Resumen
Se realiza una revisión bibliográfica en relación al Cáncer en la mujer considerando que se trata de un problema de salud en el mundo que representa la segunda causa de muerte en la mayoría de los países desarrollados, dentro de estos indagamos específicamente aquellos que con mayor frecuencia afectan a nuestras féminas y tienen un elevado índice de morbimortalidad , Cáncer cervicouterino y Cáncer de mamas. Indagamos en relación a los factores de riesgo que se invocan en ambas enfermedades, cuadro clínico, diagnostico, clasificación, tratamiento, y pronóstico.

Introducción
El cáncer como problema de salud en el mundo
El término Carcinoma fue introducido por Hipócrates, el cual lo comparaba con el cangrejo en su forma de diseminarse por el cuerpo y su persistencia. Galeno, casi 600 años después, distinguió tres tipos de tumores (Long, 1928). Bichat (1771- 1802) y describió la patología de muchas neoplasias en humanos, unas décadas después Muller y Virchow usando el microscopio describieron las células del tejido canceroso (Long, 1928). (1)

El cáncer es un problema de salud en el mundo, representando la segunda causa de muerte en la mayoría de los países desarrollados, solo precedido por las enfermedades cardiovasculares, sin embargo, más de la mitad de todos los cánceres se producen en las ¾ partes de la población mundial que vive en países en desarrollo (1, 2, 3,4). De igual forma se estima que para el año 2020 se producirán 20 millones de nuevos casos cada año y el 70 % de quienes lo padecerán vivirán en países que cuentan con menos del 5 % de los recursos para su control, es decir que para estos países se incrementará a un ritmo del 100%, es decir que de 17.5 millones de enfermos de cáncer en el año 2000, la cifra pasará a ser de 30 millones en el año 2015. (5,6)

El rápido envejecimiento de la población que se está produciendo en muchos países es un elemento fundamental que contribuye al incremento del número de casos de cáncer y también el elevado control que se ha alcanzado de las enfermedades crónicas no transmisibles. Hoy se sabe que el cáncer surge fundamentalmente como consecuencia de condiciones y estilo de vida. (7)

En América Latina los tumores de mama, pulmón, cérvix y colon, están entre los cánceres más frecuentes y agrupan más del 50 % de los casos nuevos diagnosticados cada año. (3)

Enfoque epidemiológico del Cáncer

El estudio epidemiológico del problema cáncer incluye, el estudio de las condiciones especificas de salud- enfermedad de las poblaciones de la región, los factores de riesgos y la respuesta social organizada para la prevención y control de este grave problema de salud, incluyendo la preparación de los enfermos para asumir su enfermedad, afrontarla y morir por ello, así como los cuidados para con la familia, el cuidador primario y el equipo de salud. (8)

Las unidades primarias de interés para los estudios epidemiológicos del problema cáncer, son los grupos de personas, no individuos aislados; Habitualmente dichos estudios estarán centrados en la enfermedad cáncer, o en estudios precursores de la enfermedad, como por ejemplo la neoplasia intracervical (NIC), precursora del cáncer cervical invasivo. Otras veces, el objetivo puede ser un aspecto relacionado con el cáncer, como los conocidos factores de riesgo, así como las estimaciones de la fracción la mortalidad por cáncer atribuible a ellos. (9)

Uno de los avances más significativos en los últimos años en la lucha contra el cáncer, ha sido la comprensión de los procesos que originan su aparición. La investigación en cáncer ha permitido conocer acerca de los mecanismos biológicos fundamentales subyacentes del crecimiento celular y su regulación, así como el manejo del cáncer en variedad de formas. De particular interés ha sido la acumulación gradual de la evidencia científica que liga estilos de vida a muchos tipos de cáncer y por tanto a la oportunidad para desarrollar estrategias en aras de modificar esos estilos de vida y evitar lo que antaño fue conceptualizado como la consecuencia inevitable del envejecimiento. (9)

Por otra parte el conocimiento de la historia natural de la enfermedad o más bien, de las más de 200 enfermedades que se agrupan bajo el nombre de cáncer, ha permitido definir las herramientas que facilitan la aplicación de medidas profilácticas: la conducta preventiva en estado de salud, la conducta preventiva en estado de incapacidad convalecencia o estado terminal, correspondiéndose con los niveles de prevención. (9)

El objetivo de los niveles prevención primordial y primaria es evitar la incidencia de cáncer mediante el control de las condiciones subyacentes que llevan a la causación, a través del control de la exposición a factores de riesgo, o propiciando el aumento de la resistencia del individuo (p. e. vacunación y quimioprofilaxis). (4)

Para los niveles de prevención Secundaria y Terciaria, la población destinataria serán los pacientes, tratándose en el primero de dichos niveles de pacientes diagnosticados tempranamente, a los que pueden considerarse portadores de un “cáncer curable”; mientras que para el nivel terciario se trata de casos avanzados de la enfermedad, en los que es menos probable la curación y se habla de reducir en todo lo posible la incapacidad, lograr la mayor calidad de vida en los enfermos terminales, así como ayudarles a morir con dignidad y dar atención a la familia preparándoles para la muerte y el duelo, lo que cerraría un ciclo que se reinicia con la atención a los familiares y con ello volver a aplicar las medidas preventivas en los primeros niveles de prevención.(3,6)

La detección temprana, medida relativa al nivel de prevención secundaria, pretende evitar la progresión de la enfermedad y sus complicaciones. Para ello existen los estudios en poblaciones supuestamente sanas, mediante pruebas relativamente simples y baratas con el objetivo de tamizar a los portadores probables de la enfermedad (pesquisaje). Los casos positivos se someten a otros procedimientos diagnósticos confirmatorios y si es necesario se les impone el tratamiento adecuado. (2)

La política recomendada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) para el control del problema cáncer, ha sido la de establecer Programas Nacionales de Control (PNCC), que propicien el mejor medio de conciliar lo que es posible, con lo que puede conseguirse en determinadas circunstancias (10). Dichos programas abarcan una amplia gama de actividades, que van desde la promoción de salud (conducta preventiva en estado de salud), hasta la asistencia paliativa, pasando por el diagnóstico precoz, el tratamiento oportuno y la rehabilitación integral (biológica, psicológica y social). Ello implica poner a la sociedad en condiciones de dominar la enfermedad, actuando sobre sus causas y consecuencias (10)

Para establecer un Programa Nacional de Control de Cáncer en cualquier espacio geográficamente determinado o país, será necesario acometer cuatro actividades básicas: evaluar la magnitud del problema, tener objetivos mensurables, evaluar posibles estrategias de lucha y fijar prioridades. La voluntad política en cada país será indispensable, así como establecer objetivos y prioridades con un enfoque realista. (6)

Las tendencias mundiales en cuanto a los Programas Nacionales de Control de Cáncer, van desde la implementación de Programas de Pesquisas en la población femenina aparentemente sana, para diagnóstico precoz del cáncer de mama (realizando la mamografía, el examen médico de las mamas y enseñando el auto examen) y del cáncer de cérvix (realizando la citología vaginal u otras pruebas diagnósticas), o en la población de ambos sexos para el diagnóstico temprano del cáncer bucal mediante el auto examen de la boca y el examen por el estomatólogo al menos una vez al año (Ej. Programa de Control del Cáncer Bucal de Cuba). También existen Programas cuyo objetivo es el diagnóstico temprano del cáncer de colon o el de próstata, pero eso varía mucho de un país a otro y su éxito está en dependencia de la relación costo/beneficio (incluyendo entre los primeros los costos psicológicos y de todo tipo).(7)

Las actuales recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud para la prevención del cáncer son: (11)

• Educar a la población sobre los riesgos de cáncer.
• Limitar la venta de tabaco y alcohol, mediante diferentes medios.
• Promover modificaciones en el tipo de alimentación.
• Subrayar la importancia de medidas contra las enfermedades transmisibles, en particular el empleo de vacunas contra la hepatitis B y la lucha contra la esquistosomiasis.
• Evaluar la exposición a diversos cancerígenos químicos en el ámbito industrial y en otros establecer las normativas destinadas a evitar estas exposiciones.

