

Tabla # 6
Relación entre Valoración Nutricional al inicio del l embarazo y la ganancia ponderal al momento del parto

Fuente: Encuesta de RNBP.

Tabla # 7
Patologías asociadas al embarazo mas frecuentes

Fuente: Encuesta de RNBP
* % en relación al total de RNBP (48)

Tabla # 8
Patologías propias del embarazo mas frecuentes y malos antecedentes obstétricos

Fuente: Encuesta de RNBP* % En relación al total de RNBP (48)

Tabla # 9
Ingreso en el Hogar Materno

Fuente: Encuesta de RNBP

Tabla 10
Relación entre edad gestacional en el momento del parto y peso del RN.

Fuente: Encuesta de RNBP

Tabla # 11
Clasificación del Bajo Peso

Fuente: Encuesta de RNBP

AUTORAS
Dra. Teresa Iris Noda García
Especialista de Segundo Grado en Ginecoobstetricia, Profesora Auxiliar
Centro de Trabajo: Policlinico Primero de Enero, Municipio Playa.

Dra Madeline Torres Montero
Especialista Ier grado en MGI .
Policlínico Primero de Enero, Municipio Playa.

Dra Susana Mantecon Echevarria
Especialista ier grado en MGI, Profesor Instructor.