DEFINICIÓN

La fibromialgia es una enfermedad crónica encasillada dentro del grupo de los reumatismos de partes blandas ya que afecta a los músculos y al tejido fibroso, ocasionando en éstos un dolor de intensidad variable así como un cansancio generalizado. Hace años se conocía con el nombre de fibrositis pero, como no se ha demostrado que haya inflamación, se ha adoptado el nombre actual.

Es una enfermedad muy frecuente entre la población y se cree que va en aumento, bien porque se producen más casos o bien porque se diagnostican más debido al conocimiento que se va teniendo de ella. Actualmente se calcula que entre un 3 y un 5 por ciento de las personas están afectadas, siendo mas frecuente entre las mujeres de mediana edad. En un estudio hecho por Wolfe se encontró que un 28% de los pacientes comienzan a presentar dolores músculo-esqueléticos entre los 9 y los 14 años y que un 60% de los fibromiálgicos refieren haber tenido “dolores de crecimiento”. Es especialmente frecuente, en un 24% de los casos, su aparición después de un traumatismo.

Puede presentarse como única alteración, fibromialgia primaria, o asociada a otras enfermedades, fibromialgia concomitante. Es corriente que, antes de llegar al diagnóstico definitivo, se haya acudido a diferentes médicos especialistas ya que casi todos sus síntomas son comunes a los de otras enfermedades. Esto se agrava con el consiguiente disgusto del enfermo, si tenemos en cuenta que es una enfermedad difícil de diagnosticar, ya que los análisis y las radiografías son normales.

Esta enfermedad ha sido reconocida recientemente por la OMS.

CAUSAS

La causa de la fibromialgia no se conoce todavía. Se han descrito casos que comienzan después de una infección, después de un accidente de automóvil, después de una separación o de un problema con los hijos... También puede aparecer después de que otra enfermedad limite la calidad de vida del enfermo (artritis reumatoide, artrosis, lupus eritematoso...). Cualquiera de ellos podría ser el agente desencadenante que despertara la enfermedad en aquellas personas que ya tienen una anomalía en su capacidad de respuesta a determinados estímulos.

Reseña histórica

A lo largo del tiempo, se han desarrollado muchas teorías para buscar una explicación a estas alteraciones.

·         La primera asociación entre reumatismo y puntos dolorosos musculares la hizo Froriep en 1843.

·         Más tarde, en 1904, Gowers en Londres, eligió el término de fibrositis porque pensaba que los cuadros de dolor se debían a una inflamación de la fascia muscular y del tejido fibroso.

·         En 1909, Osler dijo que era posible que se tratase de una neuralgia de los nervios sensitivos de los músculos.

·         Stockman en Edimburgo ( contemporáneo de Gowers) llamó la atención sobre la presencia de nódulos palpables en las zonas musculares .-dolorosas.

·         Más tarde, hacia 1940, acabaron con esta teoría, ya que no se encontraron signos positivos en las biopsias de los nódulos.

·         A finales de los años 30, los trabajos de Lewis y Kellgren establecieron varios conceptos sobre el dolor referido. Inyectando suero salino hipertónico a varios niveles de profundidad en partes blandas de los pacientes, comprobaron que el dolor de origen profundo se producía en el lugar de la inyección pero también en un área a distancia del estímulo que se denominó área de dolor referido. El punto original del dolor era un “punto gatillo” o “trigger point” y se establecieron unos mapas con la localización de estos puntos en el organismo para que sirvieran de referencia. Algunos autores han apuntado que es frecuente que, en estos puntos, exista una banda palpable de músculo que se contrae al presionarlo o percutirlo ( signo de salto).

·         En los años siguientes, las teorías se centraron en factores ocupacionales, psicológicos y de estrés muscular, motivando controversias acerca de la causa del dolor de estos pacientes. Se llegó a la conclusión de que probablemente todo el cuadro se debía a trastornos psicosomáticos, creando la teoría del “reumatismo psicógeno”.

