1.
Epiemiología
2.
Agente
etiológico
3.
Vacuna
polisacarídica no conjugada 23-valente (PPV)
4.
Vacuna
polisacarídica conjugada
5.
Recursos
sobre Vacunas en Internet
6.
Bibliografía
EPIEMIOLOGIA
La
enfermedad neumocócica constituye una de las diez primeras causas de muerte en
los países desarrollados. La infección neumocócica es la causa de 40.000
muertes anuales en los EE.UU., cifra superior a la de cualquier otra enfermedad
bacteriana prevenible con vacunas. Se estima que el 15-30% de todas las neumonías
son debidas al neumococo, siendo el agente etiológico más frecuente de las
neumonías de origen comunitario. Los niños pequeños (menores de 2 años) y
las personas mayores de 60 años son los que presentan una mayor susceptibilidad
a la infección, con una letalidad elevada (28% en la neumonía grave y 50% en
la neumonía bacteriémica) en este último grupo.
La
máxima incidencia de las infecciones neumocócicas tiene lugar en los niños
menores de 2 años por la incapacidad para responder a antígenos polisacáridos
debido a la inmadurez de su sistema inmune.
AGENTE
ETIOLÓGICO
El
neumococo (Streptococcus pneumoniae) es un coco grampositivo, anaerobio
facultativo, en general capsulado, que presenta bordes adyacentes redondeados y
extremos puntiagudos, que le dan un aspecto ovoide o lanceolado. Suele agruparse
en parejas, de ahí que le conozca también como diplococo (de hecho, fue
clasificado antiguamente como Diplococcus pneumoniae), o bien en cadenas cortas.
La
cápsula contiene un polisacárido complejo responsable del tipo serológico que
contribuye a la virulencia y a la patogenicidad. Existen cerca de cien serotipos
diferentes. De los que 84 son patógenos para el hombre, los mas comúnmente
aislados en infecciones son los 1,3,4,7,8 y 12 en adultos y los 6, 9, 14, 18, 19
y 23 en los niños.
Reservorio
El
único reservorio del neumococo es el hombre. Este microorganismo forma parte de
la flora habitual de la rinofaringe de los individuos sanos, sobre todo durante
el invierno y el principio de la primavera. Los niños de edad preescolar están
colonizados entre un 30 y 60%, los escolares el 20- 30% y los niños mayores un
15-20%. Los adultos que conviven con niños preescolares están colonizados más
frecuentemente que los que no lo hacen (hasta 30% vs 5%).
Mecanismo de transmisión
Se
transmite de persona a persona por las secreciones (gotitas) respiratorias,
siendo los pacientes mas susceptibles a las infecciones neumocócicas graves e
invasivas aquellos con linfomas o mielomas, esplenectomia, sida y otras
deficiencias inmunológicas. La lesión previa del epitelio respiratorio por
bronquitis crónica o virus respiratorios comunes, en especial el virus de la
gripe, parece predisponer a la invasión neumocócica.
Se
considera una bacteria fundamentalmente invasora debido al polisacárido
capsular, del que depende su virulencia por la capacidad de escapar a la
fagocitosis y a la acción del complemento.
Precisamente,
la causa de esta resistencia a la fagocitosis está en los polisacáridos
capsulares, que protegen a la bacteria de la acción de los fagocitos. Además,
la presencia de fragmentos de ácido teicoico en la pared celular parecen ser
responsables de desencadenar una intensa reacción inflamatoria en el líquido céfalo-raquídeo
(LCR) de pacientes con meningitis.
Desde
la nasofaringe, el neumococo puede infectar las vías respiratorias superiores,
originando cuadros de otitis media y sinusitis. También infecta las vías
respiratorias inferiores por microaspiración desde la orofaringe, pudiendo
alcanzar la cavidad pleural y el corazón. Si las defensas pulmonares no son
capaces de detener la infección, esta puede llegar hasta los ganglios linfáticos
y, desde estos, puede invadir el torrente sanguíneo.
