INTRODUCCIÓN
El lavado de las manos antes y después de examinar o tratar a un paciente no siempre estuvo relacionado a la práctica de la medicina en los tempranos inicios de esta ciencia.

Sabemos que las condiciones de los hospitales en la Europa de la edad media eran muy precarias. Los hospitales exhibían altas tasas de mortalidad y las personas eran llevadas a estos establecimientos a morir en ellos, ganándose el sobrenombre de casas de la peste, haciendo referencia a la epidemia de Peste donde la mayoría de los enfermos morían infectados por esta enfermedad.

En Francia en el año 1870, un hospital fue llamado la casa del crimen por el alarmante número de mujeres que morían en sus salas de maternidad de fiebre puerperal. Según hace referencia Grossman en su libro de Endodoncia antes de 1865 no era difícil observar a los cirujanos asentando el escalpelo en sus botas asegurándole el filo necesario antes de entrar al salón de operaciones (1, 2, 3).

El concepto del lavado de las manos con una solución antiséptica surgió probablemente en la primera mitad del siglo XIX. En 1822 un farmacéutico francés demostró que una solución clorada podía erradicar el mal olor que desprendían los cadáveres y además planteo que esa sustancia podía servir como un desinfectante y antiséptico. Este farmacista francés publico un artículo en 1825 donde planteo que los médicos que prestaban asistencia a enfermos con enfermedades infecciosas podían beneficiarse mojando sus manos en una solución con cloro (4).

Sin embargo la situación del lavado de las manos continúo en el olvido. En los finales de 1840 un doctor húngaro responsable de una sala de maternidad en un hospital de Viena, hizo una observación que cambiaria la práctica de la medicina por siempre. El observo que la mortalidad en la sala de parto atendida por los médicos y estudiantes era hasta 3 veces mayor que en la sala atendida por comadronas.

Este análisis guio a Semmelweis a concluir que la alta mortalidad se debía al manejo de cadáveres durante autopsias por los estudiantes y médicos profesores antes de pasar a examinar a las pacientes sin previo lavado de las manos. Las manos de estos trabajadores eran las responsables de llevar “partículas cadavéricas” de un sitio a otro e infestar a las pacientes. El doctor Semmelweis estableció una política obligatoria de lavado de las manos para médicos y estudiantes (4, 5, 6).

La importancia del lavado de las manos no era comprendido aun por todos los doctores por ello el padre de la microbiología Louis Pasteur en 1879, en un seminario de la academia de medicina de Francia, se vio compulsado a protestar ante las palabras de un orador que dudaba de la diseminación de las enfermedades a través de las manos de los médicos. Pasteur grito “ lo que mata a las mujeres de fiebre de parto son uds los doctores que llevan microbios mortales de una mujer enferma a otra sana (7).

En aquella época los médicos se resistían a la idea de lavarse las manos por varias razones. Lavarse las manos antes de examinar a cada paciente representaba mucho trabajo. Había necesidad de rediseñar y reconstruir las edificaciones hospitalarias de manera que los lavamanos y el agua corriente estuvieran dentro de las salas hospitalarias. El agua debía ser calentada a para hacer el lavado de las manos más cómodo durante el invierno. Los médicos eran considerados dioses por lo que era muy difícil que ellos creyeran que podían estar causando daño a sus pacientes (5).

En 1975 y 1985 la CDC publico lineamientos escritos sobre la práctica del lavado de las manos en los hospitales. Estas regulaciones recomendaban el lavado de las manos con un jabón no antimicrobiano entre la mayoría de los contactos con pacientes y el lavado con un jabón antimicrobiano antes y después de realizar procedimientos invasivos o manejo de pacientes de alto riesgo. Recomendó además el uso de agentes antisépticos que no necesitan agua, por ejemplo soluciones con alcohol, solamente en situaciones donde los lavamanos no estuvieran disponibles (8, 9).

