1. Introducción

El plexo braquial es como una red de filamentos nerviososentrelazados que corren a lo largo del miembro superior el cual se desprende dela medula espinal. Es un entrecruzamiento nervioso formado por las ramasanteriores de los cuatro últimos pares cervicales C⁵ ,C⁶,C⁷,C⁸ y del primer dorsal D¹ antes de sudistribución periférica.

2. Plexo Braquial

Es un entrecruzamiento nervioso formado por las ramasanteriores de los cuatro últimos pares cervicales C⁵ ,C⁶,C⁷,C⁸ y del primer dorsal D¹ antes de sudistribución periférica.

Constitución Del Plexo

La quinta rama anterior cervical después de haber recibidola anastomosis procedente de la cuarta , se reúne con la sexta para formar untronco que se denomina TRONCO PRIMARIO SUPERIOR. La primera dorsal después dehaber recibido la anastomosis de la segunda, se une igualmente a la octavacervical para formar el TRONCO PRIMARIO INFERIOR. La séptima cervical, que haquedado independiente, forma el

Tronco Primario Medio.

Cada uno estos troncos primario se divide en dos ramas: unarama anterior y otra posterior.

1. las ramas posteriores de los tres troncos se reúnen en un solo cordón para formar el tronco secundario o radio circunflejo, que dará el circunflejo y el radial.

2. La rama anterior del tronco primario superior recibe la rama anterior del tronco primario medio. De su unión resulta la formación del tronco secundario inferior, que dará el músculo cutáneo y la raíz externa del mediano. Se denomina troncomediomusculocutaneo .

Por ultimo la rama anterior del tronco primario anteriorqueda independiente, constituye el tronco secundario anteroexterno, que dará laraíz interna del mediano, el cubital, el braquial cutáneo interno y suaccesorio. se denomina troncomediocubitocutaneo.

3. Situación Y Forma

El plexo braquial está situado en el cuello y en la regiónaxilar. se extiende en sus extremos y se estrecha en su parte mediaretroclavicular. El cual tiene forma de dos triángulos opuestos por sus vértices.

El triangulo superior cervical posee: primero una baseaplicada junto a la columna vertebral y que corresponde a la serie de los 5agujeros de conjunción que dan paso a las 5 raíces constitutivas ; un ladoinferior que corresponde al orificio superior del tórax ; un lado superiorfuertemente

Oblicuo hacia abajo y hacia afuera . el triangulo inferior ,mas pequeño , mas irregular , se opone al precedente . esta situado en laaxila. su base

Corresponde al origen de las ramas terminales.

4. Relaciones

Se considera sucesivamente las relaciones del plexo braquialen el cuello detrás de la clavícula , en la axila.

En el cuello: El plexo presenta 2 segmentos .las relacionesde los troncos radiculares ; las relaciones de los plexos propiamente dichos.

1. Raíces: las raíces anteriores C5 , C6, C7 caminan por los canales de las apófisis transversas entre los dos músculos ínter transversos , y aparecen entre el escaleno anterior y el escaleno medio . la arteria vertebral ,acompañada de su vena y del nervio vertebral , mas externa , pasa por delante de ellas en los espacios intertransversos. Las dos raices inferiores C5, D1 aparecen en el fondo de la fosita suprarretropleural , limitada por fuera por el ligamento transversopleural , por dentro por el ligamento vertevropleural , por abajo por la vertiente posterior de la cúpula pleural por detrás por el extremo posterior de las dos primeras costillas y por la columna vertebral. La octava cervical, después de su salida del agujero de conjunción , se aplica al cuello de la primera costilla. La primera dorsal al principio situada por de bajo de la primera costilla ,rodea su cuello , pasa por encima de ella en su tercio posterior y sale del tórax. En este punto esta oculta por el ganglio estrellado del simpático y cruzada por la arteria intercostal superior . se dirige hacia a fuera entre los dos fascículos del ligamento costopleural ; esta separada de la arteria subclavia por fibras del ligamento transversopleural expansionado sobre el vértice de la pleura.

2. Plexo propiamente dicho. El plexo formado por los troncos primarios y sus ramas de división, atraviesa el triangulo subclavicular. Una hoja fibrosa dependiente de la aponeurosis cervical profunda lo aplica por detrás a los músculos escaleno medio y posterior. La arteria subclavia circula por delante y debajo del conjunto del plexo. Una de sus ramas, la arteria cervical transversa, lo cruza de abajo hacia arriba y a veces pasa a través de una de sus mallas, mientras que la arteria escapular posterior se desliza por delante del tronco primario medio para insinuarse entre el y el tronco primario superior con objeto de llegar a la región del ángulo del omoplato. Mas superficialmente, es cruzado por la banda muscular del omohioideo. Pero su mayor porción está por debajo de este músculo correspondiendo así al triangulo omoclavicular y, por consiguiente a la parte baja de la aponeurosis cervical media. La cubierta mas superficial está constituida por la piel, el cutáneo del cuello y la aponeurosis cervical superficial. Este plano está separado de la aponeurosis media por la masa adiposa de Meckel. Encontramos en ella la vena yugular externa, que atraviesa en su terminación en las aponeurosis para terminar en la subclavia.

5. Anastomosis

el plexo braquial se anastomosa con el plexo cervical, con lasegunda raíz dorsal, con gran simpático, con los ramos del plano superficial,con el ramo comunicante del sexto nervio cervical, el ramo comunicante del séptimonervio cervical, el ramo comunicante del octavo nervio cervical, ramocomunicante del primer nervio dorsal y los ramos del plano profundo.

