Resumen
Se hace una revisión de los métodos diagnóstico y curativo de las enfermedades de los órganos respiratorios en el paciente quirúrgico, con el objetivo de promover y estimular el conocimiento de la importancia que tiene llevar a cualquier parte del segmento tráqueobronquial cualquier instrumento adecuado y recibir una información de su estado y perspectiva de curación así como introducir medicamentos y hacer procedimientos curativos, mediante la tráqueobroncoscopía.

Se hacen consideraciones al respecto puntualizándose las indicaciones, contraindicaciones, posibles complicaciones y detalles de la técnica quirúrgica de la tráqueobroncoscopía, como técnica especial a emplear.

Finalmente se llega a conclusiones y se hacen recomendaciones.

Introducción
La tráqueobroncoscopía es uno de los métodos diagnóstico y curativo de las enfermedades de los órganos respiratorios, aún pasado 100 años de aquel tiempo cuando Gustavo Killiam por primera vez introdujo el endoscopio en la tráquea y extrajo al paciente un hueso aspirado por él. La mayoría de las enfermedades de los pulmones de una u otra forma se relacionan con patología bronquiales las cuales constituyen una parte del sistema respiratorio.

Como medio importante de diagnóstico y tratamiento de las enfermedades pulmonares, la broncoscopía está también ligada al campo de la cirugía torácica.

La técnica de la broncoscopía es tan altamente especializada que no debe emprenderse su práctica sin la debida preparación. Es de primordial importancia el adiestramiento del broncoscopista y la selección del adiestramiento del resto del personal para estos procedimientos tan especializados.*1,2

Al momento actual las bombillas de incandescencia distal en los endoscopios huecos o abiertos han sido reemplazadas por conductores de iluminación de fibras que proporcionan una iluminación más constante, segura y clara. Los exámenes con endoscopios flexibles son más cómodos para el paciente, por tanto, la tráqueobroncoscopía de fibra óptica facilita de modo extraordinario el exámen del árbol bronquial.*3,4

Material y método
Presentamos en este trabajo una recopilación actualizada de datos informativos relacionados con el tema que nos trae, previa amplia revisión de la literatura mundial proveniente de diversos autores prestigiosos.

Para la confección del tema, solicitamos distintas revistas médicas extranjeras que fueron seleccionadas y que nos sirvieron de referencia, así como consultas de textos de las especialidades de Cirugía y Otorrinolaringología.

Con los datos obtenidos confeccionamos el presente trabajo.

Desarrollo (Información previa)
Concepto:
La exploración del árbol tráqueobronquial se denomina tráqueobroncoscopía o broncoscopía.

Indicaciones:
Las posibilidades diagnósticas y curativas de la fibrobroncoscopía actual son tan variadas que prácticamente no se pueden describir todas en este marco. Resulta indicada en casi todos los pacientes que sufren enfermedades respiratorias que no curan de manera espontánea ni son de breve duración.

La broncoscopía curativa por mucho tiempo estuvo solamente a cargo de la extracción de cuerpos extraños bronquiales. Actualmente es el único método de su extracción mediante el uso del broncoscopio rígido de Chevalier Jackson.

El lavado bronquial interfiere en el drenaje normal de los bronquios, pero es el único método de que disponemos. Un método nuevo y muy especializado es el de electro y criocirugía que se usa en los bronquios y tráquea, pero muy limitado, es la cirugía endobronquial, ideal en las estenosis traqueales y tumoraciones benignas de tráquea. Otro método muy moderno es el llamado de evaporación por láser.*5,7





Comentario:
En manos de un operador ducho la broncoscopía no provoca morbilidad ni mortalidad.

Las contraindicaciones de la tráqueobroncoscopía deben evaluarse a título individual en cada paciente. Los aneurismas aórticos pueden desgarrarse en el curso de una broncoscopía abierta (rígida), mientras que tal riesgo casi desaparece si se emplea uno flexible.

En las infecciones respiratorias agudas, sobre todo en niños, convendrá evitar la tráqueobroncoscopía a causa de la posibilidad de producir un edema del aparato respiratorio que puede perturbar la ventilación adecuada.*11



Comentario:
Se hace referencia a un caso de neumonía tuberculosa que apareció como complicación después de una tráqueobroncoscopía practicada en paciente con nódulo pulmonar parcialmente cavitado.*12-13

También aparece reportado un caso de embolismo de gas sistémico, masivo, fatal, el cual ocurrió durante el curso de una broncoscopía de láser en la resección de un carcinoma bronquial.*14-16

Detalles de la técnica quirúrgica
En la técnica de la broncoscopía rígida (de tubo abierto), para introducir el broncoscopio, la cabeza y el cuello del paciente tienen que estar en posición de hiperextensión, para lo cual el paciente eleva voluntariamente el mentón. El broncoscopio se toma cerca de su extremo superior con la mano derecha, con el mango hacia arriba. El operador separa el labio con dos dedos de la mano izquierda, y con el pulgar guía el endoscopio a lo largo del lado derecho de la lengua y lo levanta hacia adelante para exponer la porción posterior de la glotis, después de haber pasado detrás de la punta de la epiglotis.

