El paciente geriátrico Quirúrgico

El estado de salud varía considerablemente entre los individuos. Compárese, por ejemplo, un anciano de 85 años saludable, alerta, vigoroso y un hombre de 60 años malnutrido, discapacitado físico y con demencia multiinfarto. El médico debe abordar a cada paciente sobre la base del estado fisiológico y funcional que presenta. Él desarrollo de una estrategia de manejo realista deberá ser establecido después de la evaluación integral del paciente y después de consultar con su familia o con quien lo cuida. Una vez establecidos los objetivos generales se desarrolla el plan de tratamiento para los problemas específicos: médicos, psicosociales y de rehabilitación. La planificación del alta de la internación debe comenzar ya durante la admisión. Por último, el plan de tratamiento debe ser flexible y pasible de ser modificado según mejore o se deteriore el estado del paciente.

 

12. Evaluación de riesgos. Durante muchos años se negó la cirugía a muchos pacientes mayores debido al temor de que la edad los pusiera en riesgo de muerte inaceptablemente alto. Las tasas de mortalidad actuales, sin embargo, son significativamente más bajas que las comunicadas hace 20 o 30 años, cuando el índice de mortalidad era superior al 20% para los procedimientos electivos en pacientes de 80 años o más. Una revisión de más de 30.000 casos revela que el aumento de la mortalidad operatoria con la edad es gradual. Así, la mortalidad operatoria promedio -independientemente de la gravedad de la enfermedad o de la naturaleza de la intervención - pasa del 2,3% en los pacientes entre 40 y 49 años a 4,4%, 6,8% y 8% para los pacientes en sus décadas de vida séptima, octava y novena, respectivamente. No se observa mayor aumento de la mortalidad sino hasta la edad de 95 años

     

A. Factores de riesgo relacionados con los cambios fisiológicos en los pacientes añosos. A medida que los adultos envejecen, hay una declinación fisiológica de los principales sistemas orgánicos, relacionada con el envejecimiento mismo y con los procesos patológicos que se observan en las personas mayores. El conocimiento del estado fisiológico de cada paciente puede servir para determinar en el preoperatorio el riesgo que implica la cirugía y para disminuir ese riesgo en el intraoperatorio.

 

1. Modificaciones cardiovasculares. El sistema cardiovascular sufre grandes modificaciones patológicas y fisiológicas con el envejecimiento. Con el avance de la edad, se hallarán con mayor frecuencia enfermedad coronaria aterosclerótica y estenosis aórtíca. El grado de isquemia cardíaca y de lesión endocárdica preexistente limita la magnitud del estrés que el sistema cardíaco puede soportar sin descompensación. Además de la presencia de enfermedad cardiovascular, el envejecimiento produce menor elasticidad aórtíca, deterioro de la respuesta cardiovascular e hipertensión sistólica que pueden afectar la supervivencia perioperatoria del paciente. La hipertensión lleva a un aumento de la post carga que puede comprometer aun más a un corazón isquémico o insuficiente (4). La hipertrofia ventricular izquierda que a menudo se desarrolla como mecanismo compensatorio de la hipertensión sistólica, puede dar lugar a un llenado diastólico incompleto y disminución de la elasticidad ventricular. En consecuencia, el individuo está menos capacitado para responder con un volumen sistólico aumentado durante el estrés quirúrgico.

    

2. Modificaciones pulmonares. Con el envejecimiento se producen: aumento de la rigidez de la pared torácica, leve xifosis, estrechamiento de las vías aéreas, pérdida de la capacidad de recuperación de las fibras elásticas, disminución de la superficie alveolar interna y menor ascenso del diafragma, combinados para reducir la función pulmonar y la oxigenación sistémica. La función pulmonar - inclusive en pacientes añosos no fumadores- se halla comprometida aun más por la posición supina. Por ejemplo, un no fumador de 80 años con un envejecimiento pulmonar fisiológico normalmente podrá tener una PO2, de 80 que se reducirá ulteriormente a 75 cuando se halle acostado. A pesar de que este nivel de oxigenación puede ser adecuado para un estilo de vida relativamente sedentario, deja un margen de seguridad muy pequeño durante períodos de estrés como el de la cirugía. En los fumadores existe una reducción adicional de la VEF, y la P, y con ello se hallarán en mayor riesgo de insuficiencia respiratoria.

    

   3. Modificaciones renales. En el anciano la función renal se halla deteriorada a causa de la pérdida de nefrones y por la reducción de la perfusión sanguínea, del 50% a los 90 años de edad. Las aplicaciones de esta insuficiencia renal incluyen: excreción farmacológica alterada, reducción de la capacidad para conservar el agua y menor respuesta a las variaciones del sodio. Deberán reducirse las dosis y la frecuencia de administración de fármacos como los aminoglucósidos, antihistamínicos, digoxina, analgésicos, sedantes e hipnóticos. Debido a que los ancianos tienen la capacidad de conservación de agua reducida, están en mayor riesgo de depleción de volumen a causa de procesos tales como diarrea o vómitos. La menor capacidad para responder a modificaciones de líquidos da por resultado mayor susceptibilidad a la hiponatremia cuando se administra al paciente dieta con restricción de sodio o bien el desarrollo de hipernatremia por restricción aun leve de líquidos.

   4. Alteraciones sensoriales. El deterioro visual y auditivo pueden dar temor ante la experiencia perioperatoria del paciente y predisponerlo a la desorientación y la confusión (5). El manejo de estos enfermos se ve complicado además por la pérdida de memoria, demencia, incontinencia urinaria y fecal y el uso de múltiples medicamentos. La demencia se asocia con una tasa de mortalidad del 45%. No se sabe si esta elevada tasa de mortalidad se debe a la menor colaboración por parte del paciente, a mayor sensibilidad a la anestesia o al aumento de la susceptibilidad a otras complicaciones.

   5. Consideraciones farmacológicas. El paciente anciano es sensible a los efectos adversos de los fármacos y a las interacciones medicamentosas. Además de la menor capacidad renal para excretar fármacos, el anciano puede tener también disminuida la absorción y el metabolismo hepático de estos agentes. Las medicaciones por vía oral pueden ser absorbidas con menor efectividad por causa de la menor actividad enzimática en las células con borde estriado ("en cepillo "), alteración en la motilidad intestinal, menor acidez gástrica y disminución en la liberación de enzimas pancreáticas. De manera similar, la absorción de los fármacos administrados por vía intramuscular o subcutánea puede estar demorada o impedida por la menor irrigación, razón por la cual es necesario repetir la administración para alcanzar los efectos deseados.