6. Ramas del plexo braquial

RAMAS COLATERALES: van a los músculos de la cintura escapular, se dividen enramas anteriores que van a los músculos anteriores de la cintura escapular ylas ramas posteriores que van a los músculos posteriores de la cinturaescapular.

Las ramas ANT

ERIORES son en numero de tres: nervio del subclavio, nerviodel pectoral mayor y nervio del pectoral menor.

Las ramas POSTERIORES son en numero de nueve : nervio delsupraescapular, nervio del angular ,nervio del romboides, nervio superior delsubescapular, nervio inferior del subescapular, nervio del dorsal ancho, nerviodel redondo mayor, nervio circunflejo y nervio del serrato mayor.

RAMAS TERMINALES: nacen en el hueco axilar y se desprenden delos troncos secundarios del plexo, estos son: nervio músculo cutáneo, nerviomediano, nervio cubital, nervio braquial cutáneo interno y el accesorio delbraquial cutáneo interno.

Ramas Colaterales

Nervio Del Subclavio: se desprende de la parte alta deltronco primario superior desciende oblicuamente delante del plexo braquial y dela arteria subclavia y llega a la cara superior del escaleno anterior.

NERVIO DEL PECTORAL MAYOR: Se desprende del plexo braquial anivel de la clavícula, nace en el extremo inferior del tronco primariosuperior, pasa por delante de la arteria axilar y de la vena axilar y llega a lacara profunda del pectoral mayor.

NERVIO DEL PECTORAL MENOR: nace en la parte superior deltronco secundario inferior, se insinúa debajo de la arteria axilar, seanastomosa con el ramo descendente que le envía el nervio del pectoral mayor ytermina en el músculo pectoral menor.

NERVIO SUPRAESCAPULAR: nace en el quinto par cervical, sedirige hacia abajo afuera y atrás en el hueco supraclavicular luego se colocadebajo del trapecio y del omohioideo y llega a la fosa supraespinosa del músculosupraespinoso.

NERVIO DEL ANGULAR: sale de la quinta raíz cervical secoloca sobre el escaleno posterior y luego se coloca en la cara profunda del músculoangular del omoplato .

NERVIO DEL ROMBOIDES: nace del quinto par cervical se dirigehacia abajo y hacia atrás , corre entre el escaleno posterior y el angular y seintroduce entre las costillas y el romboides.

NERVIO SUPERIOR DEL SUBESCAPULAR: nace en la parte posteriordel plexo braquial, se dirige hacia el borde superior del músculo subescapularen el cual termina.

NERVIO INFERIOR DEL SUBESCAPULAR: nace en la axila del troncoposterior radio circunfleja desciende por la cara anterior del músculosubescapular y se distribuye por los fascículos medios e inferiores de este músculo.

NERVIO DEL DORSAL ANCHO: se desprende del troncoradiocircunflejo, se dirige hacia la cara anterior del subescapular cruza laarteria escapular inferior y llega al músculo dorsal ancho donde se distribuye.

NERVIO DEL REDONDO MAYOR: nace del tronco radiocircunflejo yllega a la cara anterior del redondo mayor.

NERVIO CIRCUNFLEJO: nace del tronco secundario posteriorradio circunflejo camina en la rama anterior del músculo infraescapular,penetra en el agujero cuadrado de velpeau, rodea horizontalmente el cuello quirúrgicodel humero. posee dos ramas colaterales que son el nervio del redondo menor y elnervio cutáneo del cuello y ramas terminales que se distribuyen por la masa deldeltoides.

NERVIO DEL SERRATO MAYOR: nace del quinto y sexto parescervicales , luego corre entre el escaleno posterior y el plexo braquial y despuéspor la cara lateral del tórax, termina en el músculo serrato mayor.

7. Ramas Terminales

Nervio Musculocutaneo: El nervio músculo cutáneo sedesprende del tronco secundario superior, mediomúsculocutaneo. Las fibras quelo constituyen proceden casi en su totalidad del quinto y sexto partescervicales; algunas proceden del séptimo. el nervio músculo cutáneo seorigina en la axila ,bastante arriba, en general detrás del músculo pectoralmenor. situado en su origen encima y fuera del mediano de la arteria axilar,este nervio se dirige oblicuamente hacia abajo y afuera .primero cruza el tendóndel subescapular luego la parte interna del coracobraquial y luego lo perfora(nervio perforante del coracobraquial de Casserio) sale por entre el bíceps yel braquial anterior atraviesa diagonalmente el brazo y aparece en el canalbicipal externo, llega al pliegue del codo perfora la aponeurosis superficial yse ramifica.

Ramas colaterales:

1. nervio del coracobraquial, se desprende del músculo cutáneo cerca de su emergencia y penetra por encima del punto de perforación del nervio.

2. Nervio del bíceps, nace después de su salida del coracobraquial se divide en dos ramas uno por la porción corta y otra por la larga del bíceps.

3. Nervio braquial anterior, nace por debajo del precedente y se divide en tres o cuatro filetes divergente, hay uno mas largo que los otros(filete largo del braquial anterior).

4. Nervio diafisario del humero, nervios vasculares ,nervio articular del codo. El músculo cutáneo suministra un filete óseo que penetra con la arteria en el agujero nutricio del humero, filete vasculares que se distribuyen en la parte inferior de la arteria axilar y todas la humeral, uno articular para el codo.

