INTRODUCCIÓN
El hombre, por su esencia social, posee rasgos fundamentales y particularmente específicos que lo diferencia radicalmente de otros seres vivos. Esto obliga a enfocar la salud de las personas no solo desde posiciones biológicas, sino considerando las características sociales y dentro de estas las psicológicas y espirituales.

El cáncer, enfermedad que constituye un grave problema para la salud del hombre, genera un gran impacto psicológico ya que se asocia con la muerte, el dolor y el sufrimiento; por lo que representa para muchos, soledad y desamparo. Independientemente del avance cultural de la población actual aún la palabra "cáncer" constituye un tabú que atenta contra las acciones de salud encaminadas a la prevención y al diagnóstico precoz; generando conductas inadecuadas que condicionan un rechazo para acudir al médico por el miedo al diagnóstico de esta enfermedad. En este contexto psicocultural que acompaña a esta patología se aprecian numerosos conflictos éticos a enfrentar por el equipo de salud.

La lucha contra el cáncer, sigue siendo en la actualidad, a pesar de ciertos avances en el diagnóstico, tratamiento y una limitada supervivencia, más que todo, una batalla que abarca desde los más elementales programas educativos para su prevención en términos de modificación de hábitos y estilos de vida, hasta la reintegración a la sociedad de un paciente con una aceptable calidad de vida después del tratamiento.

Desde luego se necesita una voluntad política que estructure programas abarcadores en la labor educativa de la población; formativa, de profesionales capaces de cumplir con esta primera parte y entrenados para la detección temprana de las lesiones, lo que presupone un correcto conocimiento de la normalidad.

Existe dentro de este conjunto estructural, un nivel, llamado de Asistencia Médica, donde los pacientes ya aquejados de dolencia, deben ser atendidos con una esmerada calidad que comienza por el diagnóstico certero y el estadiamiento de la enfermedad, que luego aconsejará a los facultativos, cual será el tratamiento que más convendrá a cada paciente individualizado.

El paciente aquejado de cáncer de cualquier localización requiere de un equipo multidisciplinario que lo diagnostique y con su participación, decidan la mejor conducta terapéutica.

Lamentablemente los pacientes acuden tardíamente a la consulta, en busca de ayuda profesional, cuando ya la enfermedad tiene un avanzado desarrollo, en casi todas las latitudes.

El hallazgo de lesiones cancerosas de gran magnitud en la República de Yemen, nos motivó a realizar el siguiente trabajo.

OBJETIVOS
General:
· Exponer la connotación biológica, psicológica y social en los individuos afectados de cáncer bucal.

Específicos:
· Mostrar el comportamiento de esta entidad en las diferentes latitudes.
· Analizar aspectos biológicos, psicológicos y sociales, de los pacientes afectados de cáncer bucal
· Mostrar su comportamiento en la República de Yemen.

DESARROLLO
La ciencia.
Desde tiempos inmemorables los científicos se han sentido desafiados por este flagelo de la raza humana y sus servicios expresados desde hace varios siglos.

En las últimas décadas, los avances en Biología Molecular han demostrado que son los propios genes los que, al mutar originan cáncer. Los carcinógenos son agentes que causan mutaciones en el proto-oncogenes, genes supresores de tumores y en genes de reparación del DNA.

Jon Hill en 1761 y Percival Pott en 1775 descubrieron respectivamente los efectos de la inhalación del tabaco en polvo sobre la aparición del cáncer bucal, y la elevadísima incidencia del cáncer de escroto en los deshollinadores de las chimeneas londinenses.

A estas primeras asociaciones de agentes externos con el desarrollo de tipos concretos de cáncer siguieron muchas más que incluyeron diversos agentes químicos cuya aparición coincidió con el desarrollo industrial del siglo XIX.

En el año 1927, Herman J. Muller de la Universidad de Columbia demostró que los rayos X, causaban mutaciones en la mosca del vinagre Dronophila Melanogaster y generaban variabilidad genética. Se descubrió el fenómeno de la activación metabólica por la que el organismo puede convertir durante el metabolismo hepático agentes no reactivos en potentes mutágenos muy reactivos.

Bruces Ames diseñó y posteriormente otros investigadores perfeccionaron el test de detección y cuantificación de la mutagenicidad de carcinógenos en la bacteria Salmonella Typhimurium, que permitió correlacionar la capacidad carcinogénica con la capacidad de afectar al DNA.

Gracias a los estudios de Epidemiología Analítica se ha podido conocer algunos de los carcinógenos más importantes, responsables de la mayoría de las neoplasias en el mundo occidental y en otras partes de este.

Tabaco.
El tabaco constituye la primera causa de morbilidad y mortalidad general, y es también la primera causa de muerte en los países desarrollados. La relación entre el hábito tabáquico y la aparición de neoplasias malignas es conocida desde 1761. El tabaquismo no sólo es la causa de la mayoría de los cánceres de pulmón, sino que aumenta el riesgo de presentar cáncer de laringe, cavidad bucal, esófago, vejiga y páncreas.