    

   B. Factores de riesgo relacionados con el estado físico del paciente

   1. Clasificación de la American Society of Anesthesiologists. Aunque es dable esperar que la morbilidad operatoria aumente con la duración de la intervención quirúrgica, esta correlación no ha sido corroborada en los ancianos. Los complicados análisis de factores específicos tampoco han demostrado su utilidad para la determinación de la morbilidad en general. En cambio, la apreciación clínica del estado de salud general del paciente aparece como el determinante estadístico más simple y más contable del riesgo operatorio de un paciente.

   El sistema de clasificación del asa correlaciona la morbilidad y la mortalidad operatoria con el estado clínico del paciente.

   2. Indice de riesgo cardíaco. El riesgo de infarto de miocardio intraoperatorio o en el período postoperatorio inmediato puede ser de hasta el 40%, si se realiza una operación dentro del mes posterior a un infarto de miocardio. Este riesgo puede ser reducido al 4-7% si la cirugía se posterga 6 meses. Aunque esta tasa es equivalente a la tasa de reinfarto perioperatorio en pacientes con un infarto remoto, la tasa de mortalidad sigue siendo de 10 a 20 veces más alta que para los pacientes sin infarto de miocardio previo. La cirugía para by pass coronario parece reducir la posibilidad de complicaciones cardíacas perioperatorias en los pacientes con infarto de miocardio previo. Otros factores de riesgo importantes, además de una historia de infarto de miocardio, para los individuos mayores sometidos a cirugía no cardíaca son: insuficiencia cardíaca congestivo, arritmias y estenosis valvular aórtica cínicamente significativa, en particular en el paciente mayor de 70 años o en mal estado clínico general. Mediante la utilización del Índice de Riesgo Cardíaco, un paciente de 70 años con historia de infarto de miocardio en los 6 meses precedentes y que tiene insuficiencia cardíaca congestivo tendrá un puntaje de 26. En el primer mes posterior a la cirugía la muerte se produce en el 56% de los pacientes con puntaje de 26 o mayor en el preoperatorio. Si se puede corregir la insuficiencia cardíaca, el puntaje podrá decrecer a 15 y la mortalidad al 2%. En consecuencia, la corrección de todos los factores de riesgo cardíaco reversibles podrá mejorar mucho los resultados (6a).

   3. Otros factores de riesgo en los pacientes añosos:

   a) Demencia. Se asocia con una alta tasa de mortalidad, cercana al 45%. No ha sido bien estudiado si esta tasa de mortalidad se debe a menor cooperación por parte del paciente, mayor sensibilidad a la anestesia o mayor susceptibilidad a otras complicaciones.

   b) Diabetes. La diabetes es un factor de riesgo, con alteraciones microvasculares que predisponen al paciente a áreas locales de hipoxia potencial y a mayor susceptibilidad a infecciones por causa de la ineficaz migración de macrófagos y leucocitos.

   c) Infección y sepsis abrumadora. El riesgo quirúrgico aumenta todavía más en los pacientes riesgosos por la demora en la cicatrización de la herida, mayor susceptibilidad a las infecciones postoperatorias y menor capacidad para enfrentar el estrés fisiológico de la sepsis.

   d) Desnutrición. El riesgo de mala cicatrización de la herida y de infección grave aumenta en los pacientes añosos malnutridos sometidos a cirugía. La función inmunitaria se deteriora en el anciano y declina aun más en el anciano con deficiencia nutricional. Con la inanición o la malnutrición se alteran la cantidad y la función de los linfocitos T, se deteriora la función "ayudante" en la producción de anticuerpos y se altera la función fagocitaria del sistema retículoendotelial. Además, se hace más lenta y dificultosa la cicatrización de las heridas en sí, porque la síntesis de colágeno y la proliferación de fibroblastos se reducen por la malnutrición.

   C. Factores de riesgo relacionados con los procedimientos quirúrgicos. A pesar de que puede esperarse que la mortalidad operatoria aumente con la duración de la intervención quirúrgica, esta correlación no ha sido comprobada en los ancianos. No obstante, se hallará mayor riesgo entre los pacientes sometidos a cirugía de emergencia. Los pacientes sometidos a cirugía intratorácica o intraperitoneal parecen estar también en mayor riesgo que otros pacientes quirúrgicos ancianos. Los procedimientos vasculares, en especial la cirugía de la aorta, conllevan un riesgo adicional.

   II. Preparación del paciente anciano para la cirugía. La evaluación integral y la coordinación entre internista, cirujano y anestesiólogo sirven para disminuir la probabilidad de acontecimientos desfavorables durante el período perioperatorio.

   A. Determinación del riesgo

   1. Cuantificación y reversibilidad del riesgo. La evaluación preoperatoria debe incluir una determinación de riesgo según la clasificación de la ASA o el índice de Riesgo Cardíaco. A veces es recomendable la postergación de una cirugía electiva si se puede mejorar la clasificación ASA o el IRC del paciente mediante intervenciones terapéuticas oportunas (6b). Siempre que sea posible se corregirán todas las anomalías metabólicas y fisiológicas. La determinación de someter o no a cirugía a un paciente identificado con riesgo de moderado a alto requiere un abordaje individual basado en la mejoría que se espera aporte la cirugía en comparación con el riesgo estimado.

    

3. Elección del anestésico. Una historia de complicaciones con la anestesia debe alertar al equipo acerca de potenciales complicaciones en el futuro y sugerir una cuidadosa evaluación del anestésico de elección. Como existe la posibilidad de interacción entre el anestésico y medicamentos, será necesario adoptar una

    

4. decisión en cuanto a qué fármacos deben continuar administrándose en el período quirúrgico y la elección del anestésico deberá reflejar su modificación sobre la base de la medicación actualizada.

    

B. Estudios de laboratorio

1. Los estudios de rutina deben incluir electrólitos, BUN y creatinina en suero, recuento de células sanguíneas, TP y TTP, análisis de orina, radiografía de tórax y ECG (8).