Ramas terminales:

1. rama posterior se dirige hacia abajo y hacia fuera pasa por detrás de la vena mediana cefálica y desciende hasta el carpo suministra numerosos ramos a la piel de la región posteroexterno del antebrazo a veces desciende mas que de costumbre y esparce ramos por la región del primer metacarpiano y puede seguirse hasta la comisura del pulgar y el índice.

2. Rama anterior, continúa la dirección descendente del tronco del cual procede: se sitúa por delante de la mediana cefálica y termina en pequeños ramitos que van a la piel de la región antero externa del antebrazo. Sigue hasta los pliegues terminales de la muñeca, se anastomosa con el nervio radial, suministra uno o dos ramos que se distribuyen por la parte blanda de la articulación radiocartiana.

Anastomosis

a) con el nervio mediano. El músculo cutáneo se une en la parte media del brazo con el tronco del mediano, su volumen es muy variable.

3. con el braquial cutáneo interno.

Nervio Mediano

El nervio mediano nace de la porción axilar del plexobraquial por dos raíces: una externa y otra interna. La raíz externa provienedel tronco secundario, superior antero externo o tronco medio músculocutaneo;la raíz interna, del tronco secundario anterointerno, o tronco medio cubitocutáneo.La raíz externa sigue el flanco externo de la arteria axilar; la internaaparece entre la arteria y la vena axilares, las dos raíces convergen una haciala otra, se reúnen a la manera de los brazos de una V y se continúan por untronco único, el nervio mediano.

La raíz externa generalmente menos voluminosa que lainterna, es de calibre variable según los sujetos. Se Ha comprobado que es másdébil cuando mayor es la anastomosis que el músculocutaneo envía al mediano.Se estima que en este caso algunos fieles del mediano toman el trayecto del músculocutaneoantes de reunirse al tronco principal. En ciertos casos, también la raízexterna puede faltar. El mediano no se constituye entonces sino después dehaber recibido la anastomosis del músculocutaneo.

El nervio mediano nace en la axila. Desciende verticalmentepor el lado interno del brazo y llega a la cara anterior de la epitróclea. Aquí,inclinándose oblicuamente hacia fuera, se aproxima poco al eje del miembro,llega a él y se hace mediano, situación que le Ha valido su nombre. Recobrandoentonces su dirección vertical, atraviesa sucesivamente la cara anterior delantebrazo, el conantes de la salida del conducto.

En ese largo trayecto el nervio tiene relaciones importantes,que examinaremos separadamente en la axila, en el brazo, en el codo, en elantebrazo, en el conducto carpiano.

1. El la axila. Estudiaremos primero sus relaciones con los diferentes elementos del paquete vasculonervioso de la axila; luego las relaciones mediatas, es decir, las relaciones de las paredes de la cavidad axilar.

Las relaciones del nervio mediano con los elementos del paquete vasculonervioso son las siguientes: es tanto el brazo en abducción y ligera rotación externa, se encuentran, cuando se examina el plano superficial del paquete vasculonervioso de fuera adentro: 1.°, el nervio músculocutaneo, sólo visible en un corto trayecto, pues penetra pronto en el espesor del coracobraquial, el que perfora; 2.°, el nervio mediano con su horca que abarca la arteria en su origen; 3.°, la arteria axilar. 4.°, el cubital; 5°, por último, el braquial cutáneo interno y su accesorio, nacidos de la raíz interna del mediano, situados enteramente por dentro de la arteria axilar. El nervio radial es retroarterial y para percibirlo es necesario es necesario levantar y separar todos los elementos que acabamos de enumerar.

El nervio mediano discurre por fuera de un músculo, el coracobraquial, su músculo satélite, que a veces lo cubre. Descansa por arriba en el músculo infraescapular y más abajo en el dorsal ancho y el redondo mayor. Esta cubierto por los planos músculos aponeuróticos que constituyen la pared anterior de la axila.

2. En el brazo. El nervio mediano y los vasos humerales que le acompañan descienden a la cara anterointerna del brazo en el ángulo diedro comprendido entre el bíceps y el tabique intermuscular interno, tapizado por el tríceps por detrás y el braquial anterior por delante. Y por dentro, mediano y vasos humerales están cubiertos por la aponeurosis braquial.

El nervio mediano cuza los brazos humerales y en su trayecto braquial. Externo en la axila, se hace interno en la parte inferior del brazo. Pasa normalmente por delante de los vasos, excepcionalmente por detrás.

Al lado del mediano se encuentran otros dos nervios; pero sólo caminan poco tiempo por el conducto braquial: 1.°, el braquial cutáneo interno está primero situado por dentro del mediano, pero no tarda en hacerse satélite de la vena basílica, con la que perfora la aponeurosis para hacerse satélite de la vena basílica, con la que perfora la aponeurosis para hacerse subcutáneo; 2.°, el nervio cubital está situado también en la parte superior del brazo, por dentro de la arteria, aplicando al tabique intermuscular interno, perfora este tabique hacia el tercio medio del brazo acompañando de la arteria colateral interna superior y desciende entonces entre el tabique intermuscular y el tríceps hasta la epitróclea.