El cáncer es considerado actualmente como una enfermedad previsible y curable. A diferencia de criterios de antaño, hoy se sabe que un tercio de los casos de cáncer son prevenibles, un tercio es potencialmente curable y el restante tercio puede tener, al menos, mejor calidad de vida. (1)

Al referirnos a educación para la alerta, la población diana seria por una parte la población general o grupos específicos de ella, para que vigilen su salud, sepan detectar los signos de alarma que da nuestro cuerpo y ante la sospecha busquen ayuda médica; mientras que por otra parte seria necesario capacitar y educar a los proveedores de los servicios de salud (profesionales o no), para que no se les escape una persona con signos o síntomas que puedan ser atribuibles a alguna de las localizaciones del cáncer. De hecho existen diferentes políticas para la detección temprana en forma de pesquisa, y una de ellas es la detección como parte de la práctica médica sistemática o de rutina, mientras que en otros casos se convoca a la población a realizarse pruebas específicas, o se realizan programas de pesquisas organizados.(1,3,6)

Los objetivos que se persiguen en el tratamiento del cáncer, son curar, prolongar la vida y mejorar la calidad de vida. El elemento clave para el éxito en este aspecto es la organización de los servicios de salud alcanzada desde la atención primaria hasta los centros más especializados, de manera que se asegure una adecuada interacción entre el momento de diagnóstico y el inicio del tratamiento, la adecuada selección terapéutica acorde con las guías de “diagnóstico y tratamiento”, o con los “protocolos” para tratar cada localización de acuerdo a la clasificación de su estadio (TNM), así como la aplicación de programas de garantía de calidad que aseguren el uso correcto de los recursos dispuestos para tratar cada caso. Para el tratamiento del cáncer se recomienda concentrar los recursos en centros o instituciones especializados, y unido a ello lograr la mayor calificación y la constante actualización de sus recursos humanos. (10)

Situación del Cáncer Ginecológico en Cuba
En Cuba el Cáncer de Mama constituye la localización más frecuente entre las neoplasias malignas que afectan a la mujer. En el 2001 la tasa cruda estuvo en 41.67 x 100 000 y la tasa ajustada en 33.39 x 100 000 mujeres, lo cual significa que aproximadamente 2000 mujeres son diagnosticadas anualmente de cáncer de mama. En el año 2002 la mortalidad se comportó con un total defunciones por esta enfermedad de: 1121 casos, para una tasa cruda: 19.91 x 100 000 mujeres y una tasa ajustada de 14.65 x 100 000 mujeres, lo cual significa que aproximadamente 1100 mujeres mueren cada año. (9)

El Cáncer de Cérvix Uterino ocupa la tercera causa de incidencia en el sexo femenino, con total de nuevos casos de 1262 para una tasa cruda2001 de 22.49 x 100 000 mujeres y una tasa ajustada a la población cubana de 17.84 x 100 000 mujeres. La mortalidad 2001 se comportó con un total de defunciones de 408 mujeres para una tasa cruda 2002 de 7.24 x 100 000 mujeres. Este tipo de cáncer alcanza su mayor pico de incidencia a partir de cuarta década de la vida, de ahí que las edades concebidas como de mayor riesgo de enfermar sea entre los 35- 49 años de edad incrementándose el riesgo si se asocian infecciones y en especial la producida por HPV, relaciones sexuales precoces, promiscuidad entre los más frecuentes (11). La historia natural de este tipo de cáncer condiciona la posibilidad de su prevención, por obedecer en su mayor medida al comportamiento humano (Bayés R.) (4)

El Cáncer de Ovario se presenta en cualquier edad pero resulta más frecuente a partir de los 40 años. Ocupa el 8no lugar entre las primeras localizaciones más incidentes en Cuba, en el sexo femenino, con un total de casos nuevos 2001 de 322 casos para una tasa cruda de 5.74 y una tasa ajustada de 4.67 x 100 000 mujeres. La enfermedad se diagnostica en estadios avanzados en 60% de los casos. (3,4)

El Cáncer del Cuerpo Uterino (endometrio), ocupa el sexto lugar entre las neoplasias malignas más frecuentes en la mujer cubana, y representa, aproximadamente, el 90% de todas las que asientan en el útero. Ocurre con mayor frecuencia en la postmenopausia, y se consideran factores de riesgo la obesidad, la Diabetes Mellitus, la nuliparidad, la Hipertensión Arterial, el hiperestrinismo (endógeno o exógeno) prolongado y ciertas variedades de hiperplasia endometrial (lesión preneoplásica). En el año 2001 hubo 455 casos nuevos, para una tasa cruda de 7.93 x 100 000 mujeres y una tasa ajustada de 6.31 x 100 000 mujeres. (3,4)

Entre otros cánceres que afectan el aparato ginecológico está el cáncer de la vulva que representa aproximadamente el 3% de todos los tumores malignos, siendo el carcinoma epidermoide el más frecuente (90% de los casos). La edad promedio de aparición del carcinoma in situ vulvar oscila alrededor de los 44 años, y a los 50 años ocurren las lesiones microinvasivas. Sin embargo, las pacientes con carcinoma francamente invasivo tienen una edad promedio de 61,1 años). El tratamiento es básicamente quirúrgico. (3)

Entre las acciones planteadas en los Objetivos, Propósitos y Directrices (OPD) para incrementar la Salud de la Población Cubana 1992-2000, se encuentran las encaminadas al diagnóstico y tratamiento oportuno de las enfermedades, conservando la calidad de vida del paciente. Entre las Directrices establecidas se plantea el enfoque clínico, epidemiológico y social del diagnóstico y el análisis de la evaluación de los servicios y programas así como en la dirección de los servicios de salud... así como desarrollar investigaciones para lograr conocimientos que mejoren la calidad y eficiencia del Sistema Nacional de Salud. (9)

Teniendo en cuenta la importancia del diagnóstico precoz y tratamiento oportuno de dichas patologías en el área de trabajo del medico de familia, decidimos realizar una revisión del tema, sobre los elementos mas importantes a tener en cuenta en nuestro trabajo diario.

Desarrollo
Dentro de los canceres que con mayor frecuencia afectan a la mujer tenemos el cáncer de mamas y el cáncer de cuello uterino a los cuales nos referiremos:

Cancer de mamas
Esta entidad constituye la neoplasia maligna más frecuente en la mujer y alcanza cerca de 30 % de todas las localizaciones femeninas. En Cuba cada año se detectan alrededor de 1 500 nuevos casos de cáncer de mama, y lamentablemente todavía una parte importante de ellos en estadio avanzado. Esto se debe por lo general a diagnóstico médico tardío, por pobre trabajo de pesquisa en las áreas y tardía decisión de la mujer en buscar ayuda médica, y mucho en la inexistencia de la práctica del autoexamen de mama. Por eso la incidencia y la mortalidad por este cáncer es tan alta, y alcanza 13,2 por 100 000 mujeres y 23,5 por 100 000 mujeres, respectivamente. (12)

A pesar del desarrollo de los servicios de atención médica, un porcentaje elevado de pacientes con cáncer de mama llegan a las consultas en estadios avanzados, lo que empeora su pronóstico. Con el objetivo de lograr que el diagnóstico se realice precozmente se ha creado el Programa Nacional de Detección Pre-Clínica de Cáncer Mamario, que tiene como propósito lograr la detección masiva de la lesiones clínicamente ocultas y que guardan relación con el cáncer de mama, sobre todo en pacientes de riesgo, a través de la mamografía.(13,14)

Epidemiología
La causa directa del cáncer de mama continúa sin conocerse, por lo que no es posible predecir quién desarrollará un cáncer de mama ni quién no se verá afectada, no obstante existen variados factores de riesgos involucrados en la posible etiología del cáncer de mama.(13)

En este aspecto existe consenso de que hay grupos de mujeres dentro de la población femenina que tienen mayor riesgo de desarrollar un cáncer de mama. Estos factores de riesgo se agrupan de la manera siguiente: (12)
1. Edad mayor de 40 años.
2. Nulíparas.
3. Primer parto después de los 35 años de edad.
4. Ausencia de lactancia materna.
5. Menarquía temprana (menor de 10 años).
6. Menopausia tardía (mayor de 55 años).
7. Obesidad posmenopáusica.
8. Tratamiento estrogénico prolongado en la posmenopausia.
9. Antecedente de hiperplasia atípica por adenosis mamaria.
10. Antecedente personal de cáncer en mama, endometrio u ovario.
11. Antecedente familiar cercano de cáncer mamario.
12. Otros.