Etapas sucesivas en la introducción del broncoscopio:
a) Punta de la epiglotis
b) Aparece la comisura posterior al avanzar la punta del broncoscopio detrás de la epiglotis y levantarla hacia adelante
c) El endoscopio pasa a través de la comisura posterior, se ve la porción posterior de la cuerda vocal izquierda, y la punta del bisel del broncoscopio, cuyo mango ha sido vuelto en parte hacia la derecha, está en la glotis y se introduce en la tráquea sin que cause traumatismo.

Para realizar la broncoscopía en el Servicio de Terapia Intensiva es más seguro permitir la respiración espontánea. La neuroleptoanalgesia con droperidol y fentanilo intravenoso o con diazepan y fentanilo y una buena anestesia tópica es lo ideal, porque el paciente no pierde el conocimiento del todo,*17

El cirujano puede ventilar ambos lados del tórax, retirando el broncoscopio por encima de la carina por una cuantas respiraciones cada 30 a 45 segundos.

Broncoscopio flexible:
Algunos prefieren introducir el broncoscopio flexible por vía nasal.

Para emplear el broncoscopio flexible de fibra óptica, primero se anestesia y entuba al paciente, luego se introduce el broncoscopio dentro de la sonda endotraqueal, por medio de un adaptador giratorio, y se continúa la ventilación controlada.

Conviene hacer anestesia general para la broncoscopía flexible si el paciente la prefiere o si su estado mental está alterado y no colabora, o cuando se anticipa una búsqueda prolongada de un carcinoma oculto.

La palanca que controla la angulación del extremo distal en el mecanismo de control del broncoscopio flexible Olympus se maneja con el pulgar izquierdo, dejando libre la mano derecha para introducir un cepillo o pinza por el conducto operatorio. Por lo común, después de realizar la biopsia se retiran juntos el broncoscopio y la pinza, en lugar de retirar la pinza por el conducto operatorio.*18-20

Conclusiones
1. Los broncoscopios rígidos (de Chevalier Jackson) han sido reemplazados por conductores de iluminación de fibras, reservándose aquél solamente para los casos que requieran extracción de cuerpos extraños, o para la aspiración de secreciones tráqueobronquiales.
2. La tráqueobroncoscopía con el broncoscopio flexible facilita un exámen seguro y cómodo para el paciente, en especial del paciente quirúrgico, a la vez que facilita de modo extraordinario el exámen del árbol bronquial.
3. Con el broncoscopio flexible se consigue una broncoscopía segura y rápida en pacientes quirúrgicos que sufren de anquilosis o traumatismos de la columna cervical.
4. A través de la broncoscopía de fibra óptica flexible es posible obtener biopsias de la mucosa bronquial en asmáticos sometidos a largo tratamiento.
5. La tráqueobroncoscopía resulta indicada en casi todos los pacientes que sufren de enfermedades respiratorias que no curan de manera espontánea ni son de breve duración.
6. En las enfermedades respiratorias agudas, sobre todo en niños, convendrá evitar la broncoscopía por la posibilidad de producir un edema del árbol respiratorio.
7. Se llega a la conclusión de que la broncoscopía de fibra óptica es exenta de todo peligro, siendo además la técnica ideal para los pacientes por encima de los 80 años.

Recomendaciones
1. Incrementar el conocimiento y uso de la tráqueobroncoscopía, especialmente en el paciente quirúrgico que así lo requiera, a través del personal especializado.
2. Tomar especial precaución en el uso del broncoscopio de láser de resección, en caso de carcinoma avanzado.
3. Mayor precaución en la indicación de la fibrobroncoscopía en el diagnóstico de la tuberculosis pulmonar activa.

Referencias bibliográficas
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3. Ballenger, JJ et al: Enfermedades de la nariz, garganta y oído. Broncoesofagología. II ed. t2, Barcelona, Editorial JIMS, 1981:1035-1095..
4. Ovchinikov, AA: Potentialities and perspectives of bronchoscopy. Klin Med 66(9):25, 1968.
5. Berendes, J.: Tratado de Otorrinolaringología. Anatomía y fisiología de la tráquea y bronquios. t1, Barcelona, Editorial Cient.Méd. 1972:698.
6. Ikeda, S.: Flexible bronchofiberscope. Ann Otol Rhinol Laryngol 79:916, 1970.
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16. Ballenger, JJ.: Enfermedades de la nariz, garganta y oído. Complicaciones de la traqueostomía.
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18. Paparella, M.M.: Otorrinolaringología. Endoscopía y mediastinoscopía. La Habana, t3/1 Ed Rev 1984:2569.
19. Knox, A.J.: Fiber optic bronchoscopy in the elderly: 4 years experience. Br J Dis Chest 82(3):290, 1988.
20. Andersen, H.A.: Lung biopsy via the bronchoscope. Ann Otol Rhinol Laryngol 79:931, 1970.

Enviado por Dr. Juan Gualberto Lescaille Torres
Contactar mailto:juan.lescaille@infomed.sld.cu

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Publicado Monday 1 de March de 2010