A partir de entonces estos lineamientos han sido revisados y actualizados por diferentes organizaciones, editándose y adaptándolos a los diferentes ambientes de trabajo de los servicios de salud.

DESARROLLO
Problemática actual del lavado de manos:
La higiene de las manos en los centros de salud es el procedimiento aséptico mas importante en la prevención de las enfermedades infecciosas asociadas a los centros hospitalarios (Enfermedades Nosocomiales). El lavado de las manos reduce significativamente los microorganismos presentes en las manos y protege a los pacientes y al personal de salud (10). Según le centro de control y prevención de enfermedades (CDC) de Atlanta EUA, el lavado de las manos es la medida más sencilla y más importante para prevenir la transmisión de enfermedades, es la primera línea de defensa contra las enfermedades infecciosas, incluyendo las infecciones respiratorias y gastrointestinales entre otras (5, 11).

Es difícil admitir que una de las soluciones más efectivas, simples y económicas como el lavado de las manos entre cada paciente, es tan olvidada durante la práctica de la medicina. Con todas las facilidades de la vida moderna y las comodidades que ofrecen los hospitales, clínicas dentales, laboratorios y otros centros de salud, es penoso darse cuenta como hoy en día el personal de salud es resistente a practicar la medida fundamental del control de la infección.

Estudios recientes indican que el inadecuado lavado de las manos contribuye significativamente a la transmisión de enfermedades. Mientras todos estamos en riesgo potencial de contraer una enfermedad transmitidas por las manos, un tercio de la población es especialmente vulnerable, incluyendo mujeres embarazadas, niños, personas de edad avanzada y aquellos con un débil sistema inmune (12).

Michael Berens Reportero del periódico Chicago Tribune en una investigación que hizo por los hospitales de Estados Unidos de América, estimo que alrededor de 103, 000 pacientes murieron en el 2000 como resultado de infecciones adquiridas después de haber entrado en los hospitales del país. Alrededor de tres cuartas partes de esos pacientes estuvieran vivos si los médicos y demás personal hubieran seguidos los estándar bien establecidos de cuidados e higiene (12).

Berens indico además que el lavado de las manos solamente puede prevenir hasta 20,000 muertes al año en los EUA. “Manos limpias es el factor más importante y sencillo en la prevención de la diseminación de gérmenes peligrosos y la resistencia a los antibióticos en los servicios de salud”, según informo el director de la CDC, Dr. Julie Gerberding (12).

Un estudio llevado a cabo en una unidad de cuidados intensivos para comprobar el cumplimiento del lavado de las manos antes de entrar a esta unidad por el personal médico y por visitantes a pacientes demostró un cumplimiento bajo de este proceder por parte de los primeros. Los resultados muestran además que el personal médico que trabaja en la unidad solo se lavaba las manos en un 72 % de las entradas a la unidad de cuidados intensivos, 74 % lo de las veces se lavaban las manos el personal médico que no pertenecía a la unidad y 94 % de los visitantes a pacientes. Increíblemente el lavado de las manos fue realizado significativamente más veces por los visitantes a pacientes que por el personal médico. Estos resultados llevan a la reflexión y a la búsqueda de soluciones urgentes (13).

Estomatólogos de diferentes provincias de Canadá fueron evaluados en el cumplimiento de varios procedimientos del control de la infección en sus clínicas, incluyendo el lavado de las manos. Los resultados muestran un bajo cumplimiento del lavado de las manos. Antes de atender a pacientes solamente entre un 40 % hasta un 84 % de los estomatólogos se lavaban las manos. El lavado de las manos después de la retirada de los guantes por estos mismos encuestados revelo que de un 30 % hasta solo un 74 % de los estomatólogos lo realizan lo que demuestra el bajo cumplimiento de esta simple y económica medida (14).

A pesar de que ha sido comprobado que el lavado de manos reduce la diseminación de gérmenes en los establecimientos de salud, el personal médico no se lavan las manos cuando se recomienda. Según la CDC los trabajadores de salud solo se lavan las manos 40 % de las veces necesarias. Lastimosamente el completo cumplimiento de las medidas de control de infección en los servicios de salud no ha sido alcanzado aun en el siglo XXI (15).