En general este grupo de factores de riesgo parece incidir de manera especial como factor predisponente, la excesiva y prolongada acción de los estrógenos (o ambos factores), lo que se ha demostrado también al suprimir las funciones productoras o neutralizarlas con sustancias antagónicas. (12)

Se ha comprobado que a mayor asociación de factores corresponde mayor incidencia de cáncer mamario. Es ineludible que este conocimiento permite agrupar a estas mujeres y dirigir hacia ellas las acciones de salud necesarias para la prevención y el diagnóstico precoz del cáncer mamario (Programa Nacional de Cáncer de Mama). (12)

El diagnóstico de un tumor de mama descansa en 3 aspectos: el autoexamen mamario, la exploración clínica y medios diagnósticos como la mamografía, ultrasonografía y el estudio citológico; la vinculación de estos aspectos ofrece resultados satisfactorios. El cáncer de mama diagnosticado a tiempo tiene cura y posibilita mejores resultados estéticos en la mujer el cual permite realizar cirugía. (15)

Clasificación histológica de los tumores epiteliales malignos de la mama (OMS). (1,11)
1. No invasivo
a) Carcinoma intraductal (ductal in situ) (CDIS)
b) Carcinoma lobular in situ (CLIS)

2. Invasivo
a) Carcinoma ductal invasivo NOS (sin otra especificación)
b) Carcinoma ductal invasivo con componente intraductal predominante
c) Carcinoma lobular invasivo (forma clásica; variantes: tubulo-lobular, sólido,
alveolar, pleomorfico) (carcinoma lobular invasivo con componente in situ
predominante)

Variedades del Carcinoma Ductal Invasivo:
d) Carcinoma mucinoso
e) Carcinoma medular
f) Carcinoma papilar
g) Carcinoma tubular
h) Carcinoma adenoideo-quístico
i) Carcinoma secretor (juvenil)
j) Carcinoma apocrino
k) Carcinoma con metaplasia
I- tipo escamoso
II- tipo "spindle-cell"
III- tipo cartilaginoso y óseo
IV- tipo mixto
l) Otros (carcinoma mixto ductal-lobular, histiocitoide, de células lipídicas,
indiferenciado, neuro-endocrino o carcinoide, etc).
3. Enfermedad de Paget del pezón.
a) Sin nódulo subyacente(n situ)(To)
b) Con nódulo subyacente (variante de carcinoma ductal invasivo)

El tamaño de la lesión es variable. (T1 a T4)

El cáncer de mama se clasifica en etapas clínicas de acuerdo con el volumen del tumor (T) y la existencia o no de metástasis en ganglios locoregionales (N) y metástasis a distancia (M). La equivalencia entre las Normas Internacionales de Clasificación del Cáncer (TNM) y los estadios clínicos se muestran a continuación en el cuadro 1 (12)



Secuencia Diagnostica (9)
Anamnesis:
- APP cáncer de mama previo, hiperplasia epitelial con atípica (ductal-
lobular).
- APF cáncer de mama.
- Síntomas actuales (nódulo de mama, dolor, descarga por el pezón) y su
tiempo de aparición.
- Historia ginecológica de la paciente (edad de la menarquia, menopausia,
paridad y edad del primer parto, uso de anticonceptivos orales).

Cuadro clínico
El cuadro clínico de la enfermedad maligna de la mama comienza como un simple nódulo, indoloro, de tamaño variable, más frecuente en el cuadrante superoexterno de una mama, que puede mostrar o no señales de fijación superficial (piel de naranja) o a los planos musculares y acompañarse de adenopatías axilares, se hace muy difícil establecer un diagnóstico de certeza por el examen físico, por lo que se necesitan estudios complementarios para corroborarlo. La retracción del pezón y la ulceración de la piel son signos tardíos que asocian siempre metástasis distantes (pulmón, hígado, huesos, cerebro y otros) (12)

El diagnóstico se realiza por los antecedentes en relación con los factores de riesgo. Aparece con mayor frecuencia en mujeres por encima de los 40 años, aunque existen tendencias actuales de aparecer en mujeres más jóvenes (16).

A la palpación se puede encontrar en un inicio un tumor, en general, de consistencia dura, poco movible, que con posterioridad es pétreo, adherido a planos profundos, con frecuencia de contornos no bien definidos, superficie irregular, no doloroso y se acompaña de adenopatías axilares palpables con características de malignidad.(16)

El cáncer de mama en el hombre es más invasivo, por la característica de invasión extensión y difusa de vasos linfáticos y ganglios. Tiene peor pronóstico que el de la mujer; del 1 al 2 % de los cánceres de mama ocurren en varones y pueden presentarse retracción del pezón, exudación y ulceración. (16)

Estas clasificaciones no solo aportan valor estadístico, sino también sirven de guía al oncólogo para elegir el tratamiento que deberá seguir el paciente; además, a partir de ellas se establece el pronóstico evolutivo de la enfermedad; esto permite predecir, incluso, el índice de supervivencia que tendrá la paciente. (16)

Examen físico: (14)
- Examen de la mama afectada: (inspección y palpación, con la paciente sentada y en decúbito supino). Características del tumor (tamaño en mm, consistencia, contornos, sensibilidad, superficie, localización (CSE, CIE, CSI, CII, pezón, región retroareolar, región central, hemisferio superior o inferior, unión de cuadrantes externos o internos), movilidad, fijación a la pared torácica, alteraciones de la piel de la mama, areola o pezón. Descarga por el pezón (si es unilateral o bilateral, espontánea o provocada y sus características: serosa, serohemática, hemática).

- Examen de la mama contralateral.
Presencia de ganglios axilares o en fosa supraclavicular (FSC) y
características de los mismos (tamaño, número, consistencia, movilidad:
precisar si están fijos entre sí o a la pared).

- Examen general (estado general y presencia de metástasis en cuero
cabelludo, cuello o abdomen, etc.)