3. En el codo. El nervio mediano, situado por dentro de los vasos, está separado de ellos por un espacio triangular de vértice superior. Mientras que los vasos humerales descienden oblicuamente de dentro afuera por un canal interno para llegar al centro del pliegue del codo, el nervio mediano desciende verticalmente hacia la cara anterior de la tróclea. Al principio subaponeurótico, penetra pronto, al alcanzar los músculos epitrócleos entre los dos fascículos epitrócleo y coronoideo del pronador redondo. Llegado a la cara posterior de este músculo, cruza la arteria cubital pasando por delante de ella. Luego, prosiguiendo su trayecto, pasa por debajo del arco fibroso cubitorradial del flexor común superficial de los dedos y viene a ocupar el eje del antebrazo.

4. En el antebrazo. El mediano ocupa bastante exactamente el centro de su cara anterior . en los dos tercios superiores del antebrazo corresponde por su cara profunda al intersticio que separa el músculo flexor común profundo de los de dos y el músculo flexor propio del pulgar. Está cubierto por el músculo flexor común superficial y camina por la vaina del flexor común superficial, enteramente carnoso a esta altura. El tronco de las arterias interóseas le envía una colateral, la arteria del nervio mediano, ordinariamente muy delgada.

En el tercio inferior del antebrazo aparecen los tendones del músculo flexor común superficial y las relaciones se modifican. El mediano se sitúa por fuera de los tendones del músculo flexor común superficial y se hace más superficial. En la muñeca está solamente cubierto por la aponeurosis anterobraquial y es accesible a través del intersticio comprendido entre el palmar mayor y el palmar menor. Tal y como lo Ha demostrado BRAINE, el mediano tiene por dentro de él el tendón del flexor superficial del dedo medio y descansa sobre el tendón flexor superficial del índice.

5. En el conducto carpiano. Se sitúa en este canal inmediatamente por detrás del ligamento anular, delante de los tendones. Tiene por fuera de él el tendón del flexor propio del pulgar, y por dentro, el tendón del flexor superficial del dedo medio, descansa siempre en el tendón del flexor superficial del índice y ocupa el intersticio que separa las dos sinoviales digito carpiana externa y digito carpiana interna.

En la parte inferior del conducto carpiano se divide en susramas terminales.

Durante el curso de su largo trayecto, el nervio medianosuministra dos órdenes de ramas: ramas colaterales y ramas terminales.

1. Ramas colaterales. El nervio mediano atraviesa la parte inferior de la axila y la región anterointerna del brazo sin dar ninguna rama colateral. En el codo y en el antebrazo suministra ramas colaterales muy numerosas, que según su origen y destino, se pueden repartir en cinco grupos: ramas articulare, nervio superior del pronador redondo, ramos musculares, nervio interóseo y nervio cutáneo palmar.

1. Ramas articulares. Son ramos en extremo pequeños. Descritos por RUDINGEN: van a la articulación del codo. De ordinario son dos, uno superior y otro inferior. El filete articular superior se desprende de la porción braquial del mediano a una altura variable. Inclinándose en seguida hacia abajo y afuera, llega a la cara anterior de la articulación del codo, siguiendo muy a menudo el espesor del músculo braquial anterior. Se distribuye por la cara anterior de la cápsula. El filete articular inferior procede en general del ramo que el mediano envía al músculo pronador redondo. Se distribuye, como el precedente, por la cara anterior de la cápsula articular.

2. Nervio superior del pronador redondo. El nervio superior del pronador redondo se desprende del tronco del mediano algo por encima de la epitróclea y penetra en la en la cara profunda del pronador redondo, después de haber enviado filetes muy delgados a la articulación del codo.

3. Ramos musculares. Los ramos musculares que el nervio mediano da en el antebrazo se distinguen en anteriores y posteriores:

Los ramos musculares anteriores se separan del mediano en el tercio superior del antebrazo, aisladamente o por troncos comunes. Cualquiera que sea su origen, su distribución es siempre la misma; se dirigen al pronador redondo (que tiene así dos nervios), al palmar mayor, al palmar menor y al flexor común superficial de los dedos.

Los ramos musculares posteriores se desprenden del mediano al mismo nivel que los precedentes. Son, por lo común tres: uno de ellos, inclinándose algo hacia fuera, va a terminar en el tercio superior del flexor largo propio del pulga; los otros dos se pierden en los fascículos externos del flexor común profundo de los dedos (los fascículos internos de este último músculo, como vamos a ver dentro de poco, están inervados por el cubital).

4. Nervio interóseo. El nervio interóseo nace igualmente en el tercio superior, del antebrazo. Satélite de la arteria interósea anterior, se aplica como ella sobre el ligamento interóseo y desciende verticalmente entre el flexor común profundo de los dedos. Después de haber suministrado algunos filetes a estos dos músculos, se introduce debajo del pronador cuadrado, le da muchos ramos y termina algo por debajo de este músculo, en las partes blandas de la articulación radiocarpiana.

5. Nervio cutáneo palmar. El nervio cutáneo palmar se desprende del tronco del mediano. A 2 ó 3 centímetros por encima de la muñeca. Sigue por algún tiempo el del cual procede. Perfora en seguida la aponeurosis entre el tendón del palmar mayor y el del palmar menor, y se divide en dos ramos: un ramo externo, que va a distribuirse por la piel de la eminencia tenar y se anastomosa con los filetes de la rama anterior del músculocutaneo (MORESTIN) y del radial (lejars), y un ramo interno, que desciende por delante del ligamento anular anterior del carpo y se ramifica por la piel de la región palmar media.

