RESUMEN.
Se presenta una casuística de 30 pacientes, (8) del sexo femenino y (22) masculino con introducción accidental de cuerpos extraños en las extremidades, comprendidos en un grupo de edad entre 6 y 14 años, atendidos en el hospital “Juan M. Márquez”, entre 1999 y 2006. De la muestra señalada, 12 paciente presentaron cuerpos extraños de origen vegetal (40%); 9 de origen metálicos (30%); 7 de vidrios (23,3); y 2 de origen animal (6,6%). Se trataron de forma conservadora 23 pacientes (76,6%) y por cirugía 7 (23,3%).

Summary
A casuistry of 30 patients is presented, (8) of the feminine sex and (22) masculine with accidental introduction of strange bodies in the extremities, understood in an age group between 6 and 14 years, assisted in the hospital Juan M. Márquez", between 1999 and 2006. Of the signal sample, 12 patient presented strange bodies of vegetable origin (40%); 9 of metallic origin (30%); 7 of glasses (23,3); and 2 of animal origin (6,6%). They were form conservative 23 patients (76,6%) and for surgery 7 (23,3%).

DESARROLLO
Se hizo una revisión amplia de las publicaciones nacionales e internacionales, encontrando muy poca información sobre este tema.
La conducta que se realizó generalmente con estos pacientes fue conservadora y no quirúrgica. No siendo bien vista por el personal médico y no médico ajeno al conocimiento del tratamiento de estas lesiones. Los resultados fueron muy alentadores.

El tratamiento quirúrgico lo empleamos en los casos que son una urgencia médica, por ejemplo: donde el cuerpo extraño amenaza o ha provocado heridas vasculares, nerviosas y tendinosas; en aquellos casos en que por la velocidad o tamaño del cuerpo extraño a ocasionado heridas penetrantes; en aquellos casos que el extremo distal del cuerpo extraño es visible al llegar al cuerpo de guardia.

Generalidades.
Los cuerpos extraños introducidos accidentalmente en las extremidades son frecuentes en los niños. Estas ocurren con mayor frecuencia en el período de receso escolar, donde el niño se encuentra realizando todo tipo de actividades recreativas etc. La naturaleza de estos cuerpos extraños pueden ser múltiples y, de ellas derivan las consideraciones diagnósticas, pronosticas y terapéuticas, considerando fundamentalmente su naturaleza física y tolerancia orgánica.

Por su naturaleza los cuerpos extraños se clasifican en:
-Metálicos.
-Vegetales.
- Vidrios.
-Animales.
Los metálicos generalmente son bien tolerados por un tiempo variable, dependiendo de la naturaleza del metal.
- Agujas de acero. Se toleran bien.
- Alfileres, esquirlas de herramientas industriales. Se toleran regularmente.
- Plomo y cobre. Se toleran mal.
Los vegetales son bien tolerados, entre ellos encontramos.
- Astillas de madera.
- Espinas.
- Trozos de ropa de algodón.
Los vidrios son bien tolerados, menos los que son en la planta de los pies.
Los animales son mal tolerados, entre ellos encontramos.
- Trozos de hueso.
- Espina de pescado.
- Catgut.
De todos ellos, los metálicos son radiopacos, por lo que su identificación es fácil a través de los Rx. Los vegetales son radio lúcidos al igual que los animales y los vidrios, excepto los vidrios teñidos de rojo (sales de oro) y vidrios pintados (sales de plomo).
Es importante interpretar que la introducción accidental de un cuerpo extraño en las extremidades, no es más que una “Herida por Punción” y no una cortadura.

Material y Método.
Se presenta una casuística de 30 pacientes, (8) del sexo femenino y (22) masculino con introducción accidental de cuerpos extraños en las extremidades, comprendidos en un grupo de edad entre 6 y 14 años, atendidos en el hospital “Juan M. Márquez”, entre 1999 y 2006. De la muestra señalada, 12 paciente presentaron cuerpos extraños de origen vegetal (40%); 9 de origen metálicos (30%); 7 de vidrios (23,3); y 2 de origen animal (6,6%).
La introducción de los cuerpos extraños fue detectada con métodos clínicos y radiológicos según los casos. Se trataron de forma conservadora 23 pacientes (76,6%) y por cirugía 7 (23,3%). El seguimiento médico para todos los casos fue primero a los 7 días, y luego a los 15 días. Posteriormente se continuó el seguimiento por un mes para los pacientes que se trataron conservadoramente.

La mayoría de los casos no implica en sí mismo ningún problema de urgencia ni peligro para el paciente. El verdadero problema, que puede ser grave y de resolución urgente, lo constituyen las posibles complicaciones provocadas por el cuerpo extraño. Si no ocurren estas circunstancias agravantes, no constituye riesgo inminente y, no significa una gravedad inmediata ni implica necesidad de extracción urgente.

En mucho de los casos: los intentos de extracción inmediata de un cuerpo extraño, constituye una injuria tisular quirúrgica, mucho peor que la provocada por el cuerpo extraño y de ello puede resultar la causa incontrolable de una infección que quizás no se hubiese producido a no mediar la acción traumática del cirujano.