Las razones por lo que hoy en día no se realice el lavado de las manos como se recomienda y en la frecuencia adecuada según un reporte son las siguientes: los agentes para el lavado de las manos causan irritación de la piel de las manos y sequedad, los lavamanos están localizados de manera inadecuada o carencia de los mismos, falta de jabón o de toallas desechables, personal demasiado ocupado, el lavado de manos consume mucho tiempo, el uso de guantes como sustituto del lavado de las manos, manos que no lucen a simple vista sucias, bajo riesgo de adquirir una enfermedad infecciosa a través de los pacientes entre otras razones (16, 17).

Importancia del lavado de las manos.
Las manos son portadoras de la llamada flora residente y flora transitoria. La flora transitoria es la que se adquiere por las manos en las actividades diarias, se encuentra suavemente adosada a las capas superficiales de la piel y se haya mayormente en la capa subungueal. Esta flora es adquirida por los trabajadores de la salud durante el contacto directo con los enfermos o a través del contacto con superficies contaminadas en la vecindad del paciente. Este tipo de bacterias son las que más frecuentemente están asociadas a infecciones transmitidas por los trabajadores de la salud (18, 24, 25).(18, 19, 20)

La flora transitoria se puede remover simplemente con el correcto y frecuente lavado de las manos. Mientras que la flora residente, que se encuentra en los pliegues y arrugas de las manos, fuertemente adherida por lo que necesitamos un considerable frotamiento de las manos con cepillo para removerla de ellas. Si la flora transitoria se convierte en residente, las manos son portadoras de microorganismos que pueden provocar enfermedades (24). Sin embargo la flora residente como el staphilococo coagulasa negativo y los difteroides son menos propensos a estar asociados a estas enfermedades (25).(20)

Las manos son el medio más común de transmisión de microorganismos patógenos y el lavado de las manos puede reducir la diseminación de microorganismos resistentes a los antibióticos.
En 1950 Rammelkap y sus colaboradores demostraron que el contacto directo era la vía principal de transmisión de los estafilococos áureos durante dicha epidemia. Ellos además demostraron que el lavado de las manos entre pacientes reducía la adquisición de estafilococos áureos a niveles muy bajos similares a los transmitidos por vía aérea. (6).

Técnica del lavado de manos:
Existen diferentes maneras de higienizarse las manos. El lavado de las manos se refiere al lavado de manos usando jabón y agua mientras que el lavado antiséptico de manos se refiere a cuando se usa un jabón o detergente que contenga una sustancia antiséptica como la clorhexidina o el triclosan.

El uso de alcohol para frotarse las manos es también otra técnica de lavado de manos usando un agente que contiene 60 %-95 % de etanol o isopropanolol.

El uso de jabón sin agregados antisépticos es efectivo en la reducción del conteo de microorganismos pero el jabón antimicrobiano es mejor y los agentes a base de alcohol para el restregado de las manos es aun más efectivo ya que provee una actividad que previene o inhibe la sobrevivencia de microorganismos después de que el producto ha sido aplicado.

Las manos de médicos, enfermeras y resto del personal de salud deberán lavarse al comienzo de la jornada de trabajo y después de cada receso, cuando las manos estén visiblemente sucias y después de haber tocado con las manos objetos inanimados posiblemente contaminados con saliva, sangre o secreciones respiratorias. Esta indicado el lavado de las manos además antes y después del tratamiento con cada paciente; antes del enguantado y después de retirarse los guantes, antes de cualquier proceder quirúrgico y antes de salir de cualquier área de tratamiento de pacientes como radiología, operatoria, laboratorios o central de esterilización. El lavado de las manos está indicado además después de toser o limpiarse la nariz y después de haber usado las instalaciones sanitarias.