1. Ramas terminales. Las ramas terminales del nervio mediano nacen en el canal carpiano por detrás del ligamento anterior del carpo. Son en numero de seis. Las describiremos procediendo de fuera a dentro:

1. Primera rama o ramo tenar. Inmediatamente después de su nacimiento se dirige afuera, y al llegar a la eminencia tenar suele dividirse en tres ramos: un ramo superficial para el músculo abductor corto del pulgar y dos ramos profundos, uno para el oponente y el otro para el fascículo externo del flexor corto del pulgar. A menudo este nervio del flexor corto nace de segunda rama del mediano.

2. Segunda rama. Exclusivamente cutánea, sigue el tendón del flexor propio del pulgar, cruza la cara anterior de la articulación metacarpofalángica y viene a formar el colateral palmar externo del pulgar.

3. Tercera rama. Constituye el colateral interno del pulgar.

4. Cuarta rama o nervio colateral externo del índice. Esta rama oblicua hacia abajo y fuera, cruza la cara anterior del aductor del pulgar, sigue el lado interno del primer lumbrical, al que suministra un filete especial, y se dirige a la parte externa de la primera falange del índice. Una vez allí se divide en dos ramos: uno anterior, que forma el colateral palmar externo del índice, y el otro posterior, que constituye su colateral dorsal externo.

5. Quinta rama. La quinta rama desciende verticalmente por delante del segundo espacio Interóseo ,da un filete al segundo lumbrical y en la raíz de los dedos se bifurca en dos ramos secundario ,destinado el extremo a la parte interna del índice (colateral palmar interno del índice ) y el interno, a la parte externa del medio (colateral palmar externo del medio ). Cada uno de estos llega a su dedo respectivo se bifurca formando el colateral palmar y el colateral dorsal.

6. Sexta rama. La sexta rama del mediano se dirige oblicuamente hacia el tercer espacio interóseo, recibe una anastomosis del nervio cubital y en la raíz se bifurca en dos ramas :uno ,externo , forma el colateral interno del medio y el otro interno, constituye el colateral palmar externo del anular. Cada uno de estos palmares suministra el colateral dorsal correspondiente.

7. Anastomosis. El nervio mediano se anastomosa:

1) con el músculocutaneo. En el brazo.

2) con el cubital:

1. en la parte superior del antebrazo. La anastomosis es inconstante, con variaciones de forma muy numerosas.

2. Anastomosis palmar superficial.

3. Anastomosis palmar profunda (anastomosis de Cannieu y de Riche) se establece entre el mediano y la rama profunda del cubital.

3) con el braquial cutáneo interno. Se extiende del ramo cutáneopalmar a un filete de la rama anterior del braquial cutáneo interno.

8. Nervio Cubital

Se desprende de la raíz interna del mediano, troncosecundario anterointerno. Toma sus fibras del ultimo nervio cervical y delprimer dorsal. Es un nervio voluminoso no tanto como el mediano se extiende comoél, desde la región axilar a la punta de los dedos.

Nace en la axila por delante del subescapular sigue desde suorigen un trayecto vertical descendente. Baja hasta la parte posterior del codo,hasta el extremo superior de la diáfisis del cubito y la rodea de atrásadelante, desciende hasta la muñeca en donde termina bifurcándose a la alturadel pisiforme.

Relaciones:

1. en la axila en su origen está situado entre la arteria y la vena axilar. El mediano está por fuera de la arteria, el músculocutaneo mas por fuera aun ;el braquial cutáneo interno y su accesorio estan por dentro del cubital , entre el y la vena axilar. Todos estos elementos del vasculonervioso estan en un mismo plano , hallándose el brazo en abducción y ligera rotación externa . El nervio radial , es posterior y externo, situado detrás del nervio axilar. Nervio cubital cruza por detrás de el infraescapular primero. Esta cubierto por los planos músculos aponeuróticos que constituyen la pared anterior de la axila.

2. En el brazo . en la parte superior del brazo el nervio presenta con la arteria humeral las misma relaciones que con la axilar . Sigue el lado posterointerno de este vaso. El nervio mediano esta por fuera de la arteria, el radial esta siempre en un plano posterior y se dirige abajo y afuera de la arteria para llegar ala hendidura humerotricipital. En la unión del tercio superior con dos tercios inferiores del brazo aparece el tabique intermuscular interno. El nervio cubital , acompañado de la arteria colateral interna superior, pasa por detrás de este tabique al compartimiento posterior del brazo y se aplica a este tabique . esta en relación: por detrás , con el músculo vasto interno; por delante, con el tabique intermuscular interno, que lo separa del músculo braquial anterior, del los vasos humerales y del nervio mediano.

3. En el codo. El nervio cubital pasa al canal epitrocleoolecraniano, formado por la epitróclea por dentro y el olécranon por fuera.

4. En el antebrazo. Posterior al codo, el cubito se vuelve anterior en la unión del tercio superior y el tercio medio del antebrazo,. Desciende entonces casi verticalmente hasta el pisiforme , paralelo al borde anterior del músculo cubital, su músculo satélite. Descansa en el músculo flexor común de los dedos, verticalmente a 8 o 10 cm por debajo del pliegue del codo es alcanzado por la arteria cubital y sus venas satélite superficialmente esta en la parte superior del antebrazo con el músculo cubital anterior que lo cubre. A partir del tercio medio del antebrazo los brazos y nervios reunidos corresponden al intersticio que separa el flexor común superficial, pero el nervio esta casi siempre oculto por el tendón del músculo cubital.