Eleva el riesgo de tumores en pelvis renal, cáncer gástrico, leucemia y cáncer de cerviz uterino.

Aunque no se ha identificado por completo la relación molecular causa – efecto, que induce la aparición de tumores malignos debidos al uso del tabaco, existen evidencias epidemiológicas suficientes a lo largo de la historia que hacen esta relación concluyente.

Se ha objetivado un aumento de las tasas de cáncer de pulmón algunas décadas después del hábito tabáquico, hecho que ocurrió tras la Primera Guerra Mundial en los hombres, y tras la segunda en las mujeres.

Existe, al menos nueve grandes estudios prospectivos y 50 estudios caso- control que han demostrado una relación significativa entre el tabaquismo y el desarrollo del cáncer del pulmón.

En 1990 se estimó que las personas que fallecieron por causas relacionadas con el tabaco podrían haber vivido 15 años más si nunca hubieran fumado.

El hábito tabáquico es responsable del 96% de los tumores de pulmón en los varones.

Existen datos que demuestran que la nicotina inhibe la apoptosis, dificultando los beneficios del tratamiento con quimioterapia e induciendo la inmortalidad celular.

Estudios epidemiológicos indican que las mujeres pudieran ser más susceptibles que los hombres a los efectos del tabaco.

En 1993 se aisló el primer hidrocarburo cancerígeno del tabaco, el 4.4 benzopireno. Desde entonces se han aislado 400 sustancias entre carcinógenos (nitrosaminas, beta-naftilaminas…), cocarcinógenos (aresol, fenol…) y sustancias irritantes como el óxido nítrico, que parecen tener un efecto cancerígeno directo en le cáncer bucal, laríngeo y esófago, mientras que en los de páncreas, vejiga y otros, el efecto parece estar determinado por metabolitos activos derivados de sustancias contenidas en el tabaco.

Cáncer Bucal.
Aproximadamente el 90% del cáncer bucal son carcinomas epidermoides, los cuales suelen verse en pacientes de edad avanzada, típicamente en el borde lateral y posterior de la lengua, aunque cualquier sitio de la boca puede estar afectado, el cáncer de la boca es particularmente común en países subdesarrollados.

La etiología parece ser multifactorial y fuertemente relacionada al estilo de vida, mayormente los hábitos y la dieta (tabaco y alcohol), aunque otros factores, tales como agentes infecciosos, también están implicados.

Frecuencia.
El carcinoma de la boca es uno de los 10 más frecuente sitios de cáncer internacionalmente, con un estimado de 378. 500 nuevos casos diagnosticados anualmente, de los cuales las ¾ partes se originaron en países subdesarrollados, información sesgada pues en esta parte del mundo más afectada de cáncer, la descripción de la información, tales como incidencia, mortalidad y prevalencia son poco fiables.

En ciertos países como Sri Lanka, India, Pakistán y Bangladesh, el cáncer bucal es el más común y en algunas partes de la India puede representar más del 50% de todos los cánceres.

En los países desarrollados el cáncer de la boca es menos común, pero es el 8vo más común de todos los cánceres, de cualquier manera el rango varía entre los países. Por ejemplo, en áreas del norte de Francia, el cáncer de la boca es el más común de los cánceres en el hombre, los estimados muestran, que más de 32 000 nuevos casos anuales de cáncer de boca son diagnosticados en la Comunidad Europea.

Morbilidad/ Mortalidad.
Los rangos de mortalidad por cáncer de boca han crecido sustancialmente en muchos países: en Alemania, Checoslovaquia y Hungría, casi en 10 veces se incrementó la mortalidad en cáncer bucal entre 35 y 44 años.

En reciente análisis sistemático de mortalidad por cáncer en 28 países europeos, mostró un pronunciado incremento de la mortalidad por cáncer bucal, en el grupo de edad entre 35 a 64 años, en los años comprendidos entre 1955- 1989.

Raza.
La incidencia de cáncer de lengua consistentemente es mayor en negros comparado con blancos, dentro de la misma región de Estados Unidos, en aproximadamente un 50%.

Sexo.
Los hombres son frecuentemente más afectados que las mujeres, aunque este rango se está igualando.

Edad.
El cáncer bucal es predominantemente una enfermedad encontrada en la 5ta y 6ta década de la vida.

Dieta.
Uno de los más importantes factores relacionados con la aparición del cáncer es la dieta. Hoy día se sabe que la modificación de ciertos hábitos dietéticos podría llegar a disminuir en alrededor de un 35% la aparición de algunos tumores. Existen numerosos estudios que apoyan la hipótesis de que el exceso de calorías totales en la dieta puede guardar relación causal con los cánceres de próstata, endometrio, colon y mama. Así, una ingesta calórica excesiva, que conduzca a la obesidad, está directamente relacionada con un aumento del riesgo de cáncer de colon, recto, páncreas y próstata en varones y endometrio y mama entre mujeres posmenopáusicas.