El
neumococo es el principal agente etiológico de la otitis media aguda
bacteriana, causando algo más del 50% de los casos. Debe tenerse presente que
casi la tercera parte de los niños sufren un episodio de otitis media neumocócica
aguda en los dos primeros años de vida, y es frecuente la otitis recurrente
debida a neumococos. La frecuencia de la otitis media producida por neumococos
multirresistentes ha aumentado en muchas comu-nidades.
Asimismo,
el neumococo es responsable de un tercio aproximadamente de los casos de
sinusitis aguda, aunque esta es mas frecuente en adultos que niños, puesto que
los senos maxilares, frontales y esfenoidales no se hallan totalmente
desarrollados hasta la adolescencia. La infección de los senos etmoidales o
esfenoidales se puede extender a las meninges para producir meningitis
bacteriana. La sinusitis se puede convertir en crónica y polimicrobiana.
Los
neumococos constituyen el agente etiológico identificable más común de neumonía
bacteriana y causa alrededor del 60% de las neumonías adquiridas en la
comunidad en adultos y el 25% en niños. La neumonía neumocócica suele ser
esporádica y se produce sobre todo en invierno.
El
neumococo es una de las bacterias que más frecuentemente pueden causar
meningitis
neumocócica
en niños, junto con el meningococo (Neisseria meningitidis). Hasta hace algunos
años, el Haemophilus influenzae tipo B era la causa más común de meningitis
en niños menores de 2 años (raramente en adultos), pero la vacunación ha
reducido drásticamente su incidencia.
Solo
el 20% de los casos de meningitis neumocócica se presentan como una infección
primaria. El resto es secundario a otitis media aguda (30%), sinusitis (5%),
neumonía (20%) y fístula pericraneal postraumática o posquirúrgica (30%).
La
presentación de la meningitis neumocócica suele ser aguda, su progresión es rápida
y la afectación neurológica es en general más grave que la observada en las
meningitis de otras etiologías.
La
artritis neumocócica es una forma infrecuente de artritis séptica, y
generalmente supone una complicación de la bacteriemia desde otro foco. Es más
frecuente en niños y en ancianos y suele presentarse en forma de monoartritis
aguda, sin otras características diferenciales.
La
presencia del neumococo en la sangre o bacteriemia es detectable en cerca del
25% de los pacientes con neumonía neumocócica, que llega hasta el 50% si el
paciente tiene además SIDA. Posiblemente, aunque de forma transitoria, llega a
producirse bacteriemia en la gran mayoría de los pacientes infectados por
neumococos.
Puede
acompañar a la fase aguda de la neumonía neumocócica, meningitis,
endocarditis o infección de los senos paranasales, del oído interno o de la
mastoides, aunque también constituir una infección primaria en pacientes
susceptibles. Igualmente, puede ocurrir incluso en pacientes normales durante el
curso de un resfriado común.
Resistencia a los antibióticos
Aunque
Streptococcus pneumoniae (Sp)ha sido bastante sensible a numerosos antibióticos,
incluyendo penicilinas, cefalosporinas, tetraciclinas, cloranfenicol, macrólidos,
lincosanidos, vancomicina, etc., en las dos últimas década han ido apareciendo
de forma progresiva neumococos resistentes a algunos antibacterianos, e incluso
cepas multirresistentes. El incremento de la prevalencia de Sp resistentes a
penicilina (SpRP) ha provocado un renovado interés en la epidemiología de este
microorganismo.
En
el año 1963, en Boston, se observó por primera vez resistencia moderada a la
penicilina en algunas cepas de Sp. Cuatro años mas tarde aparecieron cepas con
igual grado de resistencia en Australia y posteriormente en Nueva Guinea.
A
comienzos de la década del 70, en EE.UU. se informaron varios casos de
infecciones por SpRP, principalmente en niños crónicamente enfermos. En 1977,
comenzaron a aparecer en Sudáfrica infecciones por Sp con alta resistencia a
penicilina y múltiple resistencia a otros antibióticos.