5. En la muñeca el nervio cubital, siempre acompañado de los nervios cubitales situado en sus lados externos, es superficial, mientras que el mediano penetra, en el conducto carpiano pasa por delante del ligamento anular anterior del carpo, por fuera del pisiforme al que lo aplica una expansión fibrosa procedente del ligamento anular dorsal y luego se divide en sus ramas terminales.

9. Distribución

1. Ramas colaterales: En el trayecto braquial, no suministra ninguna rama colateral. En el antebrazo suministra numerosos ramos:

1. Ramos articulares: el numero variable ordinariamente 2 ó 3, pero siempre muy delgados, se desprenden del cubital a su paso por el canal epitrocleoolecraneano y van a perderse en las partes posteriores e internas de la articulación del codo.

2. Ramos musculares: los ramos musculares nacen algo mas abajo pero a diferentes alturas. Sus ramos penetran el músculo cubital anterior por su cara profunda. A uno de ellos el nervio inferior del cubital anterior se le puede seguir hasta la parte inferior del cuerpo muscular. El nervio del flexor común profundo, unas veces sencillos, unas veces dobles, avanzan por la cara anterior del músculo y después desaparecen en su espesor. Solo se distribuye por los dos fascículos externos estan inervados por el mediano.

3. el nervio cutáneo dorsal de la mano. El nervio cutáneo dorsal de la mano es una rama muy voluminosa que se desprende del cubital a 3 ó 4 dedos por encima de la muñeca .Dirigiéndose en seguida hacia abajo, adentro y atrás, rodea el cubito, pasando entre la cara interna de este hueso y el tendón del cubital anterior, y llega ala región posterior del antebrazo, en donde se dividen en tres ramas: interno, medio, externo

1. El ramo interno sigue el borde interno de la mano y viene a formar el nervio colateral dorsal interno del meñique.

2. El ramo medio, después de haber su ministrado algunos filetes a la piel de la región dorsal de la mano, se dirige hacia el extremo inferior del cuarto espacio interóseo., Aquí termina suministrando el colateral dorsal externo del meñique y enviando un pequeño ramillete de filamentos a la piel que cubre la cara dorsal de la primera falange del anular.

3. El ramo externo, se anastomosa primero hacia extremo superior del segundo o del tercer espacio interóseo, con una de las divisiones del nervio radial, y se dirige de luego hacia el extremo inferior de este tercer espacio, en donde termina enviando algunos filetes muy delgados, por una parte a la cara dorsal de la primera falange del dedo anular, y por otra parte la cara dorsal de la primera falange del dedo medio.

1. Ramas Terminales: el nervio cubital se divide en la muñeca en dos ramas terminales que se distinguen en su situación, en rama superficial y rama profunda.

1. la rama superficial se dirige verticalmente hacia abajo, siguiendo un trayecto por completo superficial y llega al talón de la eminencia terna teniendo siempre por fuera de ella la arteria cubital, que constituye en este punto al primer segmento del arco palmar superficial. está cubierta por la delgada aponeurosis palmar interna y por el músculo palmar cutáneo. Se divide en dos ramas una interna y otra externa. a)la rama interna cruza oblicuamente la eminencia tenar y viene a formar el nervio colateral palmar interno del meñique. b) la rama externa, más voluminosa que la interna, abandona la eminencia hipotenar, penetra por debajo de la aponeurosis palmar medio y desciende por delante del cuarto espacio interóseo, y a nivel del extremo inferior de este espacio se divide en dos ramas: un ramo interno, que va a formar el colateral palmar externo del dedo meñique, y otro ramo externo que constituye el colateral palmar interno del dedo anular de este ultimo ramo se desprende el nervio colateral dorsal correspondiente, por debajo de su origen esta suministra un pequeño ramo anastomótico que se dirige hacia abajo y afuera, después de un corto trayecto, a la sexta rama terminal del mediano.

2. La rama profunda del cubital es motora se origina en el lado externo del pisiforme se dirige oblicuamente hacia abajo, atrás y afuera. Desaparece en los orígenes del flexor corto del meñique. pasa entre el aductor corto y el flexor corto del meñique en la primera parte de su trayecto descansa sobre la apófisis unciforme del hueso ganchoso, descansa entonces en los tres metacarpianos centrales en la unión de su base con su cuerpo, separada de ellos por la aponeurosis profunda. Situado primero encima del arco palmar profundo, lo cruza en el ángulo agudo para pasar por el arco. la rama profunda del cubital describe una larga curva con la cavidad dirigida hacia fuera y arriba: es el arco nervioso palmar del cubital. Este arco no suministra ramo por su concavidad, excepción hecha de algunos filetes articulares, extremada tenues, que se pierden en las articulaciones de la muñeca.

c)Anastomosis. El nervio cubital se anastomosa: 1)Con el nervio mediano a)El nervio mediano y el cubital estan con bastante frecuencia anastomosados en la parte superior del antebrazo por un filete nervioso que camina entre el flexor común profundo y el flexor común superficial de los dedos)en la palma de la mano los dos nervios estan unidos:1.por una anastomosis superficial que une la rama terminal externa del cubital y de la sexta rama terminal del mediano.2. por una anastomosis profunda entre los ramos que inervan a el flexor corto del pulgar.

2)con el braquial cutáneo interno; por anastomosis inconstante que reúne en la muñeca la rama cutánea dorsal y los filetes de la rama anterior del braquial cutáneo interno.

