RESUMEN
Presentamos dos casos de desprendimiento de membrana de Descemet posterior a la cirugía extracapsular por deslizamiento nuclear realizando una incisión escleral tunelizada, tratados con inyección intracameral de aire y terapia médica. De los dos casos, uno respondió mejor al tratamiento, ya que como secuela quedó una descompensación corneal parcial de localización periférica.

El otro caso terminó en una descompensación corneal difusa indicándosele un lente blando terapéutico para reducir molestias. Se concluyó que el aire es fácil de aplicar pero no permanece el tiempo suficiente dentro de la cámara para lograr mantener adherida la Descemet al estroma en todos los pacientes.

Palabras Claves: Membrana de Descemet, desprendimiento, aire, hexafluoruro de sulfuro.

SUMMARY
This is the report of two cases that developed Descemet's membrane detachment after cataract extracapsular surgery through a small incision in the sclera treated both of them with intracameral injection of air bubble and medical therapy. One of two cases had a better response to treatment; nevertheless it was seen a partial corneal descompensation around peripheral area. The other one suffered from diffuse corneal descompensation that required treatment with soft contact lenses to reduce symptoms. As conclusion, intracameral injection of air bubble is easy to apply but it doesn't remain enough time inside the anterior chamber to keep Descemet attached to stroma layer.

Subect Headings: Descemet's membrane, detachment, air, sulfur hexafluoride.

La Membrana de Descemet está compuesta por un fino enrejado de fibrillas de colágeno. Consta de una zona estriada anterior que se desarrolla en el útero y otra zona no estriada posterior que se establece a lo largo de la vida sobre el endotelio (1). El endotelio es una monocapa de células con predominio de formas hexagonales, para maximizar el efecto de sus uniones y lograr mayor estabilidad. Presenta abundantes uniones hemidesmosómicas y zónulas ocludens pero no se regenera (1,2).

El desprendimiento de la membrana de Descemet (DMD) es una complicación inusual posterior a la cirugía de cataratas, e incluso puede pasar inadvertida (3). Presentamos dos casos tratados con el uso de inyección intracameral de aire, considerando que se comporta como una opción pero no un tratamiento de elección.

REPORTE DEL CASO:
Caso 1
Se realizó extracción extracapsular por deslizamiento nuclear con incisión escleral tunelizada en hombre de 67 años, con antecedentes de salud y cirugía de cataratas empleando la misma técnica en el ojo contra lateral alcanzando una visión de 1.0. Posterior a la extracción nuclear se introdujo a cámara cánulas de I/A (bimanual) en paracentesis, realizadas a H-2 y H-11.

Durante la aspiración de los restos corticales, el paciente levanta y lateraliza la cabeza. Se logra posicionarlo nuevamente, pero se observa en cámara una fina y ondulante membrana identificada como membrana de Descemet, localizada entre el plano iridiano y el estroma corneal ocupando la mitad nasal de la cámara. Se reaplica la misma utilizando material viscoelástico. Al finalizar la cirugía se instila una amplia burbuja de aire expandiéndose en toda la cámara.

A las 24 horas el aire ocupaba la mitad de la cámara visualizándose abundantes pliegues en la Descemet, que permanecía aplicada. A las 48 horas el aire había desaparecido por completo y la Descemet estaba desprendida a nivel temporal (fig. 1). Mediante biomicroscopía con lámpara de hendidura evolutivamente se observó queratopatía bullosa localizada a nivel temporal. Seis meses después la descompensación respeta el eje visual y la agudeza visual corregida es de 0.5

Caso 2
Se aplica la misma técnica quirúrgica que en el caso anterior, en hombre de 73 años, sin complicación aparente. Al día siguiente se observa importante edema corneal y restos corticales en cámara, se revela además un desprendimiento de membrana de Descemet (MD) generoso (fig. 2).
Se reinterviene; técnica empleada aspiración de restos corticales con bimanuales y abundante viscoelástico, reposición de la MD e instilación de aire en cámara substituyendo el acuoso.

El caso evolucionó a una importante descompensación corneal difusa donde se indicó un lente blando terapéutico. La agudeza visual resultó ser 0.05 y el paciente está pendiente de una queratoplastia.

En ambos casos se empleó además tratamiento médico en un período de 3 meses.

DISCUSIÓN:
Las células endoteliales son las responsables de mantener la desecación del estroma (4); por ello al desprenderse la membrana de Descemet se afecta la integridad corneal trayendo como consecuencia la hidratación del estroma. De ahí la importancia del cuidado durante la cirugía intraocular del segmento anterior.

La causa más frecuente de desprendimiento de la Descemet es el trauma quirúrgico (5). Según la literatura revisada, es una complicación poco común de la cirugía de cataratas que puede ocurrir durante una manipulación de la incisión para la inyección de viscoelástico, implantación del LIO, introducción de instrumentos o ampliación de incisión.

Cuando se usan cuchillas poco cortantes en lugar de incidir la membrana de Descemet, pueden atraparla y empujarla (6). Debemos tener presente la predisposición a tal evento, en córneas portadoras de procesos degenerativos, distrofias, traumatismos.
Monroe demostró la existencia de un elevado porcentaje de desprendimientos focales de la membrana (43% en 120 pacientes). También ha sido descrito tras queratoplastias penetrantes y queratoplastia lamelar anterior profunda (7).