Con respecto a la ingesta de grasas, puede afirmarse que es uno de los factores dietéticos que más hipótesis ha generado en torno a su posible relación con el riesgo de cáncer. Las localizaciones tumorales más ligadas a esta ingesta elevada son el colon, la próstata y, con cierta controversia, la mama. También se ha sugerido un efecto diferente de los subtipos de grasa; así la grasa saturada está involucrada generalmente en las hipótesis de mayor riesgo y existen estudios que orientan hacia un efecto más beneficioso de las grasas monoinsaturadas.

Otro factor considerado como dietético, por su aporte calórico, es el alcohol. Se ha podido corroborar en distintos estudios que el consumo excesivo de alcohol incrementa la incidencia de neoplasias en la cavidad oral, faringe, hígado, colon y mama.

Existen otros factores dietéticos conocidos por su efecto protector, como son el consumo de alimentos ricos en fibra y agentes antioxidantes, contenidos fundamentalmente en las frutas y verduras; destacan el potencial papel de ciertas vitaminas (como A, C y E) y algunos micronutrientes (p. ej., selenio).

El paciente afectado de cáncer bucal
El paciente afectado de cáncer bucal tiene comprometido funciones vitales relacionadas con su alimentación, comunicación, reconocimiento de los sabores y olores, puede respirar en muchas ocasiones con la ayuda de una traqueotomía; la fetidez y las secreciones sero-purulentas, son perennes acompañantes. Todas las consideraciones que se hacen en presencia de un individuo supuestamente sano.

Esta situación puede cambiar dramáticamente si el paciente presenta una Enfermedad Crónica no Transmisible, tales como: Diabetes Mellitus, Hipertensión Arterial, Enfermedad Cerebrovascular, Enfisema Pulmonar, Asma Bronquial y otras, lo cual haría más complicado su tratamiento, cualquiera que sea la variedad terapéutica que se elija (Quirúrgico, Radioterapia o Quimioterapia). La situación de este paciente crónica se prolonga por meses, con el sufrimiento de sus seres queridos y el costo alarmante de su atención.

Aspectos psicológicos del cáncer
La vinculación de la enfermedad cancerosa con el estado de ánimo del paciente es conocida desde Hipócrates. No obstante, hasta las primeras curaciones del cáncer, la psicosomática no empezó a preocuparse por este tema. La aplicación de nuevas terapéuticas y el consecuente aumento de la supervivencia incrementaron el interés por el estado emocional del enfermo, su familia y el personal sanitario que lo asiste (enfoque psicosocial), así como por los factores psicológicos o conductuales que pudieran desencadenar o influir en esta enfermedad (enfoque psicobiológico). También se inició la discusión acerca de si se debía o no informar al paciente de su verdadero diagnóstico y pronóstico.

El auténtico catalizador de este debate fue EE.UU., donde las presiones legales hicieron que en 1950 apareciera la Ley del Derecho a la Información del Enfermo. Ésta establece que el paciente debe estar informado de su diagnóstico, pronóstico, tratamiento y sus consecuencias. Los demás países comenzaron a plantearse la actitud más adecuada frente a este tema. Hoy todavía no existe un consenso, excepto en Suecia, donde se ha adoptado el modelo norteamericano.

En otros países se aceptan soluciones más pragmáticas (sólo informar del diagnóstico cuando ello beneficie al paciente). En el sur de Europa tiene una gran influencia la familia del enfermo, que suele querer "protegerlo" de aquello que juzgan insoportable para él. Por esta razón, los familiares insisten en su petición de no informarle. En cuanto a los propios pacientes, las actitudes son muy variadas. Algunos exigen conocer "toda la verdad", mientras que otros no preguntan acerca de su enfermedad, a pesar de estar ingresados en servicios de oncología.

La psicología, hoy por hoy, no ha encontrado argumentos científicos que apoyen la conveniencia o no de informar al enfermo. Las diferencias individuales y de personalidad determinan que no es posible decantarse por una actitud u otra. Seguramente, el médico debe adaptarse a cada caso individual, sobre todo mientras el cáncer siga siendo una enfermedad tabú.

Esta consideración se debe a la relación del cáncer con la muerte, que ha existido durante siglos. También al desconocimiento de la causa de esta dolencia. Por ello el hombre ha atribuido el cáncer a causas mágicas, como castigos.

El subconsciente colectivo aún no parece haber asimilado la posibilidad de curación del cáncer, ni el hecho de que existen tratamientos menos agresivos y posibilidades de paliación. Por ello, es una enfermedad que afecta emocionalmente, tanto a quien la padece como a sus familiares. En algunas ocasiones, para defenderse de este impacto hay enfermos que utilizan el mecanismo de negación. Mediante éste, se aparta de la mente todo aquello que evidencie o recuerde la posibilidad de padecer una enfermedad grave. La negación debe ser respetada, y es mejor no intentar obligar al paciente a enfrentarse a una situación que él mismo rehúye. Autores ingleses, a pesar de defender la información plena del diagnóstico de cáncer, aceptan la negación, a la que denominan evitación positiva, y recomiendan que, al detectarla, lo mejor es potenciarla.