Ya
en la década del 80, el incremento de la prevalencia del SpRP se convirtió en
un problema mundial, aumentando en la última década a una velocidad alarmante,
observándose variaciones en las tasas entre distintas regiones geográficas y
entre diferentes hospitales en una misma región geográfica.
Actualmente,
la máxima incidencia mundial de SpRP se encuentra en Corea, con 89% de
resistencia a penicilina; sin embargo esta situación merece algunas
consideraciones, ya que ha habido diseminación en nosocomios de un clon
resistente.
Las
tasas mas altas de SpRP en Europa se comunicaron en España (45%), Hungría y
Rumania (mayor del 50%).
Por
el contrario, la resistencia a la penicilina sigue siendo comparablemente baja
en otras zonas de Europa Occidental. En Inglaterra, más del 98% de los
aislamientos fueron sensibles a la penicilina. También se comunicaron tasas
bajas de resistencia en Italia, Alemania y Dinamarca.
En
Sudamérica, datos del Uruguay y Argentina indican que el 36% de los
aislamientos son RP, en Brasil, la tasa de RP es de aproximadamente el 18% y en
Colombia, del 12%.
La
resistencia en EE.UU. se mantiene baja (6,6%) excepto para algunas áreas que
excede el 20%. En contraste con otros patógenos bacterianos, la resistencia del
Sp a la penicilina no está mediada por la producción de betalactamasas; el
mecanismo de resistencia involucra el desarrollo de formas alteradas de las
proteínas ligadoras de penicilina (PLP), determinando la disminución de la
afinidad a los antibióticos betalactámicos. Se especula que los genes de PLP
alterados surgen del intercambio de material genético con otras bacterias.
En
las cepas susceptibles a la penicilina se identificaron 6 PLP, que incluyen: 1 ,
1b, 2 2b, 2x y 3 de alto peso molecular. El Sp puede adquirir genes exógenos
que alteran la afinidad de las PLP por los betalactámicos, generando diferentes
grados de resistencia.
Las
alteraciones de PLP 2b provocan la penicilinorresistencia en la mayoría de las
cepas resistentes.
La
multirresistencia se define como resistencia a tres grupos diferentes de
antibioticos o más. Sp puede adquirir resistencia a otros antibióticos por
conjugación con otros Streptococcus, como los del grupo viridans.
Los
dos principales factores que contribuyen en forma reconocida a la aparición de
resistencia a la penicilina son: 1) presión selectiva por la administración
excesiva de antibióticos; 2) exposición a numerosos individuos que pueden
estar colonizados; ej.: en las guarderías. Los lactantes y los niños pequeños
son especialmente susceptibles a la colonización por neumococos y las
infecciones por cepas resistentes son más prevalentes entre los niños que
entre los adultos.
Levine
y colaboradores, encontraron asociación entre la asistencia a jardines
maternales, la ocurrencia de otitis y el tratamiento antibiótico previo en los
últimos tres meses y la infección por cepas resistentes.
Chen
y col., discuten la importancia de los factores socioeconómicos y el uso de
antibióticos en e! desarrollo de la resistencia a Sp.
En
España, Ramos y col encontraron asociación significativa entre la RP y la
administración de antibióticos beta-lactámicos en el mes previo.
Esto
destaca la necesidad del uso prudente y racional de antibióticos en niños,
fundamentalmente en las áreas ambulatorias, en donde los antibióticos
beta-lactámicos son frecuentemente usados. Sin embargo, si bien la presión de
selección asociada al uso de antibióticos favorece el aumento de aislamientos
de SpRP, se observó que los neumococos también se diseminan a partir de
regiones endémicas y provocan enfermedades en poblaciones en las que no
prevalece el consumo de antibióticos. Muñoz y col., aislaron una cepa de SpRP
que se propago desde España hacia EE.UU.
