Indice
3. Procedimiento
basico
4.
Tecnica quirurgica
5.
Introducción del tendón tibial anterior en la hendidura.
6. Estadística
Resultados y conclusiones
7. Bibliografia
Cirugía
del pie plano fláccido en pacientes de 10 a 14 años, 75 niños fueron
intervenidos en el Hospital ISSSTECALI Mexicali (**), Ciudad de Mexicali Baja
California, México, un total de 150 pies plano flácidos, los resultados en
general fueron de buenos a excelentes, con esta técnica personal.
El
pie plano fláccido en el niño, también conocido como aplanamiento de la bóveda
plantar, persiste muchas veces después de los 10 años de edad y que en
ocasiones esta continuidad lo hace permanente. La respuesta al tratamiento
conservador basándose en soportes y el calzado adecuado no es lo que esperamos,
tiene fracasos a pesar de que iniciamos el tratamiento a temprana edad. Los
padres preocupantes, no únicamente por la apariencia plana del pie, si por
dolor, cansancio, dificultad para la marcha, alteraciones en su postura,
desgaste anormal del calzado, ante esta situación los padres buscaran con justa
razón otras alternativas y nosotros la obligación de ofrecerla con resultados
que garantizan. Si insistimos que continúe el uso del calzado ortopédico es
perder al paciente y otro Medico le ofrecerá la alternativa quirúrgica, quizá
con los resultados que el padre desea.
Ofrecer
una técnica quirúrgica es lo adecuado, esta debe cumplir con la morfología y
dinámica que exige el pie, parte del sistema del equilibrio.
Son
largas y variadas las técnicas quirúrgicas para el pie plano fláccido.
Las
aceptadas son vigentes a la fecha, estas técnicas no deben ser utilizadas en niños
en desarrollo y crecimiento, como lo sugieren los autores. Como antecedentes
históricos tenemos que:
Miller
(1927)
utiliza el avance de un colgajo osteoperiostico, y la artrodesis de la
articulación metatarsocuneana (primer), artrodesis de la articulación
escafoideocuneana por lo que de pie flácido pasa a ser un pie rígido, con
bloqueo articular y perdida de los movimientos articulares propios del niño,
considero que esta cirugía no debe utilizarse en niños, pero sí el principio
del avance. J.B.J.S. Vol. 9 No1 Pág. 84 1927.
Lowman
Utiliza
también en principio del avance, pero utiliza el tendón de Aquiles, un colgajo
de tres partes en que lo divide, que incluye al alargamiento del tendón de
Aquiles y la otra parte para su avance hacia el medio-antepié. , con efecto de
tirante horizontal
Young
Perfora
el hueso escafoides en forma de túnel y pasa el tendón tibial anterior sin
desprenderlo de su inserción, una transposición, con alargamiento del tendón
de Aquiles. Surg.Gynec. Obst. Vol. 68, Pág.1099, 1939
Lowman
y Young
Alargan
el tendón de Aquiles, consideramos que dicho alargamiento únicamente debe
hacerse en casos patológicos, como serian los pies espásticos como ejemplo, así
como en otras patologías y no en un niño sano.
Durham,
Hoke
También
efectúa la artrodesis la articulación escafoideocuneana y el avance del tendón
tibial anterior, desprendido de su inserción del tubérculo escafoides. Al
igual que Miller lesiona articulaciones, pero coincide con Miller y Lowman en el
principio del avance.
Natiello
Conocido
por la solidarizacion de tendones tibial anterior y posterior, esta técnica se
acerca más al principio pediátrico de no lesionar tejido óseo o alargamientos
tendinosos. Soc. Argentina, A16 No.4 Pág. 12 - 1951.
Existen
otras técnicas
Principalmente
en tejido óseo en crecimiento, que considero que no deben utilizarse en hueso
en desarrollo y crecimiento, y que están indicadas para lo que fueron hechas
como ejemplo; la artrodesis extrarticular de Grice, las osteotomías del calcáneo
que únicamente producen un talón rígido, el principio básico esta lesionado.
El
niño no debe perder su dinamismo, flexibilidad del pie, que exige su desarrollo
y la edad propia para jugar, correr, saltar, alterar su fisiología en forma drástica
es producir consecuencias a futuro.
3.
Procedimiento Basico
La
cirugía que se ofrece, La Estático Activa, cumple con los objetivos
mencionados, como mejoramiento de la bóveda plantar, la morfología del pie y
su función. Es el resultado del análisis de las técnicas mencionadas y su
simplificación, se descarta cualquier procedimiento que lesione hueso y
articulación del pie, se elimina la cirugía debilitadora de tendones, como el
alargamiento del tendón de Aquiles, así también las desinserciones o
divisiones tendinosas o procedimientos de tipo bloqueo o injerto óseo.