Consideraciones a tener en cuenta a la hora del lavado de las manos:
· Mantener las uñas cortas con ángulos suaves para permitir una adecuada limpieza y evitar romper los guantes. El uso de unas artificiales no es recomendado para el personal de salud.
· El esmalte de uñas no intacto puede almacenar bacterias. Se recomienda esmalte de uñas pulido e intacto y unas cortas.
· No usar joyas en manos y dedos, la cantidad de bacterias debajo de los anillos es alto además de que los anillos y pulseras interfieren con el lavado de las manos.
· El Personal de salud con dermatitis en las manos deberá ser evaluado y tratado. Si existiera una ulcera abierta deberá evitarse el contacto directo con pacientes hasta que esta condición se resuelva. (7,18, 19) (7, 18, 21)

Técnica del lavado de manos usando jabón normal o usando jabón antimicrobiano.
1. Mojarse las manos hasta la muñeca debajo de agua fría corriente ( evitar agua caliente).
2. Depositar la solución para el lavado de las manos que cubra todas las manos y la muñeca (3-5 ml).
3. Frotar la solución por todas las áreas al menos 15 segundos, con particular hincapié alrededor de las uñas y entre los dedos antes de enjuagarse con agua fría.
4. Secarse completamente las manos con toallas desechables antes de ponerse los guantes. Un buen secado garantiza la eliminación de restos de microorganismos, células sueltas de la piel etcétera.
5. Usar una toalla para cerrar la llave del agua en caso de que los controles automáticos no existieran.
Lavado de las manos usando una solución con base alcohólica.
1. No usar si las manos están visiblemente sucias
2. Aplicar 1,5 - 3 ml del gel con base alcohólica en la palma de una mano y luego frotarse ambas manos.
3. Cubrir todas las superficies de las manos y dedos, incluyendo áreas alrededor y debajo de las uñas.
4. Continuar restregándose las manos hasta que el alcohol se haya secado.
5. Asegúrese de que la solución se haya secado antes de ponerse los guantes.
6. El proceso durara aproximadamente 10 - 15 segundos hasta sentir las manos secas.

Lavado quirúrgico de las manos / técnica antiséptica.
1. Quitarse el reloj, anillos y pulseras.
2. Remover los restos de debajo de las unas usando un palillo para ese propósito.
3. Mojarse las manos y muñecas debajo de agua fría.
4. Usar un agente antimicrobiano, frotarse las manos y los antebrazos por el periodo de tiempo recomendado por el fabricante del producto, (generalmente 2 a 6 minutos) antes de enjuagarse las manos.
5. Secarse las manos completamente usando toallas estériles antes de colocarse los guantes ( 20, 21, 22, 23). (22, 23, 24, 25)

CONCLUSIONES
El lavado de las manos como medida para evitar la transmisión de microorganismos patógenos se conoce desde la primera mitad del siglo XIX, desde entonces muchos médicos y científicos han reconocido su valor y han promovido su puesta en práctica a pesar de no reconocérsele su merito o en el mejor de los casos morir en el olvido.

En pleno siglo XXI y con pleno conocimiento de la importancia de la higiene de las manos y a pesar de la simplicidad y eficacia del lavado de las manos en los ambientes médicos, este es realizado menos de la mitad de las veces que debiera hacerse por el personal médico.

Es necesario introducir programas de higiene de las manos tan temprano como sea posible, por lo que los colegios médicos, estomatológicos, técnicos de la salud entre otros deben incluirlos en sus programas de estudio, siendo la evaluación de los mismos una manera de inculcar esta práctica en los estudiantes.

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24.Hand Hygiene Resource Center: www.handhygiene.org.
25.USAF guidelines for infection control in dentistry, 2004.

AUTORES
Dra: Edelis Raimundo Padrón
Dr. Luis Hernández Pedroso

Enviado por Dr. Luis Hernández Pedroso y Dra: Edelis Raimundo Padrón
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Publicado Wednesday 26 de March de 2008