VACUNA POLISACARIDICA NO
CONJUGADA 23-valente (PPV)
Composición
Es
una vacuna polivalente compuesta por polisacáridos capsulares de 23 serotipos
distintos de neumococo (25 pg de cada uno) en una suspensión total de 0,5 mI,
que causan aproximadamente el 90% de las infecciones neumocócicas graves en
Estados Unidos y en otros países. Los serotipos incluidos en la vacuna son los
siguien- tes: 1,2,3,4,5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10 11 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19
19F, 20, 22F, 23F y 33F.
Los
polisacáridos capsulares presentes en la vacuna, promueven la producción de
anticuerpos específicos para cada tipo capsular neumocócico. Sin embargo, no
inducen inmunidad frente a las infecciones causadas por otros tipos capsulares
no presentes en la vacuna, ni frente a otros patógenos no relacionados.
Inmunogenicidad y
eficacia
Más
de un 80% de los adultos sanos presentan una respuesta específica de antígeno
que se manifiesta a las dos o tres semanas por un incremento de dos o más veces
en las concentraciones de anticuerpos prevacunales. La respuesta inmunitaria no
parece ser de igual magnitud para todos los serotipos incluidos en la vacuna. En
los adultos jóvenes y sanos los anticuerpos persisten, como mínimo, 5 años.
La inmunogenicidad varía en función de la edad y de determinadas enfermedades
de base: en los niños menores de 2 años no es inmunógena y en los mayores de
65 años y en los afectados de enfermedades inmunosupresoras es menos inmunógena.
En niños con síndrome nefrótico o asplenia, en personas inmunodeprimidas y en
los esplenectomizados, los anticuerpos comienzan a disminuir a los 3-5 años de
la vacunación. Entre los 2 y 5 años de edad, la respuesta es todavía escasa,
la mayoría de las veces poco intensa y de corta duración, a pesar de ello la
vacunación está indicada en personas con factores de riesgo. Sólo a partir de
los 8-10 años la respuesta es equiparable a la obtenida en la población
adulta. La eficacia de la vacuna en la prevención de la enfermedad invasora es
del 56-8 1 %.
Efectos secundarios
El
50% de los vacunados presentan efectos secundarios locales leves tales como
inflamación, induración y eritema en el lugar de la inyección, y sólo en
menos del 1 % se han descrito reacciones locales intensas. La incidencia de
reacciones anafilácticas es muy rara, aunque pueden presentarse reacciones alérgicas
leves. En los niños suele ser frecuente la aparición de febrícula, siendo más
raro en los adultos. Se han descrito casos ocasionales de trombocitopenia,
alteraciones neurológicas y síndrome de Guillain-Barré, aunque la relación
de causalidad con la vacuna no ha podido ser establecida.
Indicaciones
La
indicación aceptada en la actualidad es la prevención de neumonías neumocócicas
y de infecciones sistémicas neumocócicas producidas por los serotipos
incluidos en la vacuna, en sujetos con alto riesgo, a partir de los dos años de
edad:
Está
indicada en los siguientes grupos de riesgo:
·
Personas mayores de 2 años inmunocompetentes
con enfermedades crónicas tales como cardiopatías, EPOC, alcoholismo,
cirrosis, insuficiencia renal, síndrome nefrótico, diabetes mellitus, fístula
de LCR, tabaquismo.
·
Personas mayores de 2 años inmunodeprimidas,
con asplenia anatómica o funcional (incluyendo pacientes a esplenectomizar),
mieloma múltiple, insuficiencia renal crónica, síndrome nefrótico, anemia
falciforme, drepanocitosis, linfoma, enfermedad de Hodgkin, infección por el
VIH y trasplantes de órganos.
·
Pacientes con infección por VIH, asintomático
o sintomáticos.
·
Personas mayores de 65 años.
·
Personas que residen en instituciones cerradas.