2. Otros estudios. A menudo son necesarias pruebas de la función hepática, determinación de gases en la sangre arterial y pruebas de función pulmonar, por las razones previamente discutidas.

C. Medidas para el sistema respiratorio. Para disminuir las secreciones pulmonares y mejorar la oxigenación, el paciente deberá dejar de fumar por lo menos 2 semanas antes de la operación. La espirometría incentivada perioperatoria ayuda a maximizar la función pulmonar y a disminuir la retención de secreciones.

D. Monitorización invasora. La corrección preoperatoria de la insuficiencia cardiovascular puede ayudar a lograr mejoras de hasta el 66% en la supervivencia. En consecuencia, se recomienda la monitorización invasora con un catéter dotado con un balón en su extremo para determinar la presión en cuña pulmonar y la saturación de oxígeno en la sangre venosa mixta para los pacientes de clase 3 o 4 del IRC. Los pacientes con hipoxemia acentuada o insuficiencia cardíaca congestivo persistente a pesar de la monitorización invasora y de una terapéutica agresiva enfrentan un alto riesgo de muerte.

E. Manejo farmacológico.

1. Estudios bien controlados indican que medicaciones como la digoxina y el propranolol, continuadas hasta el momento de la cirugía, dan por resultado una reducción de la posibilidad de descompensación cardíaca y mejoran la tasa de supervivencia.

2. Los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) deben suspenderse, de ser posible, dos semanas antes de la cirugía.

III. Elección de la anestesia y consideraciones intraoperatorias. Existe una gran polémica en cuanto a establecer si el paciente anciano debe recibir anestesia regional o anestesia general para operaciones como las de cirugía vascular, reemplazo de cadera o prostatectomía transuretral. En general, cuanto mejores sean los signos vitales del paciente y cuanto mejor pueda ser controlada la oxigenación, mejores serán los resultados para el paciente.

A. Manejo preoperatorio de los medicamentos. Las teorías acerca de la medicación preoperatoria en el anciano varían de programa a programa. Sin embargo, en general los medicamentos semejantes a la atropina deberán usarse con precaución, debido a sus efectos colaterales cardiovasculares, urológicos, y oftálmicos. Como el anciano puede experimentar efectos depresores mayores sobre el sistema nervioso central y el sistema respiratorio con los sedantes hipnóticos, podrá ser necesario ajustar las dosis de acuerdo con el estado clínico del paciente.

B. Anestesia regional. Los anestésicos regionales provocan menos depresión respiratoria pero pueden estar asociados con hipotensión. Si la anestesia regional resulta inadecuada, el dolor puede producir taquicardia e hipertensión con la consiguiente isquemia del miocardio. La anestesia regional es de utilidad limitada en pacientes ancianos poco cooperadores, quienes pueden requerir tanta sedación que se estaría ante un riesgo de depresión cardiorrespiratoria.

C. Anestesia general. La anestesia general ofrece mejor control de las vías aéreas y de la relajación muscular. Pueden evitarse restricciones físicas y se logra un mejor manejo de los signos vitales con intervenciones farmacológicas. El mayor grado de depresión del miocardio que se atribuye a los anestésicos generales al compararlos con la anestesia regional es compensado por menor incidencia de taquicardia refleja. Con la anestesia general puede existir mayor grado de confusión postoperatoria e hipoxia que con la anestesia regional.

A. Identificación de los pacientes ancianos de alto riesgo. En el momento de la admisión es imprescindible identificar a los pacientes con riesgo particularmente alto de mala recuperación, p. ej., mayores de 75 años, individuos con historia de institucionalización previa, aquellos que viven solos, los que tienen deterioro de la función cognoscitiva, los que tienen dificultades sensoriales (visión - audición) y aquellos con historia de caídas, incontinencia o reposo prolongado en cama.

B. Cuidado de pacientes ancianos durante una hospitalización aguda. Durante una hospitalización aguda, los cuidados especiales para los ancianos pueden dividirse en: cuidados preventivos y rehabilitación.

1. Los cuidados preventivos incluyen la minuciosa atención a la piel, intestinos, hidratación, nutrición y apropiada farmacoterapia. La constipación suele ser un problema importante que llevaría a anorexia, diarrea y desequilibrio electrolítico. La desorientación y los traumatismos por caídas pueden ser prevenidos prestando atención a la medicación, iluminación, evitando la falta de estímulos sensoriales y eliminación de los peligros potenciales en el entorno físico inmediato del paciente. La disponibilidad de pasamanos de colores contrastantes permitiría a una persona con trastornos visuales mantenerse independiente en cuanto al uso del baño. Todos los esfuerzos por conservar la movilidad aumentan el nivel de actividad del paciente y con ello alejan la posibilidad de depresión, úlceras por decúbito, tromboflebitis y dependencia. La actitud del personal del hospital al brindar apoyo facilita mucho el cuidado de los pacientes ancianos.

2. Rehabilitación. La rehabilitación es difícil en los pacientes con problemas clínicos múltiples. La reducción de las fuerzas y el vigor y las limitaciones físicas debidas a artritis, enfermedad de Parkinson y los resultados o los efectos ulteriores de la cirugía son todos factores contribuyentes. Estas situaciones pueden requerir que vanas necesidades deban ser atendidas simultáneamente para lograr máxima funcionalidad (p. ej., anteojos, audífonos, terapia física).

Un concepto de importancia en los cuidados quirúrgicos del paciente anciano endeble, como sucede con cualquier persona anciana potencialmente enferma, es el de los procedimientos quirúrgicos planeados o de urgencia. Las cirugías de urgencia se vinculan, de manera típica, con tasas de morbilidad y mortalidad más altas. En una serie de 795 pacientes mayores de 90 años de edad, Hosking y colaboradores observaron una mortalidad a 30 días de 17.4% después de una operación de urgencia, contra una de 6.8% en caso de cirugía planeada. Fue también significativamente más alta la morbilidad perioperatoria (infarto del miocardio, embolia pulmonar, problemas neurológicos, disfunción renal, disfunción biliar o ventilación mecánica prolongada) en el grupo de pacientes operados de urgencia, de 20.7 % contra 7.5 por ciento.