Exámenes Complementarios
Los medios complementarios más utilizados para el diagnóstico del cáncer mamario son los siguientes:
Mamografía y xerorradiografía. En ambas se utilizan los rayos X para distinguir nódulos no palpables, son capaces de detectar lesiones de menos de 1 cm. A través de las características radiográficas puede sospecharse la naturaleza maligna del tumor (espículas, calcificaciones, etc.). La xerorradiografía tiene como inconveniente la dosis de radiación que se recibe, lo que la hace utilizable sólo en casos dudosos, pero es muy discutible su uso en pesquisas masivas.(12)

No obstante, debe tenerse presente que este método tiene hasta 15 % de falsos negativos en presencia de un cáncer mamario.(12)

Termografía. Mediante variadas técnicas muestra el aumento local de temperatura producido en el área tumoral. No es específico para detectar cáncer, pero puede ser útil para dirigir la atención hacia mujeres que muestren registros patológicos en la prueba. No se informan secuelas por este método. El equipo para esta investigación es el termógrafo. (12)

Ultrasonografía. Es útil para precisar la existencia de nódulos sólidos o quísticos, pero poco fiable para predecir la naturaleza benigna o maligna del tumor. Puede usarse ante la duda de la existencia real de una tumoración de la mama; pero no excluye otras pruebas. Sin embargo, junto a la citología orgánica es confiable para diagnosticar la descarga por el pezón, sobre todo si tiene contenido hemático y hay tumoración en la mama afectada. (12)

Punción del nódulo (BAAF). Se emplea para evacuar quistes y hacer el estudio citológico del líquido, también para extraer muy pequeños fragmentos de tejidos que puedan ser estudiados por el patólogo. El resultado negativo no excluye el cáncer. Sin embargo, orienta la terapéutica quirúrgica. Esta técnica debe ser practicada sólo por el especialista y debe realizarse siempre que se utilice la ultrasonografía previa, para evitar pinchazos innecesarios. (12)

Biopsia quirúrgica por exéresis de la tumoración y estudio por el patólogo de cortes congelados. Es el método ideal. Queda siempre la posibilidad del examen por parafina, más detallado, en aquellos casos que siguen dudosos después de empleada la congelación. Permite adoptar la conducta terapéutica definitiva, una vez conocido el diagnóstico. (12)

Diagnosticar el cáncer de mama es relativamente fácil en las pacientes con etapas avanzadas de la enfermedad, donde existen los signos referidos en el cuadro clínico. El diagnóstico en las etapas tempranas puede resultar más difícil, por lo que se recomienda como un criterio general pensar siempre en un posible cáncer mamario en toda mujer mayor de 30 años con un nódulo de mama, sobre todo si tiene en su historia algunos de los factores de riesgo ya señalados. Este criterio nos obliga a emplear los medios complementarios para precisar el diagnóstico. (12)

El diagnóstico temprano del cáncer de mama es una premisa importante para el pronóstico de esta enfermedad.

Existen 3 métodos que pueden ayudar en este sentido: (12,14)
1. Pesquisa utilizando la mamografía. Válido para pacientes con riesgos, mayores de 50 años sin tumo-ración palpable (menos de 1 cm.).
2. Examen clínico anual de las mamas a todas las mujeres mayores de 40 años aunque sean asintomáticas.
3. Divulgación a la población femenina de cada área, de la metodología para el autoexamen de mamas.

Técnica del autoexamen de mamas
El autoexamen de mamas debe practicarlo la mujer mensualmente, recién terminada la menstruación. Si la mujer ya no tiene reglas, debe escoger un día determinado cada mes para crear el hábito. (12,14)

El procedimiento más sencillo es el siguiente: (12,14)
1. De pie frente a un espejo, primero con los brazos a los lados del cuerpo. Después con las manos en la cintura, se contraen los músculos pectorales y por último, con los brazos elevados a ambos lados de la cabeza, se tratará de detectar asimetrías en las mamas, cambios en la piel y las areolas, así como retracciones de la piel o del pezón.

2. Seguidamente, la palpación de la mama: de pie, sentada o acostada con la almohada en la espalda y el brazo bien levantado por encima y detrás de la cabeza, se realiza con la mano opuesta y 4 dedos unidos (excepto el pulgar) preferiblemente enjabonados, palpando toda la mama con ligera compresión sobre la pared costal y siguiendo las imaginarias agujas del reloj. Con esta maniobra se puede detectar fácilmente la presencia de masas o tumoraciones, zonas de sensibilidad anormal o cambios de consistencia en alguna región, comparadas con exámenes anteriores.



Tratamiento: (16)
Preventivo:
a) Actuar sobre los factores de riesgo del cáncer de mama que permitan ser modificables.
b) Realizar vigilancia epidemiológica.

Curativo. Depende del estadio; de forma general se utiliza:
a) Tratamiento quirúrgico: parcial o total con vaciamiento axilar.
b) Quimioterapia: adyuvante y neoadyuvante.
c) Radioterapia con cobalto.
d) Hormonoterapia: extirpación de los ovarios, uso de dietiletilbestrol o tamoxifeno.

Rehabilitación:
a) Fisioterapia de rehabilitación.
b) Apoyo psicológico y familiar.
c) Cirugía reconstructiva, fundamentalmente en mujeres jóvenes.

Principios generales para el tratamiento del carcinoma de la mama: (12,17)

1. No debe iniciarse el tratamiento oncoespecífico hasta que exista la confirmación histológica, o al menos, citológica, de carcinoma mamario y hasta que no se haya estudiado el caso.
2. Los grupos de trabajo deben ser multidisciplinarios (mastólogo, radiólogo, quimioterapeuta, radioterapeuta, patólogo).
3. El tratamiento debe realizarse en centros con el volumen de casos y la experiencia en el manejo de esta enfermedad que garantice la mejor calidad de la atención y sobrevida de las pacientes y acreditados por el Programa.
4. El tratamiento se realizará en estrecha coordinación con el paciente y su pleno consentimiento.
5. El tiempo transcurrido entre la primera consulta en el centro que realizará el tratamiento oncoespecífico (niveles de atención secundario o terciario) y el inicio del tratamiento no debe exceder las 3 (tres) semanas.

Seguimiento: (12,17)
Se recomienda:
• La paciente debe tener la certeza de que en todo momento podrá consultar con el equipo de asistencia cualquier inquietud.
• Examen físico/Interrogatorio: cada 3 a 6 meses, durante los 3 primeros años. Cada 6 a 12 meses hasta los 5 años y posteriormente anual.
• Ofrecer educación sobre la realización del autoexamen de mama (AEM) mensual.
• Realizar Mx a los 6 meses de la cirugía conservadora y después Mx anual.
Al resto de las pacientes, anual.
• Educación a la paciente con respecto a los síntomas de recurrencias.
• Coordinación de cuidados (con otros grupos de trabajo, instituciones, etc).

No se recomienda: (12)
• La realización rutinaria de hemograma completo, hemoquímica, Rx tórax, GG Óseo, US hígado, TAC de tórax, abdomen o pelvis, CEA o CA 15-3, en pacientes asintomáticas.

La terapia sistémica empleada actualmente dígase hormonoterapia con tamoxifeno en aquellas pacientes cuyos tumores expresan receptores de estrógenos y/o progesterona positivo o quimioterapia en el grupo de pacientes con receptores hormonales negativos empleando los clásicos esquemas de CMF, CAF o CEF. Es innegable la mayoría de los resultados en materia de sobrevida con la aplicación de estas terapias, no obstante ello, lo ideal sería poder conocer previamente la terapia óptima a emplear en cada caso. Hoy se trabaja en diferentes líneas en aras de la terapia adyuvante óptima. Con respecto a la quimioterapia se habla del tamaño de la dosis, intervalo de dosis e intensidad de dosis, buscando la muerte celular máxima; en la incorporación de nuevos agentes, como ejemplo los taxamos, o la aplicación de anticuerpos monoclonales dirigidos a receptores específicos e incluso al empleo de vacunas. (18)

Otra línea de estudio lo constituyen los factores biológicos tumorales y los parámetros farmacocinéticos los cuales han demostrado su valor en la selección del tratamiento y como elemento pronóstico predictivo. (18)

Cancer Cervicouterino
En Cuba desde 1968 se creó un programa para la detección precoz del cáncer cervico uterino con el objetivo de disminuir la mortalidad provocada por esta identidad en las mujeres y por tanto mejorar la calidad de vida. Para ello se intenta realizar el diagnóstico de lesiones premalignas por medio de un pesquisaje que incluye a mujeres entre 25 y 60 años de edad, a las cuales se les toma muestra en los consultorios del médico de la familia correspondiente, para citología orgánica periódicamente (cada 3 años) y en caso de aparecer una neoplasia íntraepitelial cervical (NIC), son enviadas a la consulta especializada de patología de cuello. (19)