·         En 1965, Smythe y Moldofsky, abren la era actual en la investigación de esta enfermedad. Estos autores encontraron que en los pacientes con fibrositis frecuentemente existía una contaminación de ondas alfa durante la fase IV del sueño, la cual suele ser de tipo delta puro. Así, estos pacientes tienen una menor duración de la fase de sueño profundo, que es fundamental para algunos procesos anabólicos cerebrales. Se hizo un experimento con voluntarios sanos a los que se les privó de la fase IV del sueño, provocando con ello los mismos síntomas de dolor generalizado que en los enfermos con fibrositis.

·         Actualmente, los estudios médicos se orientan a analizar si hay lesiones en los músculos, alteraciones en el sistema inmunológico, problemas hormonales, alteraciones en los mecanismos protectores del dolor o alteraciones del sueño. La hipótesis más ampliamente aceptada es que se trata de una alteración en la modulación de la sensibilidad dolorosa, habiendo una interrelación fisiológica estrecha entre sensibilidad dolorosa, estado de ánimo, sueño y neurotransmisores. Moldofsky y sus colaboradores observaron que los pacientes con fibromialgia presentaban una relación inversa entre niveles séricos de triptófano, aminoácido precursor directo de la serotonina, e intensidad del dolor. La serotonina parece ser el neurotransmisor principal que media el sueño de ondas lentas tipo IV.

·         Por otra parte, existe la posibilidad de que esta alteración en la modulación de la sensibilidad dolorosa esté centrada en una disminución de los niveles de endorfinas a nivel del sistema nervioso central. Los niveles de endorfinas, tanto en sangre como en el líquido cefalorraquídeo, no parecen ser distintos que en los casos control. También la sustancia P, que es un neurotransmisor liberado por las fibras nerviosas de tipo C ( transmiten los impulsos dolorosos periféricos), puede estar elevada en el líquido cefalorraquídeo pero no en la sangre. 

Actualmente se están haciendo numerosos trabajos de investigación con unos resultados muy esperanzadores.

SÍNTOMAS

La fibromialgia presenta síntomas que se dan en diferente porcentaje según los pacientes, siendo afectados en mayor o menor grado por cada uno de ellos. Estos síntomas, además, suelen variar en relación con la hora del  día, el nivel de actividad, la falta de sueño o el estrés.

Los síntomas principales en la fibromialgia son el dolor y la fatiga crónica, pero a continuación hacemos una relación de todos los síntomas que suelen aparecer.

Dolor.- Es un dolor difuso que afecta a diferentes partes del cuerpo, principalmente localizado en la columna cervical, en los hombros, en los brazos, en las nalgas y en las rodillas. A veces el dolor puede ser muy severo e incapacitante, mientras que otras solo ocasiona un malestar leve. Algunas personas lo describen como un dolor muscular profundo y punzante y otras como una molestia o quemazón. Suele afectar más por las mañanas y a grupos musculares que se han usado de una forma repetitiva.

Fatiga.- La pérdida de energía es la mayor queja de la mayoría de los pacientes con fibromialgia y puede causar mas limitaciones que el dolor. Se estima que está presente en todo momento en más del 25% de ellos. Si la fatiga no se remedia con el descanso y el sueño, y se prolonga más de seis meses, se habla ya de fatiga crónica.

La fatiga asociada con la fibromialgia limita severamente las actividades diarias tanto dentro como fuera de casa, así como las relaciones con los miembros de la familia y los amigos ya que impide el ejercicio y otras actividades.

Rigidez.- Esta rigidez o anquilosamiento puede darse al levantarse por la mañana o al estar mucho tiempo sin moverse.

Trastornos del sueño.- Un gran porcentaje de pacientes con fibromialgia tiene problemas de sueño, empeorando los síntomas los días que duermen mal. Algunos refieren dificultad para conciliar el sueño, se despiertan repetidamente por la noche y tienen un sueño superficial. Por otro lado, estos pacientes tienen mioclonías fisiológicas durante el sueño con mayor frecuencia e intensidad que los sujetos sanos.

Dolores de cabeza.- Aproximadamente la mitad de los pacientes padecen cefaleas crónicas, con un ligero predominio de la llamada cefalea tensional que generalmente empieza en la base de la nuca y se extiende hacia los temporales, formando el llamado dolor en banda. Se pueden producir también migrañas, dolores de cabeza de origen vascular, con nauseas, vómitos y dolor de ojos.