Los ancianos clínicamente enfermos están en mayor peligro de sufrir complicaciones después de las operaciones de urgencia, a causa de retraso en la presentación, diagnóstico e iniciación de la asistencia apropiada, en comparación con sus contrapartes de menor edad. A causa del proceso normal de envejecimiento, pueden trastornar con facilidad los sistemas orgánicos de importancia crítica después de la intervención quirúrgica, y el paciente grave no puede luchar contra estas complicaciones con tanta eficacia.

Dos ejemplos clásicos del efecto del prequirúrgico son los datos de Apendicitis y Colecistitis Aguda en los ancianos. En ambos casos se pone de relieve la necesidad de tomar una actitud enérgica, y no pasiva, cuando se sospeche una enfermedad del abdomen que requiera operación. Es de importancia capital el envío oportuno para el tratamiento planeado de una enfermedad tratable, índice elevado de sospecha en los pacientes que sufren dolor abdominal, y operación temprana para garantizar los buenos resultados quirúrgicos y la conservación de una buena calidad de vida. El retraso en el diagnostico, y la demora subsecuente del tratamiento en esta población, no hacen más que incrementar las tasas de perforación, complicaciones y mortalidad. Está empezando a reconocerse el impacto que tienen las intervenciones quirúrgicas Laparoscópicas en el tratamiento de ancianos con enfermedades gastrointestinales, y es un campo promisorio de investigación.

Uno de los cuadros más graves y significativos en los que la vida del paciente "pende de un hilo" se presenta en esos Cuadros de Abdomen Agudo por Colecistitis Aguda donde el Cirujano debe decidir sobre la Vida y la Muerte del Geronte.

El Abdomen Agudo Quirúrgico es una afección aguda originada en las vísceras abdominales y que requiere de una intervención quirúrgica a fin de evitar un grave daño sistémico causado sobre todo por fenómenos tóxicos. Se origina por factores exógenos o endógenos.

Algunas afecciones agudas que se presentan en el abdomen son quirúrgicas por las alteraciones hemodinámicas que se observan y no se deberían incluir en la categoría de Abdomen Agudo: Hemorragia Digestiva Alta o Hemorragia Digestiva Baja.

El Abdomen Agudo quirúrgico se asocia a infección y sepsis. Hay algunas excepciones como las hemorragias peritoneales que si bien participan de las alteraciones hemodinámicas que determinan hipovolemia.

Es de nuestro interés hacer hincapié en los A.A. de origen inflamatorio en los que el componente infeccioso cumple un rol determinante y dentro de ellos la Colecistitis Aguda.

Otros orígenes de A.A.:

 

1. Traumático.
2. Vascular.
3. Tumoral.
4. Tocoginecológico.

    

Elementos Clínicos del A.A.:

 

1. Sintomatología extraabdominal.
2. Sintomatología General:

1. Va de un leve a un severo deterioro. Puede haber fiebre, taquipnea y/o disnea. Tensión Arterial normal o hipotensión, deshidratación, alteraciones en la perfusión periférica, ictericia, oliguria, etc.
2. Hay cambios dependientes de trastornos abdominales: alteraciones electrolíticas (Na, K, Ca), hipovolemia que lleva a alteraciones cardiovasculares, alteraciones del sensorio, renales, respiratorias, etc.

1. Signosintomatología Abdominal:

1. Indirecta: Por lo regular de instalación brusca. Vómitos entéricos, hemáticos, biliosos, porráceos. Diarrea o Constipación.
2. Directa:

1. Inspección: Tipo de abdomen, presencia o no de deformidades, asimetrías y/o tumoraciones, color de la pared, cicatrices.
2. Palpación: Se verá la tensión abdominal, localización del dolor, defensa muscular, vísceromegalias y masas palpables.
3. Percusión: timpanismo o matidez.
4. Tacto rectal: de importancia e imprescindible en el examen semiológico o realizado en forma bimanual (maniobra de Giodice – Sanmartino). Puede localizar el dolor y la presencia o no de defensa muscular en un abdomen dudoso. Puede acercarnos a datos que determinen el diagnóstico

    

Debemos tener en cuenta que el paciente añoso, emaciado o en grave estado pueden hallarse ausentes algunos o todos los signos que indican compromiso abdominal (abdomen ¨vencido¨). Son A.A. silentes, que simulan un compromiso menor al real. Inducen a errores diagnósticos, terapias erróneas, conductas expectantes que cuestan la vida del anciano.

Todos los elementos anteriores obtenidos en el examen del enfermo serán asentados en una H.C. que podríamos consignar una ¨Breve reseña del estado clínico del paciente¨.

Utilizaremos todos los Estudios Complementarios de que dispongamos y sólo los que sean necesarios para un correcto diagnóstico. La falta de aparataje sofisticado para realizar estudios complementarios no debe ser justificativo de atrasos diagnósticos y/o terapéuticos.

El tiempo urge. Omitir un tratamiento quirúrgico puede determinar la muerte. Una cirugía oportuna en condiciones mínimas en el paciente crítico que debe ser intervenido puede, en manos avezadas, solucionar un grave problemas.

Muchos son los que en aras de "salvar una vida" se atreven a intervenir al paciente añoso sin los recaudos necesarios y ponen en peligro lo que dicen querer proteger. Y lo que es peor no se dan cuenta de los riesgos a los que el anciano se halla expuesto.

La Cirugía como método terapéutico ha demostrado su valía. Pero, claro está, en manos de Cirujanos expertos, en la circunstancia oportuna y con los cuidados Pre y Post Operatorios suficientes que intenten por sobre todo preservar la vida. Y no solamente con los conocimientos que la Cirugía les da y la manualidad adquirida, sino también con conocimientos profundos en Geriatría.

No es lo mismo operar a un adulto que presenta todos sus Mecanismos Homeostáticos totalmente activos que realizar una Cirugía de Urgencia en un paciente emaciado, con desequilibrios electrolíticos marcados y de 75 años de vida. Los ancianos NO son adultos envejecidos.

Este trabajo no pretende normatizar rígidamente las conductas a tener en un Cuadro de Colecistitis Aguda pero si hacer notar la importancia de encarar con seriedad la constitución de los planteles de la Guardia de nuestros Hospitales de Agudos donde en un trabajo interdisciplinario trabajarán mancomunadamente Geriatras, Cirujanos, Internistas, Anestesiólogos, Laboratoristas, Radiólogos y todos aquellos Profesionales y para Profesionales que en el Arte de Curar tratan, todos los días, de recuperar para los enfermos la salud perdida.