Indicaciones para sacar un cuerpo extraño.
1) Urgente: -complicaciones provocadas por el cuerpo extraño (tendinoso, vascular y nervioso).
-circunstancia particulares del paciente.
-si el cuerpo extraño se encuentra alojado dentro de una articulación.

2) Relativas: -dolor persistente, irreductible e intolerable.
- neurosis de angustia irreductible del paciente o familiar.
-exigencia médico-legal, siempre que ello no implique riesgo de incapacidad, complicaciones o vida del paciente.

Normas a cumplir por el cirujano cuando se va a extraer un cuerpo extraño
-Informar al familiar del niño que se trata de una operación importante, independientemente del tamaño del cuerpo extraño, de su ubicación y de la aparente facilidad de su extracción.
-No prometer jamás su extracción como un hecho cierto y seguro.
-Tener ubicación segura del cuerpo extraño, si es radiopaco. Realizar RX en dos planos,
-Debe ingresar al paciente.
-Anestesia general.
-Campo exangüe con manguito de compresión cuando proceda.
-Salón quirúrgico con todas las condiciones creadas. El cirujano tiene el derecho a negarse a intervenir a un paciente de este tipo, si no cuenta con un salón correctamente dotado. Realizar estas intervenciones en salones de cirugía menor, estrechos, mal iluminados, y con defectos de asepsia, es la causa de desastres seguros.
-Excelente iluminación.
-Muy buen equipo quirúrgico: por lo menos dos ayudantes, uno de ellos mantiene una adecuada separación y otro garantiza una buena aspiración; no usar compresas para absorber hemorragias del campo operatorio.
-Tiempo para operar ilimitado.
-No usar jamás aparatos de radioscopia (aparatos portátiles, etc.)
-Opere con calma, es preferible suspender la operación que seguir actuando bajo presión o en forma descontrolada.
-Si el cuerpo extraño es un proyectil, guárdelo personalmente en un sobre cerrado y rotulado con el nombre del enfermo, fecha de la operación, nombre del cirujano y equipo. Entregar a la dirección del hospital.

Recomendaciones para el médico general.
-Las puntas de lápiz (grafitos) son inofensivas, no se sacan.
-Si son astillas de maderas y espinas con su extremo posterior visible y palpable, se debe extraer con agujas y pinzas. ¿Cómo?
1. Instrumental estéril.
2. Lavar la zona que rodea la astilla con agua y jabón, si es de madera, no moje la región, esto puede hinchar la madera.
3. Utilice la aguja para exponer totalmente el extremo de la astilla, puede auxiliarse de una lupa.
4. Tome la astilla con la pinzas y extráigala tirando hacia fuera en la misma dirección en que entró, evite maltratar la astilla.
-Si son espinas de cacto, pequeñas espículas de vidrio o espinas de plantas.
1. Aplique una capa de cera de depilar, y espere cinco minutos, puede acelerar el
proceso dándole calor con una secadora de pelo. Luego jale la cera con las espí
culas. De no tener la cera, se puede usar una banda de esparadrapo, se coloca en la piel y luego se levanta.
-Antibiótico terapia profiláctica.
-Si el objeto extraído es grande y han pasado más de 5 años de que recibió la vacuna antitetánica, deberá recibir una reactivación de la misma.
- Las heridas por punción, con penetración de un cuerpo extraño son comunes en los pies, están entre las lesiones que son tratadas de manera más inadecuada.
- Es especialmente importante recibir el tratamiento adecuado dentro de las primeras 24 horas, porque estas conllevan el peligro de que el objeto punzante (“cuerpo extraño”) se incruste bajo la piel y en otras ocasiones, el objeto punzante no es el cuerpo extraño en sí, sino el causante de arrastrar un pequeño fragmento de media o suela del calzado que el niño llevaba puesto en el momento del accidente.

La valoración de las lesiones se hizo según la naturaleza del cuerpo extraño.
En la mayoría de los casos existe el antecedente de una herida punzante, bien sea con un objeto metálico (aguja) o frágil (vidrio, espina, astilla de madera etc.).
Estos cuerpos extraños pueden o no ser visto en su extremo distal al llegar al cuerpo de guardia. Algunos casos llegan mal manipulados por un personal médico, paramédico o un familiar, en su afán de extraerlo.

Los signos y síntomas más frecuentes encontrados al examen físico en el momento de la lesión son.
- Dolor: este varía según la ubicación, tamaño y naturaleza del cuerpo extraño. Su acercamiento o lesión a un nervio y la susceptibilidad del enfermo, exacerbada por el temor de tener un cuerpo extraño.
- Inflamación local: varía en intensidad, según el tiempo transcurrido y la naturaleza del cuerpo extraño (bien o mal tolerados).
-Irritación neurológica: cuando existe acercamiento de troncos nerviosos o lesiones directamente de un nervio.
-Irritación vasculares: cuando existe compromiso arterial: espasmo vascular, alteración del pulso, y palidez por vasoconstricción refleja.
Si la lesión no recibe tratamiento médico en los primeros 5 días, puede aparecer una infección menor al rededor del área afectada. Sus signos y síntomas son.
-Dolor o irritación.
-Enrojecimiento con o sin drenaje de pus.
-Aumento de volumen y calor local de la piel.
-Fiebre, no siempre.
De no recibir tratamiento médico en esta etapa, la infección puede extenderse y afectar los huesos o articulaciones vecinas.
No siempre los cuerpos extraños son palpables, bien porque sean muy pequeños o estén muy profundos.
La radiología tiene un valor categórico sólo en caso de cuerpos extraños metálicos, segmentos óseos densamente calcificados y, en general, cuando ellos son radiopacos.