En el Servicio de Coordinación Oncológica del Hospital Clínic de Barcelona, de 167 pacientes interrogados acerca de su diagnóstico, sólo 25 (15%) reconocieron que tenían cáncer. Los restantes se agruparon en torno a diagnósticos alternativos como tumor, inflamación, quiste o pólipo, entre otros.
En la realidad yemenita, al paciente se le informa, ser portador de una inflamación, si este pregunta directamente. En todos los casos, al familiar si se le informa, de que su paciente es portador de una tumoración maligna.

Las alteraciones emocionales más frecuentes en oncología son las del área afectiva (ansiedad y depresión), aunque algunas investigaciones sobre personalidad muestran al enfermo neoplásico como negador de dificultades. Estos estudios revelan puntuaciones especialmente bajas en depresión y en neurosis. Otros problemas psicológicos están asociados a los efectos secundarios de algunos tratamientos (náuseas y vómitos anticipatorios, alteración de la imagen corporal debida a alopecia o a mastectomía, etc.).

La psicooncología, valiéndose de sus propios recursos adaptados a la idiosincrasia del enfermo neoplásico, intenta proporcionar soluciones. Se podría decir que, desde el punto de vista psicológico, el enfoque del paciente oncológico es global, ya que la enfermedad repercute en todas sus áreas funcionales (física, psíquica, social, laboral y familiar). Así aparece el concepto (ya utilizado también para otras enfermedades crónicas) de calidad de vida.

Éste surgió como complemento del parámetro cantidad de vida. Es decir, se plantea si el objetivo es sólo curar o si, además, es necesario valorar en conjunto el bienestar del individuo. La OMS define la curación no sólo como el hecho de liberar al paciente de su enfermedad, sino también de conseguir que las secuelas que ésta deje en su vida sean las mínimas. Cada componente de la calidad de vida forma una disciplina, a veces independiente. Un ejemplo de ello sería la función sexual. Ésta ha sido muy poco estudiada en oncología y no es habitual que se hable sobre ella con el paciente. Existe una dificultad de comunicación al respecto tanto por parte del profesional, como del paciente.

Los trabajos realizados acerca de este tema demuestran que los individuos con cáncer ven sus relaciones sexuales alteradas a partir de su diagnóstico.

En el Servicio de Coordinación Oncológica del Hospital Clínic de Barcelona se interrogó al respecto a pacientes en 163 primeras visitas consecutivas. De los 94 pacientes con función sexual activa durante el último año antes de la enfermedad, 24 (25,53%) mantuvieron la misma frecuencia, pero 27 (28,72%) la disminuyeron y 43 (45,74%) la interrumpieron totalmente. Además, todos los parámetros de la función sexual (impulso, excitación y orgasmo), así como la satisfacción obtenida, empeoraron significativamente después del diagnóstico de cáncer. Más adelante se realizó un estudio igual pero sólo con pacientes con cáncer de mama. Al tener el tumor localizado en un área tan importante para la función sexual, son las pacientes que más dificultades tienen en este sentido.

De 158 pacientes, 86 manifestaron tener actividad sexual antes de la enfermedad. Cuarenta y dos (48,8%) de las mismas habían interrumpido del todo su relación sexual un mes después de la cirugía, mientras que 30 (34,88%) habían disminuido la frecuencia. Seis meses después de la cirugía ambos porcentajes habían disminuido. Esto mismo ocurría con todos los parámetros de la función sexual e incluso con la satisfacción obtenida: empeoraban a la primera visita, aunque algunas se recuperaban a los seis meses. Todas estas cifras llaman la atención hacia aspectos del enfermo oncológico que no forman habitualmente parte de su historia clínica, pero que son importantes para valorar su estado general y su bienestar.

La boca está considerada como uno de los centros erógenos del organismo, desempeñando un papel importante en las relaciones sexuales, donde los labios y la lengua tienen una activa participación, al estar proveídos de tejido eréctil.

En algunos sujetos la simple extracción u otro acto quirúrgico en la boca puede ser considerada por los mismos como una agresión a una parte de su sexo. De hecho, la fobia o el temor a los procedimientos estomatológicos están explicados por la suposición de que “se está manipulando parte de su sexo”

Estas realidades se hacen más dramáticas, por estar matizada por aspectos socioculturales y económicos que la condicionan tales como:

· El costo de los servicios de salud.
· Cultura.
· Educación.
· Hábitos de masticar tabaco y Qat.

El Sistema Nacional de Salud de la república de Yemen, adolece de una red asistencial, capaz de garantizar la atención de toda su población que asciende a la cifra de 20. 727. 063 habitantes. De igual forma no posee programas de prevención y pesquizaje de las lesiones premalignas del complejo bucal, entre otros factores, lo cual explica el estadio avanzado en que son atendidos los pacientes con lesiones cancerosas de la boca.