Nuestros maestros nos han inculcado el esfuerzo en nuestra tarea asistencial pero también nos han dado con su ejemplo profundos conceptos de humildad a aplicar en nuestra tarea.

Recomendaremos no olvidar que en Medicina...

Lo mejor enemigo de lo bueno.

Muchas veces hemos dudado y muchas hemos tenido temor. Quizá sea oportuno parafrasear al Sacerdote católico Julio Sandoval: "Cuanto más dudo más fortifico mi FE¨.

CAPÍTULO 2:

En los últimos años la medicina legal ha comenzado a ser vista con otros ojos por los médicos. De ser una especialidad clásicamente reservada a los peritos que desarrollaban su actividad en el ámbito de la justicia y por lo tanto restringida a un sector muy reducido del cuerpo médico, ha pasado a ser de interés para el médico en general. Esto se refleja en las continuas consultas que llegan a los lugares donde llevamos a cabo nuestra actividad y en el creciente desarrollo de la especialidad.

La medicina legal ha dejado de ser una especialidad "de biblioteca" para convertirse en una práctica viva. El médico atraviesa a diario situaciones médico - legales que debe conocer para su resolución satisfactoria. El fantasma del juicio por "mala praxis" es una amenaza latente y el médico hoy ve con frecuencia alarmante el crecimiento de las demandas.

Por ese motivo creemos conveniente llegar a los médicos con temas de medicina legal relacionados con la urgencia. Urgencia entendida como necesidad de conocer, para poder resolver adecuadamente, situaciones que se dan en la práctica de todos los días en cualquier ambiente médico.

Hemos elegido, entre otros temas el de las obligaciones de los médicos, ya que estas emanan de disposiciones legales específicas y consideramos que no pueden ser ignoradas por ningún médico.

OBLIGACIONES DE LOS MEDICOS

Las obligaciones de los médicos están específicamente consagradas en la ley 17.132 y su decreto reglamentario 6.216 del año 1967.

Esta ley que tiene vigencia en la Capital Federal, Tierra del Fuego, Antártida e Islas del Atlántico Sur se denomina "Normas para el ejercicio de la Medicina, Odontología y Actividades de colaboración".

El artículo 19 señala "Los profesionales que ejerzan la medicina están, sin perjuicio de lo que establezcan las demás disposiciones legales vigentes, obligados a:

Es preciso resaltar que la ley habla de " ... sin perjuicio de lo que establezcan las demás disposiciones vigentes...", por lo que debe suponerse que existen otras disposiciones que hallaremos en códigos y leyes a los que los médicos debemos atenernos. Valgan como ejemplo aquellas disposiciones relacionadas con el secreto profesional, la responsabilidad médica, el abandono de persona, etc., contempladas en el código pena[, la misma ley del ejercicio y el código civil.

Sin embargo es esta ley la que específicamente señala y agrupa una serie de obligaciones que deben ser bien conocidas por el médico, ya que su desconocimiento puede originar serios problemas que excederán los límites de esta ley, pues simultáneamente generarán problemas de índole penal y civil.

Así, un médico que deja de atender una urgencia podrá recibir una sanción administrativa (por infracción a la ley 17.132) que aplicará la autoridad sanitaria, una condena de privación de libertad (que en general se deja en suspenso pero que se acompaña de inhabilitación para ejercer la profesión) que aplicará la justicia penal y una obligación de resarcimiento económico, a determinar por la justicia civil.

Pasaremos entonces a analizar algunos de los incisos de este importante artículo, ya que la extensión signada a este capítulo no nos permite un análisis de su totalidad, y haremos comentarios de casos concretos respecto de cada uno de ellos.

2º. "Asistir a los enfermos cuando la gravedad de su estado así lo imponga y hasta tanto, en caso de decidir la no prosecución de la asistencia, sea posible delegarla en otro profesional o en el servicio público correspondiente.

Es de fundamental importancia que el médico comprenda que nunca puede dejar de atender una situación de emergencia.

Qué situaciones pueden presentarse:

a) El médico de un servicio de emergencia público o privado que no tiene servicio externo y que es buscado por la autoridad policial o un particular para atender a una persona accidentada en las inmediaciones del establecimiento.

No es justificativo válido determinar no concurrir por carecer de servicio externo, así existan disposiciones administrativas internas (reglamento de la institución) que prohiban la salida, ya que en estas ocasiones se ponen en juego y colisionan bienes jurídicos como la vida o la salud que son supremos para nuestra legislación penal y civil.

Ante una posible situación de riesgo para la vida de una persona, el médico debe concurrir a verificar por sus propios medios cuál es la situación real de ella y recién después de constatar personalmente su estado decidirá la prosecución o no de la asistencia.

Si constata un verdadero estado de gravedad deberá tomar una decisión médica, si es preciso la internación, así se trate de una institución privada, deberá internarlo al margen de problemas económicos o de afiliación que luego se resolverán, pero que son secundarios ante el bien jurídico vida o salud.

b) El médico, que es conocido como tal, y es llamado para socorrer a una persona que requiere maniobras de resucitación sacado del agua por una sumersión.

No se puede alegar desconocimiento de las maniobras de resucitación por ejercer una especialidad ajena a esas prácticas, como puede ser la oftalmología o la dermatología.

Se supone que el médico es el sujeto idóneo para realizar ese procedimiento al margen de su especialidad y negarse a realizarlas constituirá un delito previsto en el Código Penal, art. 106 "abandono de persona": "El que pusiere en peligro la vida o la salud de otro, sea colocándolo en situación de desamparo, sea abandonado a su suerte a una persona incapaz de valerse y a la que deba mantener o cuidar o a la que el mismo autor haya incapacitado, será reprimido con prisión de seis meses a tres años."

c) La obligación de asistencia en la urgencia se hace más comprometida para aquellos colegas que desarrollan sus tareas en servicios de emergencia de instituciones públicas o privadas, en las cuales se agrega la necesidad de responder con celeridad a los requerimientos de atención.