Técnicas radiológicas muy delicadas, con rayos de poca penetración (radiografías blandas) examinadas con luz fuerte, pueden a veces, identificar cuerpos extraños de poca densidad radiológica (vidrio etc.)
La TAC y la RMN poseen un elevado rendimiento diagnóstico.
Para la evaluación de los resultados, se tuvo en cuenta su evolución en los primeros siete días.
Bueno:
No dolor, ni limitación funcional.
No síntomas neurológicos y vasculares
No infección.
Regular:
Dolor o molestia de forma irregular sin incapacidad para realizar sus actividades.
Infección superficial.
Molestia sensitiva.
Malo:
Dolor constante y persistente.
Infección profunda.
Neurosis de angustia.
Resultados.

Se presenta una casuística de 30 pacientes, (8) del sexo femenino y (22) masculino con introducción accidental de cuerpos extraños en las extremidades, comprendidos en un grupo de edad entre 6 y 14 años, atendidos en el hospital “Juan M. Márquez”, entre 1999 y 2006. De la muestra señalada, 12 paciente presentaron cuerpos extraños de origen vegetal (40%); 9 de origen metálicos (30%); 7 de vidrios (23,3); y 2 de origen animal (6,6%). Se trataron de forma conservadora 23 pacientes (76,6%) y por cirugía 7 (23,3%).

El seguimiento médico para todos los casos fue primero a los 7 días, y luego a los 15 días. Posteriormente se continuó el seguimiento por un mes para los pacientes que se trataron conservadoramente.

De los casos evaluados, 27 pacientes evolucionaron con buenos resultados (90%) y 3 pacientes evolucionaron de forma regular (10%).
El estado funcional de los miembros fue bueno, solo tres casos refirieron molestias de forma irregular a nivel local.

DISCUSIÓN
La introducción de cuerpos extraños en las extremidades es una afección frecuente en los niños en las edades comprendidas entre los 6 y 14 años, el sexo masculino fue el más afectado (22) casos.

En nuestro estudio 12 pacientes presentaron cuerpo extraño de origen vegetal, el (40%); 9 metálico (30%); 7 vidrios (23,3%) y 2 animal (6,6%). El tratamiento conservador se realizó en 27 pacientes (76,6%) y el quirúrgico en 7 paciente (23,3%).

Se recomienda en la bibliografía revisada el tratamiento conservador generalmente, excluyendo los casos con indicaciones quirúrgicas de urgencia y relativas.

Nuestro trabajo muestra resultados similares a los expuestos por otros autores, se obtuvo un 90 % de buenos resultados independientemente del grado de la lesión, como se refleja en la tabla.

Tabla. Relación de los resultados según la naturaleza del cuerpo extraño


CONCLUSIÓN.
El tratamiento conservador por introducción de cuerpo extraño en las extremidades, tiene buenos resultados en la conducta de urgencia

RECOMENDACIÓN
Recomendamos que se tenga presente en todos los centros de urgencias como norma el tratamiento conservador por introducción de cuerpo extraño en las extremidades, siempre que estos no hayan afectado ninguna estructura que comprometa el miembro y la vida del paciente; o que su extremo distal sea visible y palpable para ser extraído.

FIGURAS.

Figura 2
Presentación de un paciente con un anzuelo en la falange proximal del segundo dedo de la mano izquierda.


BIBLIOGRAFÍA.
-Pediatric Advisor 2006. 2: Astillas (Cuerpos extraños en la piel) Oliver… http://www. Med. Imich . edu / 1 libr / pa /pa-forskin-spg.htm
-B.D. Schmitt, M.D., “Your Child´s Health”, Bantam Books. Copyright 2007.
-http./ www foot physicans. Com / news / defaulh. Htm physicans: Updata or Purchase Expanded Profile. Journal of Foot & Ankle Surgery.
-Campbell. Cirugía órtopédica. Tomo I. Editora Científico Técnica, La Habana. P. 383. 1981.

AUTORES
Mailen B. García Alfonso.
Marcos A. Cuellar Molina.

Hospital Pediátrico Docente Universitario “Juan Manuel Márquez”
Ciudad de la Habana. Cuba.

Enviado por Mailen Basilia Garcia y Marcos A. Cuellar Molina
Contactar mailto:mailenbasilia@yahoo.es

Código ISPN de la Publicación: EkpZEZyZuyWRAwqPmL
Publicado Wednesday 2 de April de 2008