3. con el radial, por los ramos del nervio cutáneo dorsal.

10. Nervio braquial cutáneo interno

nace en la raíz interna del mediano, tronco secundarioanterointerno , por dentro y por encima del cubital. Sus fibras proceden deloctavo nervio cervical y del primero dorsal. se encuentra en la axila , detrásdel pectoral menor, situado en la parte interna de la arteria axilar y pordentro del cubital. Atraviesa la parte inferior del hueco de la axila con elpaquete vasculonervioso y penetra con los vasos humerales y el nervio mediano enel compartimiento anterior del brazo, mientras que el cubital pasa alcompartimiento posterior. En el brazo, desciende por dentro de la arteriahumeral, pero se dirige hacia delante . llegado al punto en que la vena basílicaviene a desembocar en las venas humerales, atraviesa la aponeurosis superficialpor el orificio que ha dado paso a la vena y se vuelve subcutáneo. Y se dividea la altura del codo.

Ramas Colaterales; el braquial cutáneo interno después deperforar la aponeurosis se distribuye por la piel de la región interna delbrazo. Éstos se unen con el ramo cutáneo del hombro, rama del nerviocircunflejo.

Ramas Terminales; el braquial cutáneo interno se divide endos ramas una posterior y otra anterior. La posterior llega a la superficieposterior del antebrazo y se distribuye por numerosos ramos en la piel de laregión posterointerna del antebrazo, desde el codo hasta la muñeca y porultimo se une al ramo cutáneo interno del radial. la anterior continua ladirección del tronco primitivo y llega al pliegue del codo. aquí se divide envarios ramos que pasan por delante y por detrás de la vena mediana basílica.constantemente la rama den bifurcación anterior del nervio braquial medio cutáneointerno se anastomosa: 1)en la cara anterior del brazo con los filetesterminales del nervio músculo cutáneo: 2),algo por encima de la muñeca, conun ramo que proviene del nervio cubital.

Nervio Accesorio Del Braquial Cutáneo Interno

Se separa de tronco secundario antero interno algo por encimadel braquial cutáneo interno. Sus fibras proceden de la primera raíz dorsal.En su origen, esta situado, el nervio accesorio se coloca también por dentro dela arteria axilar. Se dirige después abajo y adentro, cruza la cara anterior dela vena axilar para descender por dentro de la este vaso, y en la parte inferiorde la axila se anastomosa con el ramo perforante lateral del segundo nerviointercostal. Atraviesa en seguida la aponeurosis braquial en la parte superiordel brazo y, una vez superficial, desciende por la cara interna del brazo hastala epitróclea. En el curso de su trayecto numerosos ramos sensitivo que sedistribuye por los tegumentos de la base de la axila y de la región interna delbrazo, por encima y por detrás de las ramificaciones braquiales del braquialcutáneo interno.

2)Anastomosis: 1.Con el ramo perforante del segundo nerviointercostal;2.Con el braquial cutáneo interno;3.Con alguno filetes delcircunflejos que forman la rama cutánea del hombro.

11. Nervio Radial

Este continua después de la emergencia del nerviocircunflejo del tronco secundario posterior del plexo braquial Este nace en laaxila en la parte posterior de la parte del plexo braquial, en un punto quecorresponde de ordinario al borde inferior de la cavidad axilar Llegado albrazo, se dirige abajo, atrás y afuera, atraviesa la hendidura humerotricipitaly llega así a la cara posterior del húmero, al que cruza oblicuamente haciaabajo y afuera .Este trayecto espiral conduce al tabique intermuscular externo.Lo atraviesa y desemboca en la cara anterior del brazo, a lo centímetrosaproximadamente por encima del epicóndilo, casi a igual distinta entre el epicóndiloy la punta de la v deltoidea. Va desde entonces por el canal bicipitalexterno hasta la proximidad de la interlineal articular del codo, en la que sedivide en dos ramas terminales en un punto algo variable según los sujetos,unas veces encima, otras debajo del epicóndilo. Se relaciona a) En la axila Elnervio radial camina por la parte posterior del paquete vasculonervioso.Descansa primero en la parte inferior del músculo infraescapular, luego en eltendón nacarado del dorsal ancho. Recordemos que los elementos del paquetevasculonervioso que lo cubren y que constituyen el plano anterior ,se dispone dela siguiente, yendo de fura a dentro: músculocutaneo, mediano, arteria axilar,cubital, braquial cutáneo interno y su accesorio, vena axilar. El radial estasituado detrás de la arteria. En su trayecto axilar el radial cruza una ramaimportante de la arteria axilar escapular inferior. Esta nace unas veces pordentro y otras por fuera del nervio b)en el brazo Abandona el borde inferior deldorsal ancho, el nervio radial se dirige hacia abajo afuera y atrás y llega ala cara posterior del brazo, pasando por la hendidura humerotricipital , laarteria humeral profunda le acompaña y se sitúa delante y fuera de él cuandollega a la cara posterior del brazo el nervio radial cruza oblicuamente deadentro hacia fuera la cara posterior del humero corre en contacto con el huesoen un surco situado por debajo del canal infradeltoideo denominado canal detorsión del humero. La arteria humeral profunda está situada también encima ypor fuera de él.

Ramas Colaterales. Da filetes motores para el tríceps y dosfiletes sensitivos. Estas ramas nacen así primero el ramo cutáneo interno;nervio de la porción larga del tríceps; nervio del vasto interno y del ancóneo; nervio del vasto externo; ramo cutáneo externo.