Existen antecedentes de cesantías de médicos bajo la forma de "incumplimiento de sus deberes", agregando que este incumplimiento debe ser manifiesto, es decir tratarse de una falta inexcusable. Entre los casos citados, uno ocurrido años atrás en el Sanatorio Municipal "Dr. Julio Mendéz", en el cual una profesional médica del servicio de guardia fue sancionada con cesantía pues dejó de prestar "rápido auxilio" a una enferma que luego falleció. Se generó una demora (los familiares solicitaron el pedido para trasladar a una enferma a terapia intensiva a la 14 h y el arribo se produjo a las 16.45) y se estableció en el sumario administrativo que el servicio de guardia no respondió con la "prontitud y eficiencia que el caso requería y en concordancia con la misión y responsabilidad encomendada'.

Es importante reiterar que esta sanción tuvo efecto a "nivel administrativo", es decir fue aplicada por la institución (Sanatorio Municipal Dr. Julio Méndez) por medio de, un "sumario administrativo".

La terminología utilizada en el sumario "manifestó incumplimiento de sus deberes", es coincidente con la utilizada por el Código Penal en los artículos 84 y 94 (muerte y lesiones culposas), en las que se menciona por parte del sujeto activo de estos delitos (que son los delitos típicos de responsabilidad médica)... "inobservancia de los reglamentos o de los deberes de su cargo" ...

Como se mencionó más arriba, una sanción administrativa puede ir acompañada de una condena en el ámbito penal o civil.

Es importante resaltar la importante función que, dentro de la asistencia médica, cumple el médico de los servicios de urgencia. La implicancia médico - legal de sus actos médicos es muy relevante, por lo que no puede dejar de conocer las obligaciones que surgen de su actividad.

Ese inciso describe varias situaciones que para su mejor análisis será necesario desglosar.

Las personas capaces (entendiendo por tales los mayores de 21 años o emancipados que no hayan sido declarados incapaces judicialmente) están habilitadas para el ejercicio de todos los actos de la vida civil sin depender de personalidad alguna o autorización de los padres, tutores o jueces (la bastardilla corresponde al artículo 1 29 del Código Civil).

Dentro del ejercicio de estos actos está comprendida la posibilidad de negarse a tratarse o internarse.

En este punto es digno de señalarse un profundo cambio que ha comenzado a darse en la relación médico - paciente, que tiene sus orígenes alrededor de la década del 70 en los EE.UU. y que paulatinamente se va introduciendo en otras sociedades.

Este cambio tiene que ver con la revolución tecnobiológica ocurrida en la medicina, en particular con las nuevas formas de concepción, nacimiento, vivir y morir; el consejo genético, la anticoncepción, los sistemas de reanimación en unidades de cuidados intensivos, los trasplantes de órganos.

Por otra parte, simultáneamente, comienza a desarrollarse una cultura política orientada a los derechos civiles y de los consumidores, cuestionadora de toda autoridad, defensora de las minorías y marginados, entre los cuales se cuentan... los pacientes (Maineti, 1991).

La medicina occidental ha aplicado desde la época hipocrática un modelo de relación médico – paciente basado en el naturalismo, donde "lo bueno" responde al orden natural y "lo malo" al desorden. Entendidas salud y enfermedad en esos términos, se tendió a implantar una relación en la que el deber del médico era hacer el bien al paciente, principio de beneficencia basado en el paternalismo. El paciente debía aceptar esa imposición, aun en contra de su voluntad, ya que el médico estaba ética y técnicamente capacitado para establecer "el orden natural" en caso de enfermedad (Gracia, 1 990).

Estos principios comenzaron a cuestionarse con la modernidad en el orden político, religioso y moral, y en occidente, con el advenimiento de las democracias pluralistas, se puso en relieve el carácter autónomo y absoluto del individuo. Así como se entendió que existía una libertad de pensamiento político y religioso, también se reconoció un principio de libertad moral. Todo ser humano es agente moral autónomo y como tal debe ser respetado por los que mantienen posiciones morales distintas.

Estos principios tardaron en instalarse en la práctica médica y recién empezaron a tomar vigencia en la década del 70 (tal como fue señalado más arriba). Hasta ese momento prevaleció en la relación médico - enfermo la forma paternalista.

A partir de ese momento los enfermos empezaron a tener conciencia de su condición de agentes morales autónomos, libres y responsables; la relación de tipo paternal comenzó a ser rechazada. Esta relación interpersonal, accidentalmente conflictiva, pasó a ser esencialmente conflictiva.

La relación médico - paciente se construyó sobre los principios de beneficencia y no maleficencia -"primun non nocere"- por parte del médico; el de autonomía, del lado del paciente y la aparición del principio de justicia, encarnado en la sociedad, un nuevo sujeto que se manifiesta entre ambos (Sass, 1 990).

Este cambio en el paradigma médico, se manifiesta, como señalamos antes, con el desarrollo tecnológico de la medicina y la aparición de los grandes dilemas aún no resueltos, y tuvieron por parte de los pacientes o sus familiares un cuestionamiento que hicieron de aquella relación no conflictiva una esencialmente conflictiva.

Es necesario tomar conciencia de esta situación, de este gran cambio que se desarrolla en nuestra práctica asistencial y cuyo desconocimiento es fuente frecuente de juicios a los médicos. Hoy es absolutamente necesario que el paciente participe en la decisión de asumir o no un tratamiento tras una explicación inteligente (para el paciente) por parte del médico. Esta información debe basarse en reglas presentes en toda relación médico - paciente. Ellas son veracidad, confidencialidad y consentimiento informado.

Dentro de ese marco el médico debe acompañar a su paciente en la toma de decisiones.

3.2. "... salvo los casos de inconsciencia, alienación mental, lesionados graves por causa de accidentes, tentativas de suicidio o delitos... "

Podemos observar, que la ley prescinde de la decisión del paciente en cualquier situación en que aquel se encuentre en un estado de incapacidad para poder decidir por sí mismo.

En estos casos el médico está obligado a promover la internación de los pacientes, debiendo además comunicar a la autoridad competente (policía, justicia), en los casos de accidentados o víctimas de delitos.

Con referencia a estos últimos (los delitos) el médico no debe denunciar ciertos delitos ya que el ejercicio de las acciones (quién puede denunciar) está reservado sólo a la víctima o sus representantes en ciertas circunstancias.