Fig. 1. Paciente con cáncer Terminal, que hasta el momento de ser recibida en ese estado, no había recibido tratamiento alguno. Permaneció por años en una habitación donde sólo accedía uno de sus 10 hijos.


Fig. 2. Masculino joven con una lesión carcinomatosa de 4 años de evolución. Refirió problemas económicos para recibir tratamiento.

Tratamientos


Fig. 3. Cáncer típico de lengua, que por su larga evolución ha infiltrado el suelo de la boca. En su tratamiento fue necesario extirpar casi toda la lengua.
Tratamiento.

La pérdida de peso y el adelgazamiento son manifestaciones muy comunes del enfermo con cáncer, y una de las causas más frecuentes por las que el enfermo acude a la consulta médica. El síndrome anorexia-caquexia es una manifestación muy común en el paciente con cáncer y de consecuencias devastadoras. No sólo causa un debilitamiento físico del enfermo con distintos grados de pérdida de autonomía, sino que tiene implicaciones psicológicas importantes ya que afecta la propia imagen corporal, la autoestima y su grado de comunicación con el entorno. No hay duda que la pérdida del apetito y el adelgazamiento progresivo son de los factores que más afectan la calidad de vida del paciente. Está demostrado que aquellos enfermos que presentan un grado importante de malnutrición y adelgazamiento responden peor al tratamiento y presentan muchas más complicaciones que aquellos cuyo peso no está afectado.

Las razones del síndrome anorexia-caquexia son varias, entre las que destacan las siguientes: a) alteraciones en el aparato digestivo: alteraciones del gusto y del olfato, alteraciones del metabolismo hepático y de los lípidos; mucositis, náuseas, vómitos, diarrea o estreñimiento bien por efecto directo del tumor, bien causado por la quimioterapia, radioterapia u otros fármacos; b) mediadores bioquímicos: la presencia del cáncer produce en el organismo una respuesta del sistema inmunológico que se traduce en la liberación de ciertas citocinas. Siguiendo el modelo de Kern y Norton, estas citocinas formarían parte del sistema de defensas del organismo para destruir el tumor; sin embargo, muchos de sus efectos serían perjudiciales para el propio organismo, causando anorexia y alteraciones del metabolismo de las proteínas, carbohidratos y lípidos.

Uno de los principios del soporte nutritivo en el paciente con cáncer es que mientras el tubo digestivo funcione, su utilización debe ser prioritaria. Utilizar esta vía es más fisiológica, más segura y más económica que la vía parenteral. Está comprobado que la alimentación enteral estimula el crecimiento y la función de la mucosa intestinal, hecho que no se debe despreciar en casos de enfermos en estado crítico con unos mecanismos de defensa de la mucosa gravemente comprometidos.

Los tratamientos del cáncer de la boca son altamente costosos aún en nuestro país, donde los servicios de salud son gratuitos, el aspecto nutritivo del tratamiento de soporte del paciente con cáncer de boca se convierte en una carga económica de ilimitadas dimensiones, poniendo los recursos económicos ahora en función del paciente portador de cáncer que requiere un tratamiento nutritivo de soporte especial, altamente nutritivo, pues su metabolismo está obviamente alterado.

Estos fundamentalmente se realizan con tres métodos fundamentales:
· Cirugía
· Radioterapia
· Quimioterapia

Los tratamientos quirúrgicos dan la posibilidad de realizar las extirpaciones completas de las lesiones y como desventaja, la de producir ablaciones importantes con deformidad residual, temporal o permanentes con repercusiones psicológicas importantes en los sujetos, así como la limitación de sus funciones de relación, dígase comunicación, alimentación, gusto, entre otras. Estas intervenciones tienen un numeroso grupo de complicaciones categorizadas como catastróficas y no catastróficas, dentro de las primeras se incluyen: muerte, explosión de la arteria carótida por invasión del tumor o por accidentes quirúrgicos durante la intervención, hemiplejia permanente por daños a estructuras nerviosas, entre otras. Dentro de las no catastróficas encontramos las fístulas bucoantrales; buconasales; cutáneas y del conducto torácico, que en ocasiones requieren reintervenciones secundarias.

Aún así, el tratamiento quirúrgico puede ser un fracaso de hasta un 46%, de acuerdo con las diferentes estadísticas, dependiendo del estadio de la lesión.

Hoy con los avances alcanzados en la reconstrucción, mediante colgajos de vecindad y a distancia, y el desarrollo de la microcirugía es posible restituir los tejidos perdidos con una calidad aceptable, pero ello implica la agresión a tejidos de otras partes del organismo, dejando en estos, secuelas aún mayores y sin garantías absolutas de éxito. De recidivar el tumor, estas intervenciones reconstructivas se pierden, pues es necesario quitarlas para acceder a la lesión primaria, con la consecuente frustración moral para los pacientes

Radioterapia
El uso de las radiaciones ionizantes en terapéutica médica, fundamentalmente antineoplásica, se introdujo a principios del siglo XX gracias al descubrimiento de los rayos X por Roentgen (1895) y del radium por Curie tres años después (1898).