·
Todas las personas mayores de 2 años de edad
que estén tomando algún medicamento o
estén
en un tratamiento que reduzca la resistencia del cuerpo a las infecciones, tales
como:
-
esteroides a largo plazo
-
terapia de radiación
-
ciertos medicamentos contra el cáncer
·
En niños menores de 2 años no está indicada,
ya que los polisacáridos capsulares se comportan como antígenos independientes
de los linfocitos T, por lo que la respuesta inmune es débil, de corta duración
y no induce memoria inmunológica.
·
Esta vacuna no está indicada en las
infecciones recurrentes del tracto respiratorio superior, particularmente la
otitis media y la sinusitis.
Pauta y vía de
administración
La
vacuna se administra por vía intramuscular (en músculo deltoides) o subcutánea.
Se administra una dosis de 0,5 ml. La revacunación, con una sola dosis, está
indicada en los siguientes casos:
-
A los 3 años de la primera dosis en niños menores de 10 años y con alto
riesgo de infección neumocócica (asplenia anatómica o funcional, síndrome
nefrótico, insuficiencia renal, trasplante renal).
-
A los5 años de la primera dosis en personas de edad igual o mayor de 65 años,
si habían recibido la primera dosis antes de los 65 años.
-
A los 5 años de la primera dosis en personas que pertenezcan a los siguientes
grupos de alto
riesgo
(asplenia, leucemia, linfoma, enfermedad de Hodgkin, infección por VIH,
mieloma, neoplasia diseminada, insuficiencia renal crónica, síndrome nefrótico,
tratamiento con quimioterapia y trasplantados).
Contraindicaciones y
advertencias
La
reacción anafiláctica tras la vacunación es una contraindicación absoluta
para la vacunación. La seguridad de la vacuna durante el primer trimestre del
embarazo no ha sido evaluada. No hay pruebas de que la vacuna sea dañina ni
para la madre ni para el feto, pero las mujeres embarazadas deben consultar a su
médico antes de vacunarse. Si es posible, las mujeres en alto riesgo de
contraer la enfermedad neumocócica se deben vacunar antes de quedar
embarazadas.
Interacciones
La
vacuna antineumocócica puede administrarse al mismo tiempo que la vacuna
antigripal, inyectándola siempre en lugares anatómicos diferentes. No presenta
interacciones con ninguna vacuna ni producto inmunobiológico.
El
tratamiento con Inmunosupresores y la radioterapia pueden reducir o anular la
respuesta inmune a la vacuna. Este fenómeno no se aplica a los corticoides
utilizados como terapia de reemplazo, a la terapia sistémica de corto plazo
(menos de dos semanas) o por otras vías de administración que no causen
inmunosupresión.
Por
lo tanto, los pacientes que deban ser tratados con drogas inmunosupresoras,
incluso aquellos que son candidatos a transplantes de órganos, deben recibir la
vacuna por lo menos 10 días y preferiblemente 14 días antes de iniciar el
tratamiento inmunosupresor; caso contrario, es preferible posponer la vacunación
hasta haber concluido el tratamiento.
Los
pacientes con enfermedad de Hodgkin no deben recibir la vacuna durante el
tratamiento inmunosupresor o durante la quimioterapia y/o irradiación dado que
la inmunosupresión causa depresión de los títulos de anticuerpos a niveles
por debajo de los previos a la vacunación. Según algunos estudios los
pacientes con linfomas, especialmente con enfermedad de Hodgkin, deben ser
inmunizados al menos 10-14 días antes de instaurar el tratamiento antineoplásico.
El
intervalo entre la interrupción del tratamiento inmunosupresor y la recuperación
de la capacidad del paciente para responder a un agente inmunizante activo
depende de la intensidad y del tipo de tratamiento imunosupresor utilizado, de
la enfermedad subyacente y de otros factores. Se estima que este intervalo puede
variar de 3 meses a 1 año.
Conservación
La
vacuna debe conservarse entre + 2 y + 8 y no se puede congelar.