Tal lo establecido en el artículo 72 del Código Penal: " Son acciones dependientes de instancia privada las que nacieren de los delitos de violación, estupro, rapto y ultrajes al pudor, cuando no resultara la muerte de la persona ofendida o lesiones de las mencionadas en el artículo 91.

En los casos de este artículo no se procederá a formar causa sino por acusación o denuncia del agraviado o de su tutor, guardador o representantes legales. Sin embargo, se procederá de oficio cuando el delito fuere cometido contra un menor que no tenga padres, tutor ni guardador, o que lo fuere por uno de sus ascendientes, tutor o guardador".

Por lo tanto, un médico de un servicio de emergencias que atiende una persona violada, no debe efectuar la denuncia de la violación, porque la ley determina que corresponde a la víctima realizarla. De hacerlo, el médico podría incurrir en un delito, de violación del secreto.

Sin embargo el médico estará en condiciones de denunciar si la víctima es un/una menor sin representantes o si los victimarios fueren sus ascendientes, tutor o guardador.

En los casos de alienación mental se debe proceder de acuerdo con lo dispuesto en la ley 22.914, a la cual se remite, que regula en el medio de la Capital Federal la internación de los enfermos mentales.

3.3. " ... En las operaciones mutilantes se solicitará la conformidad escrita del enfermo, salvo cuando la inconsciencia o alienación o la gravedad del caso no admitiera dilaciones. En caso de incapacidad, los profesionales requerirán la conformidad del representante del incapaz.

Para concluir con este inciso y remitiéndonos a lo señalado respecto de la relación médico - enfermo, ante toda indicación de terapéutica mutilante o que pueda comprometer la vida del paciente, así como la utilización de procedimientos de diagnóstico cruentos o invasivos será necesario e imprescindible contar con el consentimiento del paciente siempre y cuando sea capaz (tal como antes se definió).

Cuando por cualquier circunstancia el paciente no esté en condiciones de dar consentimiento (incapaz, inconsciente, menor), se le requerirá al representante legal, y en caso de falta de persona para dar consentimiento y necesidad urgente de actuar, el médico deberá actuar, con criterio médico, recordando que el Código Penal prevé una situación llamada estado de necesidad", artículo 34 que señala:

"No son punibles¨.

3ro. El que causare un mal por evitar otro mayor inminente a que ha sido extraño".

Es decir, un médico puede tener que decidir en forma inminente (no admite dilación) una amputación (causar un mal) para evitar otro mayor (la pérdida de la vida del paciente si no lo hace) a que ha sido extraño (el médico no fue el origen del mal).

Qué sucede en situaciones donde la persona que necesita asistencia es un incapaz (fundamentalmente los menores o los gerontes inhábiles), que requiere asistencia inmediata y que sus representantes (padres u otros) se niegan a que la reciba por cuestiones de ignorancia o creencias.

Sin duda no podríamos actuar compasivamente. En esta circunstancia se debe solicitar la participación judicial en lo que se reconoce como "Protección de persona", en que el juez asume la potestad de ordenar un tratamiento en una persona que a juicio médico lo requiere, y al que por algún motivo no se obtiene consentimiento.

Al respecto, como médico forense de la Justicia Nacional, debí participar en una "protección de persona" ocurrida tiempo atrás en el Hospital Durand. Se trataba de un sujeto de sexo masculino, adulto, en estado de ebriedad, que había recibido una herida por arma blanca en abdomen y había sido remitido al servicio de emergencia de dicho hospital. El cirujano de guardia comprobó que se trataba de una lesión complicada que requería tratamiento quirúrgico, pero el paciente no autorizó la intervención. Dado su estado de ebriedad y el riesgo objetivo que corría, el médico se comunicó con la Comisaría correspondiente al Hospital y la autoridad policial comunicó el hecho al juez de turno. Este solicitó la concurrencia de dos médicos forenses que certificaron la situación médica del paciente y que informaron al juez de la correcta decisión médica. El juez, entonces, determinó que la intervención quirúrgica fuera realizada, aun con la oposición del paciente.

Esta descripción tomada de la realidad es el procedimiento correcto que cualquier médico debe realizar en casos similares donde esté comprometido un paciente y por cualquier circunstancia, presión familiar o de otro tipo, no pueda efectuarse la indicación correcta.

Por último se debe recordar que los menores no deben tratarse sin consentimiento de sus padres, salvo situaciones de extrema urgencia donde la demora puede redundar en un perjuicio para el menor.

La internación y egreso de enfermos ' mentales en la Capital Federal está regulada por la Ley 22.914 de octubre de 1983.

Esta admite cuatro vías de internación:

l) A instancias del paciente o su representante legal.

2) Por disposición de la autoridad policial.

3) En casos de urgencia.

4) Por orden judicial.

Tanto en el primero como en el segundo caso la internación exige como requisito un certificado médico que puede ser extendido por cualquier profesional, pues la ley no especifica que debe tratarse de un médico psiquiatra.

En el segundo caso, por disposición de la autoridad policial, el dictamen médico debe ser realizado por "médico oficial" que si bien es realizada habitualmente por el médico legista de la policía, no descarta la posibilidad de que cualquier médico de un servicio de emergencias de un hospital municipal, nacional o universitario se vea en la necesidad de tener que extenderlo.

No es tema específico de este capítulo el análisis de la ley mencionada, pero sí debe ser tenida en cuenta por el médico de un servicio de emergencia ya que su participación en la internación de un enfermo mental no debe ser descartada al margen de su especialidad.

8vo. "... extenderlos certificados de defunción de los pacientes fallecidos bajo su asistencia, debiendo expresar los datos de identificación, la causa de muerte, el diagnóstico de la última enfermedad de acuerdo con la nomenclatura que establezca la Secretaría de Estado de Salud Pública y los demás datos que con fines estadísticos les fueran requeridos por las autoridades sanitarias.

Cuando se pregunta a los alumnos cuándo se debe extender un certificado de defunción, la respuesta esperada debe ser: siempre.

Como podemos observar, la ley exige la extensión del certificado de defunción y la expresión "de los pacientes fallecidos bajo su asistencia" incluye aquellos en que comprobamos el fallecimiento cuando somos llamados a actuar en la emergencia. En este caso también debemos certificar la defunción y extender el correspondiente certificado. Lo que la ley pretende es que hagamos el diagnóstico de muerte. A los fines de la certificación, quien solo puede hacerlo es: un médico.