Intestino y vejiga irritables.- Algunos pacientes experimentan un aumento en la frecuencia de orinar, sin que haya una infección de la vejiga. Otros además tienen trastornos digestivos, dolores abdominales, meteorismo, estreñimiento y diarrea.

Parestesias.- A veces se manifiesta un entumecimiento u hormigueo en las extremidades.

Síndrome de TMJD o de disfunción temporo-mandibular.- Se da aproximadamente en un 25% de los pacientes con fibromialgia. Causa fuertes dolores en la mandíbula y en la cabeza, así como entumecimiento de la cara y vértigos.

Trastornos de concentración y de memoria.- Muchos pacientes refieren tener dificultad para concentrarse, lapsos de memoria, confusión al hablar o escribir y torpeza. Todo ello produce una gran frustración.

Desequilibrio.- Algunos experimentan problemas de equilibrio o mareos. Se manifiesta al estar de pie, al leer, al conducir.....

Mayor sensibilidad al medio ambiente.- Existe una mayor sensibilidad al frío y al calor, así como a la luz, a los ruidos y a los olores.

Sequedad de boca y ojos.- Aproximadamente en una tercera parte de los pacientes se pueden dar también estos síntomas.

Pérdida de la coordinación motora.- Con dificultad de coordinar movimientos y calcular distancias, lo que provoca una gran torpeza en los pacientes.

Dolores de pecho.- A veces, algunos tienen dolores musculares en la inserción de las costillas con el esternón, lo que se llama costocondralgia.

Dolores menstruales.- Es frecuente que se de una dismenorrea, así como padecer el llamado “síndrome premenstrual” pero con los síntomas exacerbados.

Depresión.- Es difícil esclarecer si hay una relación causa-efecto, ya que es común en enfermedades que causan dolor crónico, debido a la vivencia negativa de la experiencia dolorosa. Se produce una baja autoestima, un sentimiento de no valerse por sí mismo, pérdida de apetito, llantos frecuentes, insomnio y, en ocasiones, tendencias suicidas.

DIAGNÓSTICO

No existen pruebas sanguíneas o técnicas de imagen que sean específicas para diagnosticar la fibromialgia.

Se está investigando para encontrar pruebas que confirmen el diagnóstico aunque, de momento, ninguna es válida a corto plazo.

La Academia Americana de Reumatología ha determinado cuales han de ser los requisitos que se deben cumplir para establecer el diagnóstico de fibromialgia. El dolor músculo-esquelético debe ser extenso y generalizado, en todo el cuerpo y por un periodo de al menos 3 meses. El examen de los “tender points” o puntos sensibles de máximo dolor, nos dará que 11 de los 18 posibles son positivos. Estos puntos están en el cuello, en los hombros, en el pecho, en la cadera, en la rodilla y en el codo.

Occipucio: Bilateral, en los puntos de inserción de los músculos suboccipitales.

Cervical inferior: Bilateral, en los aspectos anteriores de los espacios intertransversales entre las vértebras C5-C7.

Trapecios: Bilateral, en el punto medio del borde superior.

Supraespinosos: Bilateral, en los puntos de origen, supraescapular cerca del borde medio.

Segunda costilla: Bilateral, en las segundas articulaciones costocondrales, un  poco lateral a las articulaciones en las superficies superiores.

Epicóndilo lateral: Bilateral, 2 cm. Distal a los epicóndilos.

Glúteo: Bilateral, en los cuadrantes superiores externos de las nalgas en el pliegue anterior del músculo.

Trocánter Mayor: Bilateral, posterior a la protuberancia trocantérica.

Rodilla: Bilateral, en la almohadilla medial de grasa cerca de la línea de la articulación.  

Además el reumatólogo analizará el resto de los síntomas mediante una cuidadosa exploración y un interrogatorio del paciente. Esto le servirá para descartar otras enfermedades, ya que algunas de ellas como el hipertiroidismo, el lupus o la artritis reumatoide tienen síntomas comunes con la fibromialgia. En ocasiones habrá que descartar, incluso, la existencia de una esclerosis múltiple.