Dos tipos de DMD aparecen descritos en la literatura. El primer grupo se trata de los DMD localizados, los cuales suelen ser frecuentes durante la extracción de catarata y constituyen desprendimientos accidentales cercanos a la incisión o paracentesis de asistencia (8). Suelen resolver espontáneamente sin afectar al pronóstico visual final. El otro grupo es el de los DMD extensos en los que el pronóstico visual puede verse severamente comprometido debido al edema corneal persistente y al desarrollo de queratopatía bullosa en caso de que no actuemos adecuadamente (9).

Mackool (10) estableció una clasificación basándose en la respuesta al tratamiento, los desprendimientos con un milímetro de separación del estroma se consideran planos, con tendencia a la resolución espontánea y aquellos que sobrepasen un milímetro no son considerados planos, necesitando de ayuda mecánica para su reposición, pues sin tratamiento, no resuelven.

Según Vejerano (6), para un desprendimiento diagnosticado intraoperatoriamente que afecte menos ¼ parte de la córnea, el cirujano debe realizar paracentesis en ubicación distante a incisión e inyectar aire o visco para forzar la MD a su posición original. Una inyección de aire al final puede ayudar a mantener la Descemet adherida. Para grandes desprendimientos que comprometan 1/3 o más, la mejor opción es la reposición quirúrgica con sutura de monofilamento 10-0 pasados a través de la córnea de acuerdo a la técnica de Vastine.

Otra alternativa puede ser la inyección del gas hexafluoruro de sulfuro que puede usarse al momento de la cirugía o después (posoperatorio). Este proceder se le llama también neumodescemetopexia. En los casos en cuestión ambos fueron tratados con inyección de aire intracamerular. Se demostró que constituye una opción pero no permanece el tiempo suficiente en cámara anterior.

El diagnóstico diferencial de esta entidad incluye un fragmento residual de la cápsula anterior. Por tanto, se debe tener mucho cuidado durante la cirugía en la manipulación de los instrumentos desde las incisiones y realizar una capsulorrexis adecuada.

BIBLIOGRAFÍA
1. Kanski JJ. Oftalmología Clínica. Cap 5: Córnea. 5ta ed. Elsevier España; 2004. p. 96-7.
2. Grave Wieches E, Grave Hernández E. El libro del cristalino de las Américas. Cap 60: El edema de córnea. Una complicación que puede ser evitada. Santos Livraria Editora. Brasil; 2007. p.613-25.
3. da Rocha Lucena A, da Rocha Lucena D, Lucena Macedo E, Martins Ferreira JL, Rolim de Lucena A. C3F8 use in Descemet detachment after cataract surgery. Arq Bras Oftalmol. 2006; 69(3):339-43.
4. Shuler MF, Graham RH. Descemet Membrane Folds. eMedicine Specialties > Ophthalmology > Cornea . Last Updated: February 5, 2007. Disponible en: www.emedicine.com/specialties.htm (consultado 1 Feb 2008).
5. Folch J. Desprendimiento de la membrana de Descemet. Annals d'Oftalmología 2006; 14(3):186-187.
6. Vejerano LF, Vejerano A, Tello A. Nuevas técnicas en cirugía de catarata. Cap 14: Complicaciones en facoemulsificación: prevención y manejo. Vol 1. Highlights of Ophthalmology Internacional, Panamá; 2005. p. 141-165.
7. Pérez Silguero D, Bernal Blasco I, Jiménez García A, Pérez Silguero MA. Desprendimiento de Descemet traumático. Arch Soc Canar Oftal 2006 - nº 17 - caso clínico. Disponible en: www.oftalmo.com/sco/revista-17.htm (consultado 1 Feb 2008).
8. Marcon AS, Rapuano CJ, Jones MR, Laibson PR, Cohen EJ. Descemet’s membrane detachment after cataract surgery: management and outcome. Ophthalmology 2002; 109: 2325-2330.
9. Úbeda Erviti M, Ruiz Miguel M, Ostolaza Bereziartua JI, Mendicute del Barrio J, Bidaguren Urbieta A. Desprendimiento extenso de la membrana de descemet tras facoemulsificación. Microcirugía ocular; número 1 - marzo 2005. Disponible en: www.oftalmo.com/secoir/secoir2005/rev05-1.htm (consultado 1 Feb 2008).
10. Mackool RJ, Holtz SJ. Descemet membrane detachment. Arch Ophthalmol 1977; 95: 459-463.

ANEXO


AUTORES
Dra. Belkis Vega Quiroga
Especialista de Primer Grado en Oftalmología, Profesora Instructora.
ICO Ramón Pando Ferrer.

Dra. Alina Izaguirre Crespo
Especialista de Primer Grado en Oftalmología.
ICO Ramón Pando Ferrer.

Dra. Daylin Cárdenas Chacón
Especialista de Primer Grado en MGI y Oftalmología.
Hospital Universitario Clínico Quirúrgico Julio Trigo López.

Dra. Katia Trujillo
Especialista de Primer Grado en Oftalmología.
ICO Ramón Pando Ferrer.

Dra. Danitza V. Mogro.

Hamel
Residente de segundo año en Oftalmología.
Facultad Cubana de Oftalmología FOCSA.

Dra. Silvia M. López Hernández
Especialista de Primer Grado en Oftalmología, Profesora Asistente.
ICO Ramón Pando Ferrer.

Correo electrónico (autor principal Dra. Belkis Vega Quiroga): sikleb@infomed.sld.cu
Instituto Cubano de Oftalmología “Ramón Pando Ferrer”.

Enviado por Dra. Belkys Vega Quiroga y otros autores
Contactar mailto:sikleb@infomed.sld.cu

Código ISPN de la Publicación: EkpyyVVkppcFslWsBT
Publicado Thursday 27 de March de 2008