Su eficacia en oncología se ha visto limitada durante muchos años por la escasa penetrabilidad del haz de radiación y el cálculo dosimétrico insuficiente. En la actualidad se dispone de haces de radiación de penetración adecuada, homogéneos, con escasa penumbra, producidos por generadores con gran movilidad e isocéntricos. A la vez, la integración de la TC en la dosimetría tridimensional permite un conocimiento muy exacto de la distribución de las dosis de radiación en los volúmenes de interés, tanto a efectos de tratamiento como de protección.

La base de la acción biológica de las radiaciones ionizantes se debe a su capacidad de producir radicales libres al interaccionar con la materia y ceder la energía que vehiculizan. Los radicales libres actúan produciendo roturas en enlaces en moléculas biológicas, entre las que la más sensible es el DNA. Todo ello redunda en la inactivación celular (daño letal) o en lesiones más o menos reparables (daño subletal).

Ventajas:
· Se conservan la anatomía y la función.
· No requiere de la aplicación de anestesia general.
· La cirugía salvaje es posible si la radioterapia falla.

Desventajas:
· Los efectos secundarios son comunes.
· La curación no es común, especialmente en los grandes tumores.
· La cirugía secundaria, es más dificultosa y la supervivencia se reduce.

La radioterapia deja complicaciones, la irritación de las mucosas, xerostomía, elevando la posibilidad de las infecciones bucales:
Esta modalidad terapéutica, puede producir limitación de la abertura bucal, aflojar los dientes y producir osteo-radionecrosis, que conllevan a la pérdida de dientes, dificultando aún más los problemas de alimentación. Una complicación común del tratamiento anticanceroso, ya sea mediante quimioterapia o radioterapia, es la aparición de mucositis. Se calcula que un 40% de pacientes con quimioterapia estándar y hasta un 76% de pacientes con trasplante de médula ósea sufren esta complicación. En el caso de enfermos que se someten a radioterapia de cabeza y cuello se puede decir que todos sufren un grado mayor o menor de mucositis.

Esta complicación no tan sólo es muy dolorosa, sino que compromete gravemente la capacidad del enfermo para la ingesta de alimentos y su estado nutritivo, sin olvidar que puede ser una puerta de entrada de infecciones. Antes de cualquier tratamiento con quimioterapia o radioterapia, se debe realizar un estudio riguroso de la higiene oral y del estado de la dentición.

El ignorar una caries o un posible absceso dental puede ocasionar graves complicaciones al enfermo durante su tratamiento, en particular cuando se entra en la fase neutropénica y de inmunodepresión. Una buena práctica médica establece la extracción de aquellas piezas dentarias en mal estado antes del tratamiento antineoplásico. La mucositis aparece a los 5-7 días de la administración de la quimioterapia o radioterapia y desaparece a las 2-3 semanas en el enfermo con buena reserva de médula ósea.

Quimioterapia
La quimioterapia consiste en la administración de fármacos que tienen por objetivo impedir la reproducción de las células cancerosas. Dichos fármacos, denominados citostáticos, se clasifican en varios grupos: agentes alquilantes, platino y sus análogos, antimetabolitos, inhibidores de la topoisomerasa, agentes antimicrotúbulo y sustancias diversas.

Ventajas:
· No es necesaria la anestesia general

Desventajas:
· Perdida del cabello.
· Mucositis.
· Depresión del sistema inmunológico, facilitando las infecciones por gérmenes oportunistas.

Por último, el paciente con cáncer sufre con frecuencia trastornos intestinales, inducidos por los efectos tóxicos de la quimioterapia o los efectos secundarios de los tratamientos sintomáticos, como es el caso del estreñimiento con el uso de opiáceos. En este caso, una combinación de ingesta de alimentos con gran contenido en fibra y una mayor deambulación corrige el problema, mientras que en otros casos es necesario añadir enemas de limpieza.

Cuidados paliativos. Tratamiento de los síntomas en la enfermedad terminal.
La etapa terminal del paciente con cáncer (Fig. 1) constituye una situación caracterizada por una enfermedad avanzada, irreversible e incurable, en la que la presencia de numerosos problemas y síntomas cambiantes, y de origen diverso, son la regla, con un pronóstico de vida no superior a seis meses. El control de los síntomas se convierte en la base terapéutica, con el objetivo de mantener la calidad de vida del paciente. En esta situación, se plantea la necesidad de controlar los síntomas que derivan de la progresión del tumor cuando los tratamientos heroicos de la neoplasia no tienen indicación alguna.