Tomamos
en cuenta únicamente el avance y la transposición de tendón sin desinsercion
de tal manera que consideramos que el único tendón utilizado para tal fin es
el tendón tibial anterior sin desinsertarlo, como avance y su anclaje en la un
colgajo o hendidura en bloque de fascia y aponeurosis sin lesionar hueso
escafoideo-cuneano
La
cirugía es técnicamente muy fácil, no laboriosa, su abordaje es conocido,
pero debe cumplirse en forma estricta todos sus pasos.
Material
Y Métodos
De
1979 a 1995 sé efectúo la Cirugía Estático Activa en el Hospital ISSSTECALI
Mexicali (**), operándose un total de 75 niños, un total de 150 pies. Así
mismo el programa termina en agosto de 1995, tiempo suficiente para la evaluación
de los resultados y conclusiones. 70 niños cumplieron con el protocolo
establecido previo a la cirugía un mínimo de 2 años, la edad de los niños
fue de 10 a 14 años, todos sin enfermedades sistémicas, no daño neuromuscular,
buen apetito y habito alimentario, sin retraso o daño cerebral, fuerza y tono
muscular en general aceptable.
20
niños con sobre peso, sin llegar a la obesidad.
40
niños de 11 a 12 años de edad,
20
niños de 10 años de edad. , El resto de 13 a 14 años de edad.
Todos
presentaron dificultad para realizar sus juegos, correr, brincar, alteraciones
en su postura, deformidad del calzado, molestias o dolor no bien referido a pie
o pierna, fatiga y cansancio rápido.
Todos
los niños fueron evaluados por el servicio de Neurología y Psiquiatría Pediátrica
con el fin de descartar una patología de fondo, de presentarla se excluirían
del procedimiento quirúrgico, ya que consideramos que el éxito de esta cirugía
es exclusivo para niños sanos.
Así
mismo se seleccionaron aquellos niños con él hábito de juego sin
hiperactividad. Los padres también fueron seleccionados con el deseo de
cooperación antes y después de la cirugía de su hijo, así como ayuda en el
programa de rehabilitación
4.
Tecnica Quirurgica
La
Cirugía Estático Activa debe llevarse a cabo fielmente sus pasos y no deberá
omitirse un procedimiento, así deben utilizarse los hilos y el corte
recomendado.
Abordaje
Tres
dedos colocados previos a la incisión deben hacerse para identificar los tres
puntos de referencia para el abordaje medial. El superior o ápice de la curva
corresponde al tubérculo del escafoides,
Incisión
curva parte interna o medial del pie, con ápice arriba y delante del tubérculo
del hueso escafoides, se prolonga anteriormente o distal del pie hacia el primer
hueso cuneano y posteriormente proximal al hueso calcáneo.
Tracción
y afrontamiento de los tendones tibial anterior y posterior.
Sin
desinsertar, liberación del tendón tibial anterior de sus adherencias a piel y
profundo, corte de la vaina propia del tendón tibial anterior, únicamente lo
suficiente, que mediante tracción sostenida con cinta umbilical logre afrontar
con el tendón tibial posterior a nivel del tubérculo escafoides. El manejo del
tendón tibial anterior por medio de su cinta umbilical, se hace fuerte y
sostenida y producir varo supinación del antepié en relación con el retropié.
Corte
de la hendidura.
Con
hoja de bisturí del numero 15, se incide longitudinalmente y paralelo al
segmento del tendón tibial anterior, entre el tubérculo escafoides y el primer
hueso cuneano.
La
incisión lo suficiente profunda hasta "tocar" hueso escafoides por
delante de su tuberosidad; fascia, periostio, con disector de periostio;
Levantamiento en conjunto o en bloque, con cuidado de no lesionar hueso
escafoides y primer hueso cuneano o la articular escafoideo-cuneano.
La
hendidura o apertura lo suficiente profunda hasta y hacia la planta del pie, que
nos permita introducir cuando menos las dos terceras partes del tendón tibial
anterior. Tener cuidado de no desprender el tendón tibial posterior de su
inserción principal o tubérculo escafoides.
5.
Introducción del tendón tibial anterior en la hendidura.
Tres
puntos en " U " son suficientes para fijar el anclaje del tendón
tibial anterior en lo profundo de la hendidura, un punto "opcional" si
fuere necesario utilizar, sencillo o doble en "U-O" al final.
Pinza
hemostática delgada se introduce plantar y la punta de la pinza debe salir por
la hendidura, entre el primer hueso cuneano y el tubérculo del hueso
escafoides.
Primer
Punto De Fijación (Primer Nivel)
Se
toma la cinta umbilical del tendón tibial anterior, se tracciona y se coloca el
punto en "U" en lo más profundo de la hendidura o apertura, se ancla
y se fija con hilo de poliéster del numero cero (colocado el primer punto).
Siempre
debe mantenerse tracción sostenida del tendón tibial anterior por medio de la
cinta umbilical, que pasa a través del orificio plantar, al efectuar el primer
nudo con el hilo poliéster, la posición del pie es muy importante que se
mantenga en varo supinación forzada.