TRATAMIENTO

El tratamiento de la fibromialgia consiste en controlar los síntomas en el mayor grado posible para poder seguir haciendo una vida normal. Para ello es imprescindible que los distintos profesionales médicos involucrados en las distintas fases del tratamiento, establezcan una buena relación con el paciente, sin emplear términos como que “no tiene nada” o que “todo son nervios”. Esto solo conseguiría una reacción hostil y de desconfianza por parte del enfermo, además de ser bastante desmoralizador para él. A menudo obtienen menos apoyo (de su familia, de sus amigos o de sus jefes) del que ellos desearían debido a la falta de pruebas físicas de la enfermedad. Al mismo tiempo, muchos de ellos, han tenido que ir de especialista en especialista hasta que han encontrado alguno que les ha sabido diagnosticar su enfermedad.

Para conseguir buenos resultados habrá que combinar la medicación con el ejercicio físico y la rehabilitación, así como proporcionar una buena educación al paciente para que se involucre activamente en su tratamiento.

Algunos pacientes también recurren a otros tratamientos alternativos que aseguran que les son útiles, tales como infusiones de hierbas, dosis altas de vitaminas, acupuntura. Estos tratamientos no han sido lo suficientemente estudiados y no se sabe qué beneficios o ventajas pueden tener realmente a largo plazo. Algunos de ellos parecen no tener mas que un efecto placebo y suponen un gasto de dinero innecesario. Entre los que se basan en el ejercicio físico tenemos el yoga y el tai-chi.

También es esencial el apoyo emocional para ayudar a estos pacientes a controlar los síntomas de su enfermedad y a hacer los cambios necesarios en su estilo de vida.

Medicación

Varios medicamentos han sido utilizados para mejorar la calidad del sueño profundo en la fibromialgia, pero los que han obtenido mejores resultados hasta ahora han sido los antidepresivos tricíclicos. Estos actúan inhibiendo la recaptación de serotonina ( sustancia neurotransmisora) a nivel central, además de tener un efecto analgésico intrínseco que puede estar relacionado con una potenciación de los efectos analgésicos de las beta-endorfinas a nivel hipotalámico. El más antiguo de ellos es la amitriptilina, usado al principio para tratar la depresión. Esta sustancia causa frecuentemente efectos secundarios en el organismo, tales como ganancia de peso, sequedad de boca, cansancio y problemas de concentración, en mayor medida que otros fármacos, así que generalmente se prueba primero con ellos. Otros medicamentos empleados son la trazolona, la difenhidramina y la ciclobenzaprina, entre otros.

Se comienza con una dosis baja y se va incrementando hasta llegar a la dosis adecuada, habitualmente bastan 25-50 mg. en dosis única nocturna, para dormir bien por la noche y sentirse bien durante el día. De esta manera se reducen al máximo los posibles efectos secundarios. Al cabo de 2 ó 3 semanas, la mayoría de los pacientes sienten como los efectos secundarios van disminuyendo a la vez que los síntomas van empezando a mejorar.

A menudo lleva tiempo conseguir dar con la dosis adecuada, e incluso puede ser necesario combinar varios medicamentos. La mayoría de los pacientes necesitaran continuar con la medicación indefinidamente, aunque a veces la dosis se puede reducir al mínimo una vez que ha habido una buena respuesta al tratamiento.

Los antiinflamatorios y otros fármacos no esteroideos no han demostrado su eficacia. Aunque pueden ser útiles para paliar el dolor, interfieren en el mecanismo del sueño profundo, con lo cual al día siguiente los síntomas empeoran.

Los analgésicos como el ácido acetilsalicílico o el paracetamol  ayudan a controlar el dolor.

Otros medicamentos empleados son los anestésicos locales y los corticoesteroides aplicados mediante infiltración en puntos que sean especialmente dolorosos.

Educación al paciente

1-Higiene del sueño.- Los pacientes con fibromialgia deben intentar irse a la cama a la misma hora cada noche y dormir un número suficiente de horas, que dependerá de las necesidades de cada individuo. Retrasar la hora de dormir tan solo una hora, puede causar una exacerbación de los síntomas durante varios días. Incluso estos pacientes son sensibles a los cambios de horario oficiales que se hacen para aprovechar la luz del día. Para solucionar este problema sin que afecte al paciente, habrá que ir incrementando la hora de irse a la cama, por la noche, en 15 minutos cada varios días.

El ejercicio físico también puede facilitar que haya un sueño reparador.