Las manifestaciones ya existentes, y las nuevas que puedan aparecer, deben ser valoradas cuidadosamente buscando la interpretación fisiopatológica de cada síntoma o signo mediante la exploración completa, con el propósito de lograr el control de los síntomas, más que del tumor. El paciente no requiere actuaciones técnicas complejas, pero sí más tiempo y dedicación para lograr el control de los síntomas físicos y el mantenimiento de una conducta psicológica adecuada. La finalidad es conseguir una mejor calidad de vida.

La sintomatología en esta etapa avanzada es muy dominante y se manifiesta de forma muy diversa, según el tipo y localización del tumor primario y la extensión de la enfermedad metastásica. Dentro de esta fase terminal hay que diferenciar, por sus peculiares características, la fase agónica, referida a los últimos días de vida del paciente, generalmente las últimas 48 h, en la que la actitud terapéutica se orienta sólo a garantizar una "muerte digna".

En esta situación, el paciente está en cama, muy postrado, aquejando gran astenia, somnoliento y, con frecuencia, confuso, inquieto y agitado, con dolor casi siempre, con ruido laríngeo estertoroso en la respiración y orinado o aquejando intenso dolor hipogástrico por retención urinaria que, en ocasiones, es la causa de una agitación inexplicable.

En la etapa terminal-paliativa, la prioridad en los cuidados es el mantenimiento de una adecuada calidad de vida, en la que hay que rechazar los intentos de prolongación de la supervivencia si fuera a costa de una toxicidad medicamentosa, y donde todavía es posible la aplicación de medidas de apoyo para el mantenimiento de las constantes vitales, así como de una buena hidratación e, incluso, alimentación artificial. En la fase agónica la prioridad es ayudar al logro de un desenlace sin sobresaltos, lo más natural y sereno posible, en la que la atención a las necesidades psicológicas y espirituales del enfermo y el apoyo a la familia sea lo sobresaliente. Aquí sólo se emplearán los fármacos de utilidad inmediata, y la vía oral será sustituida por la subcutánea o rectal.

Dolor
El dolor crónico afecta al 40-95% de los pacientes con cáncer en etapas intermedias y avanzadas de la enfermedad. En la mayoría de los casos el dolor puede ser controlado. Para ello es necesario estudiar minuciosamente sus posibles causas, administrar los analgésicos adecuados a las dosis y ritmo correctos, y no olvidar nunca las medidas no farmacológicas.

El dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable que con frecuencia se asocia a lesiones tisulares. Saunder definió el "dolor total", pues siempre están involucrados aspectos emocionales, sociales, espirituales y económicos, en torno a los que gira la vida de los pacientes.
El dolor es siempre una complicación temible y la que provoca mayor malestar en el paciente con enfermedad avanzada. En el enfermo terminal-paliativo, el tratamiento con analgésicos se rige por los principios ya explicados con anterioridad.

En el enfermo agonizante la medicación básica son los opioides, fundamentalmente la morfina por vía subcutánea o rectal. Es útil la administración rectal de una mezcla del contenido de una cápsula de morfina de liberación retardada con un supositorio de metamizol magnésico, previo calentamiento de éste para lograr la mezcla y posterior congelación. En esta situación no es tan necesaria la medicación coanalgésica, que puede suspenderse en su mayoría, aunque los glucocorticoides, particularmente eficaces en dolores debidos a compresión nerviosa y en dolores relacionados con grandes masas tumorales en espacios limitados (tumores de cabeza y cuello, hipertensión intracraneal, masas intrapélvicas), continúan prestando una gran ayuda.

En torno al paciente terminal se centra buena parte de los problemas éticos más importantes con los que debe enfrentarse el médico. Constituye una paradoja que una de las carencias que las facultades de medicina permiten al estudiante que concluye sus estudios de pregrado sea la referida al aprendizaje de todo lo concerniente con el proceso de morir. Salvo excepciones, cabe afirmar que ningún programa, disciplina, clase teórica o práctica permite exponer, comentar o discutir los problemas de todo tipo que le plantea al médico el encuentro con la muerte. Tampoco la formación posgraduada se ocupa en especial de este tema.

Es al inicio de su ejercicio profesional cuando un día cualquiera ese estudiante –ya médico– se encuentra por primera vez con la muerte de forma directa, sin otros apoyos que aquellos que por sí mismo sea capaz de procurarse, y se ve obligado a enfrentarse a una situación que lo sobrecoge y le plantea, junto a los problemas médicos más o menos previsibles, otros absolutamente inéditos, muchas veces no imaginados y ante los que, con frecuencia, la primera tentación es la de huir.

La omisión de una cuestión tan esencial responde, inconsciente o conscientemente, a algo que ha sido definido como una de las características de nuestra época: la tendencia de nuestra sociedad a eludir el problema de la muerte. Hablar de ella resulta de mal gusto. Tampoco es un tema sobre el que pensemos demasiado. Sólo cuando toca muy de cerca, algún familiar o amigo muy próximo y, en seguida, tendemos a olvidarlo. "La muerte y yo nunca nos encontramos", decía Epicuro. Nuestra sociedad intenta ser fiel a esta norma. Una cosa es que sepamos que vamos a morir y otra muy distinta es que nos sintamos morir. Además, en último término, es el otro el que se muere. La muerte representa un fallo, un fracaso, una frustración para todos, pero que se revela especialmente desagradable y acusadora para los médicos.