Segundo
Punto De Fijación Del Tendón Tibial Anterior (Segundo Nivel)
En
lo profundo de la hendidura, sin aflojar la tracción sostenida de la cinta
umbilical y el antepié en varo supinación, procedemos a colocar otra cinta
umbilical, con tracción sostenida se retira la primera cinta umbilical y se
coloca el segundo punto de fijación de tal manera que cierre el orificio que
dejo la pinza de hemostasia.
El
punto en "U" se coloca delante del tubérculo escafoides y
aproximadamente a la mitad del segmento del tendón tibial anterior.la fijación
y el anclaje del nudo debe ser apretado
Tercer
punto de fijación del tendón tibial anterior, detrás del tubérculo
escafoides. (tercer nivel)
Ultimo
punto en "U", tracción sostenida del tendón tibial anterior por
medio de la cinta umbilical, varo supinación forzada, se coloca el punto detrás
del tubérculo escafoides y tendón tibial posterior, un punto opcional en este
sitio puede considerarse.
Cierre
De Herida Quirúrgica
Sutura
continua de piel únicamente con nailon 3 ceros es suficiente, Bota corta de
yeso en varo supinación y moldeamiento de la planta del pie tipo bóveda, uso
de la bota corta ambulatoria por 6 semanas.
Post
Quirúrgico Del Pie Plano
Después
de las 6 semanas con bota corta de yeso, se retiran puntos, se permite el apoyo
con calzado de suela volada antiderrapante, dos semanas mas sin carga y después
uso de soporte longitudinal interno de 25 mm que utiliza durante un mínimo de
24 meses.
Ejercicios
posquirúrgicos
Flexión
plantar 4 series de 10 repeticiones durante 4 meses. Movimientos y marcha en
varo supinación, movimiento de varo supinación 10 repeticiones con resistencia
durante 4-6 meses. Actividades deportivas permitidas son el balón cesto y
bolibola.
6.
Estadística Resultados y conclusiones
Un
total de 75 niños fueron operados con la técnica quirúrgica Estático Activa,
para pie plano flácido. Los pies operados sin malformaciones congénitas,
no-cirugía previa, alguna deformidad, escafoides accesorio ni fusiones
tarsianas. Todos los niños tuvieron tratamiento conservador previo un mínimo
de 2 años, con soporte longitudinal de 12 a 18 mm de altura. , potencializacion
del tendón tibial anterior antes y después de la cirugía. En la mayoría de
los niños operados se aprecio un mejoramiento de la bóveda plantar, actividad
tendinosa del tendón tibial anterior y su visualización en el plantoscopio con
arco plantar.
60
niños con resultados excelentes: 30 niños de 10 a 11 años de edad
20
niños de 12 a 13 años de edad
10
niños de 13 a 14 años de edad.
10
niños con resultados buenos de 12 a 13 años de edad.
1
niño con resultado regular de 14 años de edad.
3
niños con resultado malo de 14 años de edad.
1
niño con resultado malo de 14 años de edad.
30
niños de los resultados excelentes de 10 a 14 años de edad, mostraron después
de la cirugía y retirado ya la bota de yeso corta, un arco plantar moderado,
que mejoraron su bóveda plantar en un máximo de 2 años.
Los
4 pacientes con resultados malos no tuvieron tratamiento conservador previo, ni
efectuaron los ejercicios.
Comentarios
La
cirugía estático activa, no es técnica modificada, mejorada o combinada de
otras, el criterio de mejorar o modificar pone en duda la efectividad de la técnica
original o inicial. La cirugía estática activa, esta basada en los principios
de las leyes de la biomecánica, con bases anatómicas y fisiológicas bien
establecidas. Cumple con las exigencias del sistema estático o del equilibrio
del niño en crecimiento.
7.
Bibliografía
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1951.
2.
Campbell. Cirugía ortopédica. Crenshaw. Editorial Panamericana 7a.
Edición.
3.
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4.
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JAMA l923; 8l: 1500.
7.
Miller O.L. A plastic flat foot operation. J.
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9.
Natiello O. Estado actual del tratamiento del pie plano. SAOT 1969; 34:
334.
lO.
Ruiz Moreno V. Pie plano en el niño. Ed. Brascia. Buenos Aires.
Argentina 1956.
Autor::
Dr.
Manuel P. Brambila
dr_brambila@hotmail.com
Profesor
y Especialista en Pediatria y Cirugía Ortopedia Pediátrica. Dirección
Particular: San Diego Padres 2001 Calafia, CP 21040 Ciudad de Mexicali BC México.
(Teléfono particular 5 57 31 54)
58
años de edad.
Institución
de Seguridad Social al Servicio de los Trabajadores del Estado, Municipio e
Instituciones descentralizadas de la Baja California.México.