El cáncer cérvicouterino ocupa el segundo lugar en frecuencia de cáncer en la mujer, precedido por el de mama. Por los factores que predisponen al cáncer del cuello uterino, se considera una enfermedad de transmisión sexual.(16)

El cuello uterino está tapizado por un epitelio pavimentoso estratificado, e histológicamente se trata de un proceso anarcoproliferativo celular, que se caracteriza por pérdida de la estratificación del epitelio y la polaridad de sus células; hay hipercromacia, mitosis anormales y pleomorfismo celular, con invasión o no de la capa basal.(16)

Las lesiones precancerosas son las displasias, que constituyen una hiperplasia de la capa basal del epitelio por hiperactividad mitótica con aberraciones y atipias celulares, pero que no pierden la normal estratificación del epitelio.(19)
 
La displasia o NIC se define por la Organización Mundial de la Salud como una lesión en la cual parte del espesor del epitelio está sustituidos por células que muestran grados variables de atipias. Estas se clasifican en leve, moderada y severa; según el compromiso del espesor epitelial. Se han descrito varios factores asociados a la aparición de patologías cervicales tales como: inicio precoz de las relaciones sexuales (antes de los 18 años), la multiparidad, las múltiples parejas sexuales y la conducta sexual riesgosa, el humo del cigarro y factores hormonales, no obstante existen datos que confirman el papel relevante de las infecciones por el human papiloma virus (HPV), así como la inmunodeficiencia exógena o endógena en el desarrollo de las displasias cervicales. Se han identificado diversos tipos de HPV mediante técnicas de biología molecular, entre ellos se han considerado de alto riesgo oncogénico el 16, 18, 45, 56, entre otros. (19)

En la patogénesis del cáncer del cuello uterino, la infección por HPV de alto riesgo condiciona la pérdida de las funciones de algunas vías de regulación celular. Las oncoproteínas HPV-E6 y HPV-E7 forman complejos e inactivan funcionalmente a las proteínas p53 (encargada de la reparación del ADN y la inducción de apoptosis cuando fallan los mecanismos de reparación) y Rb (proteína supresora de tumor), respectivamente. Como consecuencia, y al igual que en otras malignidades no asociadas a la infección por HPV, las señales de transducción reguladas por estas proteínas son afectadas lo que contribuye a la inestabilidad genómica. (20, 21,22)

Exploración Ginecológica
Para realizar un diagnóstico de calidad de lesiones cervicales es necesario una correcta exploración ginecológica. (12)

Esta exploración consta de dos pasos: inspección y palpación

Inspección y palpación (12)

Paciente en decúbito supino para realizar la inspección y palpación del abdomen y sobre todo hemiabdomen inferior.El médico debe observar si aparece alguna tumoración visible a través de la cubierta abdominal que haga pesar en alguna tumoración correspondiente fundamentalmente a genitales internos. Posteriormente la mujer debe colocarse en la mesa de reconocimiento en posición ginecológica.Debe proceder a la inspección de genitales externos en busca de erosión, ulceras, vesículas, verrugas, lesión específica en placas, cambios en la coloración o tumoración, para ello es necesario contar con una lámpara de cuello de cisne o similar.Colocación delicada del espéculo en la vagina con el objetivo de ampliar dicha cavidad virtual y poder visualizar el cérvix uterino.Se debe observar las características del mismo tamaño, longitud, posición, aspecto de su superficie y del orificio externo observando si presenta erosión, ulceras, verrugas, secuelas de lesiones anteriores cicatrizadas (quistes de Naboth), pólipos, tumoraciones exofíticas con o sin signos de necrosis o infección, presencia de secreciones patológicas, con o sin fetidez que sale a través del orificio cervical externo, de la lesión o depositada en los fondos de saco vaginales o bañando al cuello. A demás referir si se visualiza guía de DIU.

Se pueden aplicar soluciones en el cuello con el objetivo de observar a ojo desnudo el comportamiento del epitelio. Schiller, ácido acético al 6% (busca de epitelio acetoblanco que penetra en canal .Posteriormente se retira el espéculo y se realiza tacto vaginal bimanual con el objetivo de buscar:

Vagina (temperatura)
Utero (cuerpo y cuello): posición, tamaño, forma, movilidad, sensibilidad.
Anejos(si son palpables o están aumentados describir todas las características antes referidas para útero)
Fondos de saco laterales y posterior (Douglas)

Debe completarse con un tacto rectal con el objetivo de precisar alguna alteración al tacto vaginal y en busca de los parametrios.( 12)

Técnica para la toma de muestra cervical o citología exfoliativa (PAP)

Las células se obtienen por raspado superficial de la circunferencia de la unión escamocolumnar o epitelio de transición (zona donde se origina el cáncer con mayor frecuencia). Es importante recordar los movimientos fisiológicos del cérvix en las diferentes etapas de la vida de la mujer.El raspado debe realizarse con Espátula de AYRE u otro instrumento de material rígido y no absorbente. La lámina debe rotularse por uno de sus extremos con el nombre de la paciente y/o historia clínica. El extendido debe ser fino y en forma longitudinal. La fijación debe realizarse lo más pronto posible, bien con alcohol al 95 % o con un atomizador de propinilglicol (citospray)Cada placa debe ir con una boleta o tarjeta que tenga reseñado una breve historia de la paciente, que incluya desde datos de identidad personal hasta la descripción del examen físico del cuello al espéculo, para brindar información al citopatólogo.(12)



Factores epidemiológicos en el cáncer cérvico uterino (12,21)

Factor Oncogénico PAPILOMA VIRUS HUMANO
Papiloma Virus Humano (PVH)Sub tipos:16-18-30-31-33-35-39-40-45-51-52-56

Cofactores
- Edad
- Relaciones sexuales precoces (antes de los 17 años)
- Múltiples compañeros sexuales
- Profesión itinerante de la pareja
- Varón de riesgo
- Infecciones cervico-vaginales crónicas. Cervicitis crónica y ectopia
- Infecciones de transmisión sexual (ITS) (herpes virus, gonococo, clamidia y
trichomonas)
- Primer embarazo a edad temprana
- Multiparidad
- Carencia de Beta carotenos
- Uso de anticonceptivos orales por tiempo prolongado
- No uso de antinconceptivos de barrera (condón)
- Tabaquismo.
- Esperma
- Factor genético. Herencia

Factores Inmunológicos
- Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida. SIDA
- Tratamientos con citostáticos
- Enfermedades autoinmune.

Clasificación Histológica (12)
En la clasificación histológica, un tumor se diagnostica con su porción más diferenciada y se clasifica en grados según su porción menos diferenciada. Ésta se denomina clasificación de Brothers, y está basada fundamentalmente en la anaplasia celular:

Grado I. 25 % de anaplasia celular.
Grado II. 25 a 50 % de anaplasia celular.
Grado III. 50 a 75 % de anaplasia celular.
Grado IV. más de 75 % de células anaplásicas.

Criterios clínicos de extensión. La extensión de este tipo de cáncer puede efectuarse en tres formas principales: propagación por continuidad, propagación a los ganglios linfáticos y metástasis a distancia.(12)El carcinoma epidermoide (CE) es el tipo histológico más frecuente con un 90 %. (12)

Clasificación de Reagan adoptada por la F.I.G.O. (12)

1- Carcinoma Epidermoide Queratinizante.
2- Carcinoma Epidermoide No Queratinizante de Células Grandes (60%)
3- Carcinoma Epidermoide de Células Pequeñas
4- Adenocarcinoma
5- Adenoescamoso
6- Adenoacantoma
7- Otros.

ESTADIAMIENTO (22)

Sistema TNM (incluye las categorías de la FIGO: Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia).

Categoría T-Tumor primario

Tx: Tumor primario no puede ser precisado

TO: No evidencia de tumor primario

Tis (o): Carcinoma in situ (Cis)

T1 (I): Tumor limitado al cuello uterino

T1a (Ia): Carcinoma preclínico diagnosticado por microscopía solamente, no más de 5 mm en profundidad y no más de 7 mm en extensión superficial.