2.- Observación de la dieta.- Algunos pacientes han experimentado que tomar una dieta baja en grasas, fritos y azúcares simples les ayuda. Si alguno sospecha que algún alimento puede hacer que empeore su estado, debe evitarlo y comparar la diferencia. Incluso el café puede ser más perjudicial que en otras personas, ya que interrumpe el sueño profundo por la noche, haciendo que se incrementen los dolores musculares y los dolores de cabeza.

3.- Evitar el estrés físico y emocional.- Realizar una actividad física de forma incorrecta hará que el paciente se sienta peor. Es necesario aprender a sentir cuándo se ha llegado al límite y parar, descansar lo necesario y después reanudar la actividad. Deberá hacer comprender a la familia y a los amigos que su ritmo no es el de los demás. No deberá tomar responsabilidades que después no pueda asumir porque esto le generará más estrés.

El estrés empeora los síntomas de la fibromialgia. Si el paciente tiene problemas de depresión y ansiedad deberá buscar ayuda en su médico de familia o en su psiquiatra. Las técnicas de relajación también pueden ayudar a reducir el nivel de estrés.

Ejercicio físico y rehabilitación.-

La actividad física tiene muchos efectos saludables. Proporciona relajación, ayuda a conseguir el peso adecuado, previene enfermedades como la osteoporosis.....No es necesario realizar programas especiales, es suficiente realizar un ejercicio aeróbico diario y ejercicios de estiramientos para mejorar la capacidad de tolerancia al dolor y facilitar un sueño profundo y reparador.

Si el paciente comienza a hacer ejercicio demasiado pronto y de una forma incorrecta, se sentirá peor temporalmente, pero si no hace ejercicio tampoco notará mucha mejoría. Lo adecuado es empezar a realizar poco a poco un ejercicio aeróbico según la capacidad que tenga  cada persona y su tolerancia al ejercicio y al dolor que éste le puede provocar.

Estos pacientes se cansan muy pronto, por lo que deben practicar el ejercicio físico lentamente. Cada sesión debe precederse de ejercicios suaves de calentamiento y estiramiento durante 5 minutos. Después se practicará la actividad principal durante unos 20 minutos más, aminorando el ritmo poco antes de terminar.

Son ejercicios aeróbicos andar a buen paso, trotar, pedalear, nadar, bailar, caminar por el campo, hacer gimnasia o trabajar con pesas ligeras. El jogging o la danza aeróbica fuerte son demasiado extenuantes para la mayoría de estos pacientes. De todos ellos el más beneficioso es la natación o el ejercicio controlado en el agua, siempre que ésta tenga una temperatura adecuada, generalmente que no esté por debajo de los 28º  a  30º C.

El ejercicio parece influir sobre el dolor y el sueño por efectos posiblemente hormonales. Los pacientes que hacen ejercicio regularmente y dejan de hacerlo un día, se dan cuenta que sus síntomas empeoran durante los siguientes días. Si solo hacen ejercicio de vez en cuando y no de una manera constante y diaria, probablemente nunca notarán ningún beneficio.

Estos pacientes deberán probar diferentes tipos de ejercicio antes de encontrar el que más se adapte a cada uno y destinar un momento específico para hacer los ejercicios diarios.

El ejercicio es más efectivo si se hace a última hora de la tarde, pero si no se puede a esa hora es mejor hacerlo más pronto que no hacer nada aunque probablemente se necesite hacer más cantidad de ejercicio para conseguir el mismo resultado. No se debe hacer ejercicio antes de acostarse porque puede interferir en el sueño.

Como complemento al ejercicio físico, se emplean otros métodos que también son útiles para aliviar el dolor y mejorar los síntomas.

En los servicios de rehabilitación se aplican microondas, lámpara de rayos infrarrojos y ultrasonidos. También el masaje, realizado después de la aplicación de calor, es bastante efectivo. Estos procedimientos actúan incrementando el flujo sanguíneo al músculo y proporcionando relajación.

También se utilizan las curas termales en balnearios donde se descansa física y psicológicamente, además de hacer ejercicio en los baños y de la aplicación de calor y de masajes.

Como procedimientos caseros tenemos las bolsas de agua caliente, la lámpara de rayos infrarrojos, la manta eléctrica, los chorros de masaje en la ducha y el baño caliente.