Ramo Cutáneo Interno; nace en la axila, en la cara anteriordel dorsal ancho. Se dirige hacia abajo, llega por debajo del borde inferior deldorsal ancho al borde interno de la porción larga del tríceps y lo rodea parapasar a la cara posterior perfora la aponeurosis braquial y se distribuye porvarios filetes por la piel de la región posterointerna del brazo.

Nervio de la porción larga del tríceps. El nervio de laporción larga del tríceps nace también, en la base de la axila. Desciende porel borde interno de la porción larga del tríceps y se divide en varios ramosque penetran en la parte media del músculo.

Nervio del vasto interno y del ancóneo. se origina en elcanal radial. Da muchos ramos unos superiores que penetran un trayectosuperficial directamente en el vasto interno, éste envía ramos por sus dosbordes al vasto interno abandonándolo en su borde inferior y termina en el ancóneo.

Nervio Del Vasto Interno, se desprende del Nervio del vastointerno y del ancóneo, en el canal radial y se dividen en varios ramos que sepierden en el vasto externo.

Ramo Cutáneo Externo, se desprende del radial en la parteinferior del canal de torsión . perfora el vasto externo y la aponeurosisbraquial, por detrás del tabique Inter. Muscular, y se distribuye por la caraposterior del antebrazo.

Ramo del braquial anterior nace del radial anterior cuandoeste penetra en el canal externo y se pierde en los fascículos mas externos delbraquial anterior

Nervio supinador largo nace en la parte superior del canalbicipital externo y termina en la cara profunda del supinador largo.

Nervio del primer y del segundo radial externo cada uno deellos se desprende del tronco debajo del precedente y penetra en el músculocorrespondiente por su cara profunda.

Ramas Terminales

Rama posterior, les la mas importante de las ramas terminalesdel radial, se dirige hacia abajo, afuera y atrás, en su trayecto cruza la caraanterior de la línea intermedia humeroradial y después a 15 o 20 mm. Pordebajo de esta línea, perfora la cara superior de la parte anterior del músculosupinador corto y penetra en su espesor. Cuando se desprende del supinador cortollega entre los dos planos musculares de la región antero braquial posterior yse expansiona en un ramillete de ramas que se van a distribuir por los músculosde la región posterior del antebrazo.

La rama profunda radial se divide en:

Ramos posteriores los cuales se dirigen hacia los tres músculosde la capa superficial.

Ramos anteriores o ramos de la capa profunda que comprendenfiletes internos y filetes externos

Nervio interóseo , que se aplica a la cara posterior delligamento interóseo, se introduce en la cara posterior del carpo pasando pordebajo del ligamento anular posterior y ramifica por la cara dorsal de las delas articulaciones de la muñeca y de los huesos del carpo.

Rama Anterior o Superficial, esta es mucho mas pequeña quela anterior se halla en el canal bicipital externo, entre el bíceps elsupinador largo y el primer radial por fuera, corre junto a la vena recurrenteradial anterior hasta la inserción del bíceps sobre la tuberosidad del radio.Se reúne co0n la radial desciende verticalmente paralela al borde anterior delsupinador largo, pegado a la cara profunda de este músculo, en la vaina dedonde se desprende. Perfora la aponeurosis por detrás del tendón del supinadorlargo y se divide en tres ramos;

Ramo externo, que sigue el borde externo de la mano y seforma en el nervio colateral dorsal externo del pulgar

Ramo medio desciende por detrás del primer espacio interóseoy se subdivide en dos filetes, uno externo y uno interno

Ramo interno después de haberse anastomosado con una ramadel cutáneo dorsal del nervio cubital, deja en la piel de la mano filetes muydelgados y se divide en dos filetes terminales.

12. Lesiones del plexo braquial

Las lesiones del plexo braquial a pesar de los grandesavances que se han realizado en los últimos treinta años, son lesiones gravesque incapacitan a gran número de jóvenes que tienen accidentes de tráfico. Esmuy importante el diagnóstico exacto de la localización de la lesión y suextensión. Actualmente, la RM y el mielo TAC permiten con mucha seguridadlocalizar y objetivar las lesiones de las raíces o troncos nerviosos. Laelectrofisiología es de gran ayuda para valorar la recuperación de laslesiones. La rehabilitación tiene un papel fundamental en el tratamiento.

La reparación urgente a ser posible antes del tercer mes dela lesión es un factor pronóstico determinante. La cirugía de las lesionesdel plexo braquial se debe realizar en centros especializados que cuenten conlos especialistas y los medios necesarios para realizar la microcirugía de losnervios periféricos y la cirugía paliativa o secundaria. Actualmente se puedenconseguir buenos resultados funcionales en lesiones de C5, C6 y C7 o disminuirlas secuelas de los graves traumatismos. Las lesiones completas con avulsión detodas las raíces son las de peor pronóstico, pero desde hace cinco años seestán realizando los primeros intentos clínicos para reponer las raícesavulsionadas en la médula y los resultados parecen ser alentadores.

13. Conclusión

Podemos concluir que a partir de este trabajo hemos aprendidode una manera clara y concisa la importancia del plexo braquial así como surecorrido, su utilidad incluyendo sus ramas, su constitución y distribución.

14. Bibliografía

Anatomia Humana
L. Testut y a. Latarjet
Salvat Editores
Novena Edición

Autor:

L. Testut y a. Latarjet

omar_osorio@latinmail.com