T1a1(Ia1): Invasión estromal mínima hasta menos de 3 mm con profundidad.

T1a2(Ia2): Invasión con profundidad menor o igual a 5 mm y/o invasión horizontal menor o igual a 7 mm y mayor que Ia1.

T1b(Ib): Lesión mayor de T1a2
T1b1 Tumor macroscópicamente < 4 cm
T1b2 Tumor macoscópicamente > 4 cm

T2(II): Extensión más allá del cuello sin infiltración de pared pélvica, ni tercio inferior de vagina.

T2a(IIa): Invasión de vagina sin llegar al tercio inferior.

T2b(IIb): Invasión de parametrios sin llegar a la pared pélvica.

T3(III): Invasión de tercio inferior de vagina, pared pélvica o presencia de
ureterohidronefrosis y/o insuficiencia renal.

T3a(IIIa): Extensión a tercio inferior de vagina.

T3b(IIIb): Extensión a pared pélvica y/o ureterohidronefrosis.

T4 (IV): Invasión a otros órganos.

T4a(IVa): Extensión a mucosa de vagina, recto
(IVb): Extensión fuera de la pelvis.

Categoría N - Ganglios linfáticos regionales.

Nx: Metástasis en ganglios linfáticos regionales no puede ser precisada.

NO: No evidencia de metástasis en ganglios linfáticos regionales.

N1: Metástasis en ganglios linfáticos regionales.

Categoría M - Metástasis a distancia-

Mx: Metástasis a distancia no puede ser precisada.

MO: No evidencia de metástasis a distancia.

M1: Metástasis a distancia.

Estadios

Estadio O Tis NxMo

Estadio IA     T1aNxMo
            Ia1     T1a1NxMo
            Ia2     T1a2NxMo

Estadio IB     T1bNoMo
            IB1     T1B1NxMo
            IB2     T1B2NxMo

Estadio IIA T2aNxMo

Estadio IIB T2bNxMo

Estadio IIIA T3aNxMo

Estadio IIIB T3BNxMo

Estadio IVA T4 cualquier N M0

Estadio IVB Cualquier T cualquier N M 1

La evaluación de los dos ganglios linfáticos solo puede realizarse mediante tto quirúrgico, en caso de positividad N1 si Mo se estadiará PTNM Etapa IIIB. Los ganglios paraórticos positivos se consideran M1.(22)

Clasificación por etapas del carcinoma de cérvix, adoptada por la FIGO (12)
Carcinoma preinvasor
Etapa 0
Carcinoma in situ, carcinoma intraepitelial.
Los casos de etapa 0 no deben incluirse en
ninguna de las cifras estadísticas terapéuticas
del carcinoma invasor

Carcinoma invasor
Etapa I Carcinoma estrictamente limitado al cuello.
(Debe descartarse extensión al cuerpo.)

Etapa I a Carcinomas preclínicos cervicales

Etapa Ia 1 Evidencia microscópica mínima de invasión al estroma

Etapa Ia 2 Lesiones detectadas microscópicamente que pueden medirse. El límite superior de la medición no debe mostrar una profundidad de  invasión de más de 5 mm desde la base del  epitelio, ya sea de superficie o glandular, del que se origina; y una segunda dimensión, la diseminación horizontal,no debe exceder los 7 mm. Lesiones más grandes deben clasificarse como Ib.

Etapa Ib Lesiones con dimensiones más grandes que el estadio Ia 2 observables clínicamente o no

Etapa II El carcinoma se extiende más allá del cuello, pero no alcanza la pared pélvica; afecta la vagina, pero no en su tercio inferior

Etapa IIa No hay afección parametrial obvia

Etapa IIb Con afección parametrial obvia

Etapa III El carcinoma se extiende hasta la paredpélvica y afecta el tercio inferior de la vagina.
En el tacto rectal no hay espacio libre entre el tumor y la pared pélvica. Deben incluirse todos los casos de hidronefrosis o riñón no funcionante, a menos que se sepan debidos a otras causas

Etapa IIIa No hay extensión sobre la pared pélvica.

Etapa IIIb Extensión sobre la pared pélvica,hidronefrosis, riñón no funcionante, o ambas cosas

Etapa IV El carcinoma se ha extendido más allá de la pelvis verdadera o afecta clínicamente la mucosa vesical o rectal. Un edema buloso en sí no justifica clasificar a una paciente en etapa IV

Etapa IV a Diseminación del tumor a órganos adyacentes

Etapa IV b Diseminación a órganos distantes

Secuencia Diagnostica
a) Anamnesis:
Historia obstétrica y ginecológica previa, antecedentes patológicos familiares de cáncer cérvico uterino y síntomas actuales, con referencia al tiempo y secuencia de aparición de los mismos (sangramiento vaginal post-coital, dolor vaginal o pélvico al esfuerzo físico, secreción vaginal fétida u otros), edad de las primeras relaciones sexuales, número de parejas, infecciones vaginales, antecedentes de NIC. (16)

b)Síntomas:
Lo primero que debe tener siempre presente el médico en esta entidad es que el cáncer en la etapa 0 (carcinoma in situ) es asintomático; es más, la mayoría de las pacientes en etapa Ia tampoco presentan síntomas, o sea, este cáncer en sus etapas precoces no ofrece síntomas que permitan su diagnóstico.En etapas más avanzadas los síntomas principales son: metrorragia, leucorrea y dolor. Al principio la metrorragia será en forma de manchas que la paciente relacionará con el coito, con esfuerzos físicos, incluso con una defecación dificultosa. Lamentablemente, en muchos casos la pérdida sanguínea no se produce hasta que la enfermedad está avanzada. El sangramiento puede ir incrementándose en etapas avanzadas y, en ocasiones, puede ser profuso en los estadios finales y ser la hemorragia incoercible la causa directa de la muerte de la paciente. Al inicio puede aparecer un flujo anormal, por lo general oscuro, aun antes de que aparezca la hemorragia, especialmente en el caso del adenocarcinoma. Sin embargo, en un período más o menos prolongado, el flujo aparece teñido de sangre, y da al contenido vaginal un aspecto de agua de lavado de carne. Pero esta característica es tardía y en los carcinomas pequeños sólo aparece una leucorrea discreta. En los cánceres avanzados, el foco tumoral casi siempre se encuentra colonizado por gérmenes sépticos, que unido a la necrosis del tumor, comunican al exudado un olor fétido insoportable. (12)

El dolor aparece muy tarde. Cuando una paciente consulte por dolor y el factor que está causando ese dolor sea un cáncer del útero, éste se encuentra ya, por lo menos, en etapa III. En etapas avanzadas aparecen otros síntomas que están en dependencia del órgano que ha sido alcanzado por el proceso. Así, cuando ha sido tomada la vejiga habrá polaquiuria, disuria, tenesmo vesical y hematuria; si se afectan los uréteres, ya sea por compresión o por infiltración tumoral, existirá una obstrucción del flujo renal con hidronefrosis y pielonefritis. También puede haber uremia, que, en ocasiones, será causa de la muerte.Si ha sido afectado el recto, puede aparecer dificultad al efectuar la defecación, rectorragia y obstrucciónintestinal.(12)

Igualmente, pueden aparecer síntomas y signos localizados en otros órganos lejanos que han sido metastizados por este tumor, por ejemplo: la columna vertebral donde se pueden producir trastornos graves de compresión medular o síntomas al nivel del hígado, el pulmón o el cerebro. Se presentarán, además, síntomas generales como son: anemia, anorexia, pérdida de peso y astenia.(12)

c) Examen físico: (12)
General y ginecológico (examen ginecológico completo que incluya tacto bimanual, vaginal y rectal, examen con espéculo de cérvix y vagina, para describir volumen y característica del tumor, así como infiltración de parametrios y paredes pélvicas si existe.)

d) Exámenes complementarios: (12)
Estudios de laboratorio clínico: - El Hemograma es muy importante, pues resulta necesario corregir la anemia si existiera, perfil renal, glicemia, eritrosedimentación, coagulograma, serología, cituria y otros según el caso. La anemia constituye un factor de mal pronóstico en casos avanzados.