VACUNA
POLISACARÍDICA CONJUGADA
Es
una vacuna fabricada a partir de polisacáridos capsulares de diferentes
serotipos de S. pneumoniae, conjugados con una proteína transportadora con el
objetivo de transformar la respuesta inmune inducida de T-independiente a T
dependiente.
Otras
vacunas conjugadas 9-valentes y 11 valentes están en fase de experimentación.
Composición
La
vacuna actual contiene polisacáridos capsulares de 7 serotipos (4, 6B, 9V, 14,
18C, 19F y 23F), conjugados individualmente con una proteína transportadora,
una mutante no tóxica de la toxina diftérica (CRM 197). La vacuna contiene por
cada 0,5 ml los siguientes componentes: 2 microg de cada uno de los polisacáridos
capsulares, excepto del serotipo 6B del que contiene 4 microg, 20 microg de CRM1
97 y 0,125 mg de fosfato de aluminio como adyuvante.
Inmunogenicidad
La
relativa incapacidad que tienen los niños para generar anticuerpos frente a los
glúcidos contenidos en la cápsula que rodea a bacterias de las especies
Neisseria meningitidis, Haemophillus influenzae y Streptococcus pneumoniae, hace
que estas especies constituyan los tres principales causantes de las meningitis
bacterianas y otras infecciones bacterianas invasivas infantiles.
Tales
glúcidos capsulares (polisacáridos y oligosacáridos, ligados en ocasiones a lípidos)
presentan unas características únicas desde el punto de vista inmunogénico,
muy diferentes de las proteínas. Entre ellas, la más importante es la de no
requerir la presencia de linfocitos T para inducir la respuesta inmune.
Frente
a esa importante ventaja, los antígenos bacterianos de tipo glucídico
presentan inconvenientes no menos importantes, desde una perspectiva terapéutica,
como es la incapacidad para inducir la memoria inmunogénica y tener una baja
inmunogenicidad en niños pequeños, ancianos e inmunodeprimidos.
Estas
propiedades de los glúcidos capsulares bacterianos condujeron al abandono del
desarrollo de vacunas a base de glúcidos puros. Sin embargo, estas limitaciones
fueron superadas con la tecnología de las vacunas conjugadas, en las que un antígeno
de tipo glucídico es acoplado químicamente (conjugado) con una proteína que
sirve como soporte. Las proteínas habitualmente utilizadas para actuar como
soportes de estos glúcidos provienen de Corynebacterium diphtheriae o de
Clostridium tetani generalmente en forma de variantes atoxicas de sus toxinas.
El
extraordinario éxito alcanzado por las vacunas conjugadas de Haemophillus
influenzae de tipo B y de Neisseria meningitidis ha puesto de manifiesto el
valor de esta tecnología, que ha permitido desarrollar esta vacunas conjugada
con Streptococcus pneumoniae.
La
vacuna conjugada induce la formación de anticuerpos específicos de tipo que se
unen a los polisacáridos capsulares de la bacteria y producen su opsonización,
fagocitosis y muerte. Su conjugación a una proteína convierte al polisacárido
en timo-dependiente, confiriendo una mayor respuesta de anticuerpos, memoria
inmunológica y una mayor afinidad por el microorganismo. Al inducir una
respuesta timo-dependiente es eficaz en niños a partir de los 2 meses de edad.
Aunque
se presenta cierta respuesta de anticuerpos a la toxina diftérica. la
Inmunización con la vacuna conjugada no sustituye a lo inmunización rutinaria
contra la difteria.
Eficacia
La
eficacia clínica de la nueva vacuna ha sido contrastada en un amplio ensayo clínico
realizado en California (Estados Unidos), sobre cerca de 38.000 niños menores
de dos años. El estudio fue multicéntrico y se utilizó como control la vacuna
meningococica C, investigándose la inmunogenicidad y la reactogenicidad de la
vacuna.