Dos son los mensajes de partida: el médico no puede rehuir este tema, que encontrará desde el primer día, ni puede esquivar su propia responsabilidad, ya que tendrá que asumir, quiéralo o no, un papel que se extiende más allá del mero ejercicio de curar –o intentar curar–, para el que ha sido preparado, y se aproxima al de un director de escena que debe –o al menos eso se espera de él en muchas ocasiones– ejercer cierto control sobre todas las circunstancias que acompañan a la muerte de su enfermo. Por consiguiente, nuestro médico debe prepararse para ello desde su período de formación, reflexionar y asumir unas cuantas ideas –sus ideas– que le permitan evitar las inhibiciones, no tener que improvisar y afrontar, en suma, de una manera coherente esta situación.

Ante el hecho de la muerte sólo tenemos dos certezas: la seguridad de que nos va a alcanzar y la ignorancia del momento. Su realidad, la idea que tenemos de la muerte y de su después condicionan la actitud ante la vida de un gran número de seres humanos. En el plano médico-social, nuestra época ha introducido cambios importantes en la manera de vivir la muerte, que van más allá del deseo de ignorarla ya referido. Se muere de otra forma y en otros sitios.

Los hospitales e instituciones tienden a reemplazar a la propia cama. La tecnificación y los aparatos sustituyen a la familia. Además, en muchos casos los avances de la medicina permiten una razonable estimación aproximativa de algo tan importante como es cuándo se va a producir la muerte. Todo ello ha determinado que la búsqueda de una "muerte digna" se haya convertido en uno de los temas –y de las obsesiones – más discutidos de nuestro tiempo.

A la persona que se siente morir, y mucho más a la que sabe que se va a morir, se le plantean diferentes conflictos que su médico debe conocer y ser capaz de valorar. Estos conflictos, básicamente, pueden agruparse en dos grandes apartados: pérdidas y temores. Entre las pérdidas, una de las más importantes es la de la propia independencia. Independencia para llevar a cabo su papel en la familia y en la sociedad, para ganar dinero, para manejarse por sí mismo en un sentido moral y también en el sentido más físico de la expresión (vestirse, comer, lavarse, cubrir sus necesidades fisiológicas, etc.).

Se producen pérdidas de imagen y de apariencia, pérdidas en muchos casos del control de los acontecimientos, de la capacidad para tomar decisiones e incluso para seguir el proceso de la propia enfermedad. Son pérdidas a menudo automáticas e inevitables, pero que en ocasiones se le imponen al paciente desde fuera, desde la propia familia, desde la sociedad o desde la institución sanitaria, lo que puede multiplicar el carácter doloroso del conflicto.

Entre los miedos cabe destacar, en primer lugar, el temor a la propia muerte. Aquí cabría recordar los trabajos de Elizabeth Kübler-Ros, con su sistematización de las cinco fases por las que suele pasar el moribundo: negación, indignación y rabia, regateo, depresión y aceptación. A menudo, estos miedos se traducen en pérdidas de esperanza, en sentimientos de frustración cuando se analiza la vida pasada o en exageración del sentido de la responsabilidad al pensar en los problemas que se dejan pendientes. El miedo se expresa también en aspectos mucho más concretos: al dolor que puede llegar, a los efectos del tratamiento, a la situación económica o al rechazo y abandono por parte de la familia y los amigos.

En la cultura musulmana donde está considerada la existencia de otra vida, la muerte es aceptada en la mayoría de los sujetos, y ante un tratamiento que implica grandes riesgos y la solicitud de un consentimiento informado especial, ellos encomiendan su vida a su Dios “Alá”.

Pronostico.
El cáncer de boca tiene un rango de supervivencia de 5 años en el 30% de los pacientes.
Educación del paciente.

Debe estar encaminada a cambios en el estilo de vida.

CONCLUSIONES
La cavidad bucal resulta una estructura anatómica de fácil acceso a diferencia de otras regiones del organismo, tanto para su higiene, como para la exploración de sus estructuras por el propio sujeto, médicos de familia, estomatólogos generales integrales y otros especialistas.

Sin embargo los pacientes aquejados de cáncer bucal, en la República de Yemen asisten a consultan en períodos muy avanzados de su enfermedad, que es reflejo de la ausencia de una voluntad política coherente en términos educativos de la población, para cambiar hábitos y estilos de vida, la no existencia de redes asistenciales suficientes y de personal profesional con la calida requerida en estos servicios, así como estar privados los servicios de salud casi en su totalidad, explican este fenómeno.

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Enviado por Dr. Juan Dacourt Flores y otros autores
Contactar mailto:juandacourt@yahoo.com

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Publicado Thursday 7 de February de 2008