Imágenes: (12)
Rx de tórax: (a todos los casos para descartar metástasis pulmonares y como
valoración preoperatoria)
Ultrasonido pélvico, renal y de hemiabdomen superior.
Urograma descendente (fundamental para estadiamiento)
Renograma
Otros estudios, si existe sospecha de metástasis a distancia, TAC, gammagrafía ósea, linfografía, resonancia magnética nuclear.

Estudios endoscópicos: (12)
- Citoscopía: Descripción de la lesión y biopsia, si existe infiltración vesical.
- Rectoscopía: Si existe sospecha de infiltración del recto, al realizar el tacto rectal previo, o en dependencia de la sintomatología de la paciente.

Estudios de Anatomía Patológica: (12)
Biopsia por ponche de cérvix: para diagnóstico definitivo, en los casos con carcinoma infiltrante.
Conización: tiene doble objetivo diagnóstico y terapéutico, en los casos de carcinoma in situ. En el carcinoma microinfiltrante permite apreciar la extensión y profundidad de la enfermedad.
Estudio anatomopatológico del espécimen quirúrgico.

El patólogo debe consignar en el informe los siguientes datos:
Variedad histológica, con inclusión del tipo celular predominante, según la clasificación de Reagan.

Definirá las características especiales del carcinoma en estadio Ia:

Ia1 - invasión precoz del estroma (la invasión no se puede medir)
- si infiltración menor de 3 mm
Ia2 - si infiltración entre 3 y 5 mm
Extensión en superficie
Invasión vascular y linfática

El diagnóstico anatomopatológico no debe exceder las 2 semanas a partir de la admisión del caso en el hospital (12,16)

Colposcopía: De gran utilidad para dirigir la biopsia por ponche del área sospechosa, en dependencia del patrón colposcópico. (12)

Test de Schiller para orientar sobre el área más adecuada para realizar la toma de biopsia. (12)

DIAGNÓSTICO (12)
Para el diagnóstico de esta entidad lo realmente eficaz es establecerlo en una etapa precoz.Poco o nada podrá ayudar la clínica en las etapas tardías de este cáncer. Sin embargo, afortunadamente, hay varios métodos que son de ayuda efectiva en el diagnóstico temprano de esta entidad.La utilización sistemática de esos métodos proporciona una situación ventajosa para establecer el diagnóstico.

La metodología es la siguiente:
1. Estudio de la citología cervicovaginal.
2. Colposcopia.
3. Prueba de Schiller.
4. Biopsia.
5. Examen clínico.

Tratamiento
Preventivo
Lograr que el inicio de las relaciones sexuales se pospusiera hasta por lo menos después de los 18 años de edad; evitar la promiscuidad sexual y las enfermedades de trasmisión sexual, principalmente las debidas a oncovirus (HPV),mediante el uso del condón. Es posible que el incremento en el empleo de este método, que se está observandoen el mundo por temor al SIDA, quizás traiga aparejada una disminución de las ETS en general.(12, 16)

Otras medidas serían la higiene de los órganos sexuales tanto femenino como masculinos, la disminución en el hábito de fumar, la paridad y la desnutrición,(fundamentalmente mejorando la ingestión de vitaminas como la C, E, betacarotenos, etc.), así como lasutura sistemática de los desgarros del cérvix producidas por cualquier manipulación. Muy importante son eltratamiento adecuado de las NIC y la realización de lacitología cervicovaginal, de acuerdo con la metodología que plantea el Programa Nacional para el Diagnóstico Precoz del Cáncer Cervicouterino.(12,16)

Ya hemos expuesto, que las etapas avanzadas de este cáncer y, por lo tanto, la muerte, se pueden prevenir o al menos disminuir de forma notable, mediante la pesquisa de las mujeres en riesgo y con la aplicación del correcto tratamiento de las lesiones preinvasoras.(12)

Curativo
En la última década, el tratamiento de las lesiones preinvasoras (NIC) ha gravitado hacia el uso de métodos conservadores ambulatorios. Esto se ha debido a varios factores: el desarrollo de la colposcopia; un mayor conocimiento de la historia natural de la NIC, y la disponibilidad de tecnologías terapéuticas ambulatorias eficaces y de bajo costo, como la criocirugía, y el procedimiento de excisión electroquirúrgica con electrodos cerrados (en inglés, LEEP).(12)

A juzgar por los conocimientos actuales sobre la historia natural de la NIC, incluso el papel etiológico de los virus del papiloma humano (HPV), el tratamiento debe limitarse a las mujeres con displasia moderada y grave (NIC II y NIC III) y al carcinoma in situ, puesto que la mayoría de las pacientes con displasia leve no avanzan o se normalizan espontáneamente sin tratamiento.

De todos los métodos que existen para el tratamiento ambulatorio de la NIC, la crioterapia y el LEEP son los más prometedores para los países en desarrollo, debido a su eficacia, a la casi ausencia de efectos secundarios, a su sencillez y bajo costo. Las tasas de curación varían de 80 a 95 %, según el método usado y la gravedad de las lesiones.(12)

La valoración individual de cada paciente, en las que se toman en cuenta la edad, paridad, deseos o no de tener más descendencia y otros factores, serían determinantes frente al tratamiento del carcinoma in situ para decidir otro tipo de conducta terapéutica, como serían la conización, la amputación baja de cuello o la histerectomía total respetando los ovarios.(12)

TRATAMIENTO DEL CARCINOMA INVASOR (12)
El tratamiento del cáncer en su etapa invasora estará en relación directa con el estadio o etapa clínica en el momento del diagnóstico.

Etapa Ia. En pacientes con una penetración menor que 3 mm por debajo de la membrana basal, sin invasión del espacio linfático y sin patrón confluente.

(Ia 1), es recomendable la histerectomía simple. En numerosas publicaciones, los informes indican que las recidivas son raras y las tasas de supervivencia se acercan a 100 % cuando se utiliza la histerectomía simple para tratar pacientes con pequeños focos aislados de cáncer, con más de 5 mm de invasión y sin afección del espacio linfático.Sin embargo, se recomienda por lo general histerectomía radical con linfadenectomía pélvica o radiación cuando haya una gran zona de invasión tumoral, con afectación del espacio linfático, o cuando la profundidad de invasión sea de 3 a 5 mm más o menos

(Ia 2).La OMS establece las normas siguientes:
Etapa Ia (lesión menor que 5 cm). Histerectomía radical y linfadenectomía pélvica (operación de Wertheim). La histerectomía radical difiere de la simple en que en la primera se extirpan los parametrios, los tejidos paracervicales y la parte superior de la vagina.

Etapa Ib (lesión mayor que 5 cm). Radioterapia externa (cobalto) y radioterapia intracavitaria (CESIUM). Si hay buena respuesta, se le continuará un seguimientoevolutivo desde el punto de vista clínico. Si la respuesta es pobre o nula, se reevaluará la paciente para cirugía radical o tratamiento paliativo.