Después
de la serie primaria (tres dosis), más del 97% de los niños alcanzan
concentraciones de anticuerpos iguales o superiores a 0,15 microg/ml para todos
los serotipos incluidos en la vacuna, presentando valores superiores a 1
microg/ml después de la dosis de recuerdo. Estas cifras son las usadas con
mayor frecuencia para definir la protección a corto y largo plazo frente a la
enfermedad invasora por neumococo. Además de valorar la concentración de
anticuerpos específicos hay que considerar su avidez por el antígeno, ya que
este parámetro se correlaciona con la capacidad bactericida. Algunos estudios
en los que se ha utilizado vacuna conjugada como dosis booster han detectado una
mejor respuesta en relación con la avidez de los anticuerpos. En los niños
mayores de 2 años afectos de drepanocitosis se ha demostrado que después de la
inmunización con la vacuna heptavalente seguida a las ocho semanas de la vacuna
23-valente se alcanzan concentraciones de anticuerpos frente a los 7 serotipos
incluidos en la primera vacuna más elevadas que las alcanzadas por los niños
que sólo reciben vacuna no conjugada. Estudios realizados en niños infectados
por el VIH también demuestran una mayor inmunogenicidad de la vacuna conjugada.
Según datos del ensayo clínico realizado por el Northern California Kaiser
Permanente Vaccine Study la eficacia de la vacuna es del 97,4% ( para la
prevención de las formas invasoras de la infección neumocócica causadas por
los serotipos incluidos en la vacuna; al considerar todos los serotipos de
neumococo, la eficacia se sitúa en el 89,1% (1C95%:73,7-95,8). Según datos del
mismo estudio, se estima que la vacuna previene el 7% de los episodios de otitis
media, disminuye un 8,9% el número de visitas por esta causa, un 20,1% la
necesidad de colocar tubos de timpanostomía y un 22,8% los casos de otitis
media crónica. En relación a la neumonía, la eficacia de la vacuna es del
13,8% en los casos de diagnóstico clínico con estudio radiográfico de
sospecha, del 73,1% si se considera como criterio diagnóstico la imagen radiológica
de consolidación, y del 85,7% en la neumonía bacteriémica. Un hecho
destacable es la existencia de protección cruzada entre los serotipos vacunales
y otros serotipos. Además, las vacunas conjugadas reducen el estado de portador
nasofaríngeo y por lo tanto la circulación del neumococo, ya que generan
inmunidad a nivel de las mucosas. Después de la inmunización con vacuna
conjugada se observa una disminución significativa de la colonización por los
serotipos contenidos en ella, y un aumento del porcentaje de portadores de los
serotipos no vacunales. No se conoce la importancia epidemiológica de este fenómeno,
aunque, según los datos disponibles en la actualidad, no parece observarse un
incremento de casos de enfermedad invasora por serotipos no vacunales.
Efectos secundarios
No
se han descrito reacciones adversas graves. Entre el 7% y el 23% de vacunados
presentan manifestaciones locales, aunque éstas son leves en la mayoría de
casos. La fiebre superior a 39°C sólo se presenta en menos del 3% de los
vacuna dos que recibieron simultáneamente vacuna DTPa. Las convulsiones
febriles como complicación de la inmunización sólo se han descrito en niños
que han recibido simultáneamente vacuna DTP, en su mayoría DTPa. La
reactogenicidad de la vacunación secuencial, aunque poco estudiada, no parece
ser importante. La frecuencia de reacciones locales parece ser similar a la de
la vacuna no conjugada.