Durante muchos años, el debate entre la radiación y el tratamiento quirúrgico del carcinoma del cérvix fue intenso, pero hoy las ventajas y desventajas de estas técnicas se han esclarecido y los datos proporcionan una base para las decisiones terapéuticas.La conducta diagnóstica y terapéutica en el cáncer cervicouterino en la mujer embarazada presenta características especiales.(12)

Entre las ventajas de la cirugía sobre las radiaciones se señalan: (12)

1. Permite conocer exactamente la extensión del tumor.
2. Hay tumores que no son radiosensibles.
3. En manos expertas puede dejar menos secuelas en otros órganos como el intestino y la piel.
4. Disminuye la posibilidad de recidivas tumorales.
5. Permite la conservación de la función ovárica en mujeres jóvenes.
6. Deja la vagina más funcional.
7. Desde el punto de vista psicológico, generalmente ofrece a la paciente mayores esperanzas de curación al considerar que el tumor fue extirpado

Pero existen elementos no favorables para la cirugía tales como son: .(12)
1. La obesidad.
2. La edad de la paciente. En la actualidad, hay autores que plantean no realizar la operación a mujeres mayores de los 50 años.
3. Afecciones médicas sobreañadidas que ensombrecen el pronóstico.

En la etapa II y en adelante el tratamiento por radiaciones es el que ofrece mayores posibilidades. Sin embargo, en muchas clínicas del mundo se utiliza la histerectomía radical con linfadenectomía amplia (Wertheim-Meigs) en las etapas IIa y IIb; pero el porcentaje de curación no es mejor que con radioterapia y en muchos casos la morbilidad es mayor.(12)

Pronóstico (16)
Las perspectivas son altamente favorables cuando se establece el diagnóstico en etapas precoces y se aplica el tratamiento adecuado.

En la etapa 0 puede esperarse una curación de 100 %; casi iguales resultados pueden esperarse en la etapa Ia.

El pronóstico es menos esperanzador cuando el diagnóstico se hace en etapas más avanzadas, pero con los modernos métodos de tratamiento pueden esperarse aproximadamente los resultados siguientes:

1. Etapa Ib: 85 % de curación.
2. Etapa II: de 50 a 60 % de curación.
3. Etapa III: 30 % de curación.
4. Etapa IV: hay autores que refieren algunas supervivientes a los 5 años después del tratamiento; pero el autor de este capítulo no ha visto ningún caso en estas condiciones.

Conclusiones
El incremento paulatino de la morbilidad y la mortalidad por cáncer ha propulsado la puesta en práctica de programas de lucha contra esa enfermedad. Su ejecución implica consideraciones en relación con la necesidad de su aplicación masiva, detección de grupos de alto riesgo, empleo de pruebas de pesquisaje, tanto para el diagnóstico precoz del cáncer como de la lesión precancerosa.

El Cáncer de mamas constituye el cáncer ginecológico que con mayor frecuencia afecta a la mujer seguido de el Cáncer cervicouterino, existe para ambas enfermedades un Programa Nacional de aplicación fundamentalmente en la Atención Primaria de salud que permite el diagnostico precoz y tratamiento oportuno de los casos detectados, cumplimentar adecuadamente dichos programas salvaría la vida a muchas mujeres en nuestro país.

El autoexamen de la mama, la mamografía, la biopsia por aspiración con aguja fina, la ecografía y la resonancia electronuclear han contribuido al diagnóstico precoz, sobre todo, cuando se utilizan complementándose en mujeres sin síntomas o con sospecha de enfermedad mamaria por otra parte la realización de las citologías vaginales y el testaje del VPH para la clasificación en grupos de riesgos de las mujeres infestadas, debe ser considerado y evaluado como una alternativa de detección primaria.

Bibliografía
1. OMS. Informe sobre la Salud en el Mundo. Reducir los riesgos y promover una vida sana. Mensaje de la Directora General Dra. Gro Harlem Brundtland. Ginebra. Octubre de 2002.
2. Sen, A. 1999. Development as Freedom. Nueva York: Alfred A. Knopf.
3. MINSAP y colab. Memorias del VIII Seminario Internacional de Atención Primaria de la Salud.”Lecciones del Siglo XX; Desafíos del Siglo XXI”.17 al 21 de Junio, 2002. CD.
4. Pilar Arranz, José Javier Barbero, Pilar Barreto y Ramón Bayés. Intervención emocional en cuidados paliativos. Modelo y protocolos. Ariel Ciencias Médicas.2003; pag. 33-48.
5. P Yépez, G. Montalvo, J. Molina. Seminario Internacional sobre Desarrollo Municipal y la Cooperación Técnica Descentralizada. Edición Especial por el Centenario de la OPS. Representación de la OPS/OMS en Cuba.2002.Pag 5-10.
6. OPS. Incorporación del enfoque de género en la salud. Nuevos rumbos para la salud en las Américas. Informe Cuadrienal del Director. Edición del Centenario. Documento Oficial No. 306. Pag 43-45.2002.
7. OMS. Salud 21. El marco político de salud para todos en la Región Europea de la OMS.2000.
8. T. Romero, J. Grau, R Camacho, M. Chacón y colab. Evaluación de la Eficacia de una estrategia basada en métodos educativos para desarrollar conductas promotoras y preventivas en la lucha contra el cáncer en Cuba. Mención Forum Nacional de Ciencia y Técnica. CD Memorias del Evento.2003.
9. T Romero y colab. Programa Nacional de Educación en Cáncer. MINSAP.1999-2003.
10. ALICC/AECC. Programa Latinoamérica Contra el Cáncer. Vademecum.1997.
11. OMS.Programa Nacional de Lucha Contra el Cáncer. Directrices sobre política y gestión.1995.
12. Rigol, Orlando: Obstetricia y Ginecología, Tomo III. Editorial Pueblo y educación. Ciudad de la Habana .1986.
13. Mendoza del Pino M, Morales Pérez M, Ruiz Estrada R, Estrada R; Estrada Figueredo H. El valor de la mamografía en las neoplasias malignas de la mama. Rev Cubana Oncol 1989; 5(1-2):78-92.
14. Pardo Castro M, Valdés del Pozo Z, Buch Boffil ML, González Marinello S, Gaupera Boschmonar M, Lachaigne Z. Diagnóstico precoz del cáncer mamario por examen clínico del médico de la familia. Rev Cubana Oncol 1992;8(1):7-10
15. González Longoria Boadal L, González Pompa I. Estudio mamográfico de pacientes asintomáticas. Rev Cubana Oncol 2001;17(3):162-66
16. Alvarez Sintes,R. Temas de Medicina General Integral, Tomo II. Editorial Ciencias medicas .2001.786-789.
17. De la Heras González M, Salinas Ramos J, Serna Berna A. Utilidad de la radioterapia adyuvante tras la mastectomía: teorías, limitaciones y evidencias. Oncología 1999;22:147-62
18. Martínez Peñalver I. Nuevas tendencias en el tratamiento sistémico del cáncer de mama. Rev Cubana Oncol 2(16):77-8
19. Tamayo Lien, Tania, Varona Sanchez, Joel y De la torre, Ana Isabel. Estudio de las pacientes conizadas por patología de cuello. Rev Cubana Obstet Ginecol, Mayo-ago. 2005, vol.31, no.2, p.0-0. ISSN 0138-600X.
20. Leon Cruz, Grettell y Faxas, María Elena. Cáncer de cuello uterino: aspectos inmunológicos y genéticos de mayor relevancia. Rev cubana med, ene.-feb. 2004, vol.43, no.1, p.0-0. ISSN 0034-7523.
21. Leon Cruz, Grettell, Bosques Diego, Omar y Silveira Pablos, Mario. Mecanismos moleculares de los cofactores asociados con el cáncer de cuello uterino. Rev Cubana Obstet Ginecol, sep.-dic. 2004, vol.30, no.3, p.0-0. ISSN 0138-600X.
22. Leon Cruz, Grettell, Bosques Diego, Omar de Jesús. Infección por el virus del papiloma humano y factores relacionados con la actividad sexual en la génesis del cáncer de cuello uterino. Rev Cubana Obstet Ginecol, ene.-abr. 2005, vol.31, no.1, p.0-0. ISSN 0138-600X.

Enviado por Dra. Saratania Crespo López
Contactar mailto:saratania@infomed.sld.cu

Código ISPN de la Publicación: EkykEpypukeUGqiMHE
Publicado Tuesday 29 de December de 2009