Indicaciones
Las
recomendaciones de la vacuna conjugada son las siguientes:
·
Niños entre 2 meses y23 meses de vida. Según
las recomendaciones de la ACIP (Advisory Comittee on lmmunization Practices) de
los EE.UU. la vacunación se considera de aplicación universal en este grupo de
edad. En España, en estos momentos, su utilización queda limitada
exclusivamente a los niños de esta edad afectos de patologías de base que se
consideran de riesgo para la enfermedad neumocócica invasora. Estos grupos de
riesgo son los siguientes:
a)
Niños con enfermedades cardiovasculares o respiratorias crónicas (excepto el
asma), diabetes mellitus o pérdida de líquido cefalorraquídeo.
b)
Niños con asplenia anatómica o funcional, enfermedad de Hodgkin, leucemia,
linfoma, insuficiencia renal, síndrome nefrótico o trasplante de órganos.
c)
Niños con infección por el VIH sintomáticos o asintomáticos
·
Niños de 24 a 59 meses de edad con riesgo
elevado. Las recomendaciones de la ACIP incluyen también como candidatos a
recibir la vacuna a los niños de este grupo de edad afectos de las patologías
de riesgo descriptas en el apartado anterior.
·
Niños de 24 a 59 meses de edad con riesgo
moderado. Se consideran en este apartado los niños que asisten a guarderías,
los afectos de otitis media recurrentes, los que viven en condiciones sociales
desfavorables y los pertenecientes a determinados grupos étnicos (nativos de
Alaska y descendientes de indios o afroamencanos).
La
seguridad y efectividad de esta vacuna en niños menores de 6 semanas o después
de los 10 años de edad no ha sido establecidas.
Esta
vacuna no se recomienda para su uso en poblaciones adultas y no debe ser
empleada como un sustituto de la vacuna de polisacáridos de neumococos no
conjugados en poblaciones geriátricas.
Pauta y vía de
administración
-
Niños de 2 a 6 meses: 3 dosis con un intervalo
de
4-8 semanas, y una dosis de refuerzo a los
12-15
meses.
-
Niños de 7 a 11 meses: 2 dosis con un intervalo
de
4-8 semanas, y una dosis de refuerzo a los
12-15
meses.
-
Niños de 12 a 23 meses: 2 dosis con un intervalo
de
8 semanas.
-
Niños de 24 a 59 meses (con riesgo alto): 2 dosis con un intervalo de 8
semanas.
-
Niños de 24 a 59 meses (con riesgo moderado):1 dosis.
La
vacuna se administra por vía intramuscular en zona anterolateral del muslo en
lactantes y en deltoides en los niños mayores.
Contraindicaciones y
advertencias
La
vacuna conjugada está contraindicada en caso de hipersensibilidad al látex o a
algún componente de la vacuna, incluyendo el toxoide diftérico. El uso de la
vacuna en adultos no se recomienda por el momento, hasta disponer de los
resultados de estudios realizados en población adulta.
Los
niños con enfermedades leves, como un resfrío, pueden ser vacunados.
Como
con cualquier inyección intramuscular, la vacuna conjugada deberá ser
administrada con precaución a lactantes o niños con trombocitopenia, con
cualquier trastorno de la coagulación, o que estén bajo tratamiento con
anticoagulantes.
Interacciones
Se
puede administrar simultáneamente con las otras vacunas del calendario de
inmunizaciones sistemáticas, excepto con la antimeningocócica C conjugada y
con la vacuna hexavalente, hasta que se disponga de resultados de los estudios
en marcha. El tratamiento con Inmunosupresores (por ejemplo, corticosteroides,
antimetabolitos, agentes alquilantes, y citotóxicos) y la radioterapia pueden
reducir la respuesta inmune a la vacuna.
Conservación
La
vacuna debe conservarse entre + 2 y + 8 y no se puede congelar.
Recursos
sobre Vacunas en Internet
King
Pharmaceuticals
www.kingpharm.com
Merck
Vaccine Division
www.merck.com
Pasteur-Merieux
Connaught
www.cannaughl.com
Glaxo
Smith Kline
www.gsk.com
Wyeth
www.wyeth.com/
American
Pharmaceutical Association
www.aphanet.org
American
Society of Consultant Pharmacists
www.ascp com
American
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Autor:
DR.
DANIEL LONGO
Farmaceutico
daniell@cvtci.com.ar