Podemos tener dudas respecto de la causa de la muerte o bien podemos sospechar que se trate de una muerte violenta (reconoce como etiología accidente, suicidio u homicidio). Estaremos entonces ante la necesidad de certificar la muerte pero no su causa y extenderemos un certificado con diagnóstico de muerte de causa dudosa. Esto generará una denuncia policial, que el médico debe indefectiblemente efectuar ante casos de muerte de causa dudosa o violenta. En todos estos casos la participación judicial promoverá, seguramente, la práctica de la autopsia médico - legal por orden judicial (el juez de instrucción es la única persona que puede ordenar la práctica de una autopsia).

Como conclusión, el médico de emergencias debe recordar que la ley le impone la obligación de extender certificados de defunción en todas las circunstancias. No está obligado a certificar las causas de defunción cuando a su criterio no son claras o sospeche una muerte de etiología violenta o desconoce totalmente los antecedentes del sujeto fallecido.

En estos casos procederá de acuerdo con cada circunstancia informando como "muerte de causa dudosa" o haciendo la correspondiente denuncia policial en caso de sospecha de muerte violenta.

9no. "... fiscalizar y controlar el cumplimiento de las indicaciones que imparta a su personal auxiliar y, así mismo, de que éstos actúen estrictamente dentro de los límites de su autorización, siendo solidariamente responsables si por insuficiente o deficiente control de los actos por éstos ejecutados resultara un daño para terceras personas."

la ley impone al médico el deber de controlar y verificar el cumplimiento de sus indicaciones y órdenes a todo el personal de colaboración que depende de él.

El no cumplimiento de esta norma puede hacerlo responsable de los actos perjudiciales para terceros, resultantes de sus dependientes.

Señala Bueres (1979) que el acto médico tiende a trastocarse de individual en actividad conjunta. Esta actividad de equipo ha dado pie al nacimiento de interferencias que son fuente constante de complejas responsabilidades.

Agrega el tratadista de derecho civil que el "médico principal", director o jefe del equipo (puede ser el jefe de guardia o jefe de residentes o el médico interno), al margen de su deber por la actividad propia, responde contractualmente por el hecho de los componentes del equipo, en tanto los mismos revistan la calidad de auxiliares o dependientes. Es posible que en un trabajo de un servicio de emergencia la intervención de médicos que no forman parte de un equipo origine responsabilidad colectiva cuando no pueda individualizarse al causante del daño. En este caso la exclusión de la responsabilidad se daría en aquellos que puedan probarlo. En todo caso, el responsable de un servicio asistencial donde desarrollan tareas asistenciales de emergencia distintos profesionales de la medicina y donde se establecen relaciones de dependencia jerárquica y científica, debe tomar las medidas para controlar el accionar de sus dependientes, ya que el incumplimiento de dicha norma es fuente de numerosas responsabilidades.

CAPÍTULO 3: CONDICIONES MINIMAS PARA LA CIRUGIA EN

Denominamos paciente crítico a aquel que debe ser intervenido y en el que la no realización de la cirugía equivalga muy probablemente a la muerte.

Estos enfermos requieren condiciones mínimas que permitan afrontar con cierto optimismo las agresiones de la anestesia y de la cirugía. Nos hemos referido con amplitud al tema en el capítulo 2 del presente pero baste tener en cuenta que los siguientes datos no son justificativo para postergar la cirugía de urgencia:

 

• TAM > de 70 Torr incluso aunque se dependa de una (o más) drogas vasoactivas.
• EAB normal o normalizado(en el sentido de ausencia de acidosis o alcalosis metabólica en un rango de ph arterial de 7.40 + - 0.08
• PO2 > 50 Torr independientemente de la fi02 y de la aplicación de ARM.
• FC entre 60 y 150 lat/min (o mayor si el ritmo es sinusal.
• Hb = o > 10 gr% o con sangrado incoercible.
• PVC entre 7 y 15 cm de H2O PCP entre 10 y 15 Torr o PMAP entre 20 y 30 Torr en ausencia de sintomatología de IC anterógrada o retrógrada.

Otros elementos a tener en cuenta son:

• Aumento de la uremia.
• Aumento de la creatinina.
• Hipoxemia discreta.
• Hipercapnia aún con acidosis (el paciente será sometido a ARM.
• Hiperglucemia.
• Oliguria.
• Taquipnea, etc.

Y sobre todo no se pospondrá la terapia quirúrgica cuando haya necesidad de eliminar un foco séptico o detener un sangrado incoercible.

Posponiendo los tratamientos basándose en las alteraciones referidas anteriormente sólo se logrará un final: la muerte.

Nos parece oportuno referirnos al intraoperatorio del paciente crítico, ya que el control intraoperatorio no se reduce al monitoreo del ritmo cardíaco que forma parte de un elemento más en el cuidado referido.

Se debe optimizar la disponibilidad y el volumen de O2 y se prevendrán las complicaciones secundarias. Se hará control hemático, respiratorio, metabólico, técnico y de la infección.

Control Hemático:

Se asegurará la volemia que en general es mayor a lo normal. Se controlará la PVC o la PCP reponiendo los volúmenes hasta normalizar las cifras. Se debe mantener el hematocrito en valores mayores al 30%. Un aumento del IC dará mayor disponibilidad de O2.

Control Respiratorio:

Se verá que el tubo endotraqueal se halle correctamente colocado. Se deben evitar los volúmenes constantes que favorecen la atelectasia, la hipoxemia y la infección respiratoria. Se usarán ventiladores volumétricos o ventilación manual.

La hiperoxigenación deberá ser también evitada pues al igual que la hipoxia favorece la atelectasia por reabsorción y prolonga el tiempo de recuperación POP.

El control del EAB y de los gases se evaluará para obtener una correcta oxigenación y ventilación.

Control Metabólico y del Medio Interno:

Hay que tener en cuenta los elementos condicionantes de la disponibilidad de O2 y medir su consumo. Los niveles de disponibilidad deberán ser superiores a los normales. Entre los electrolitos se hará control fundamentalmente del K y del Mg. Muchas arritmias ventriculares dependen de hipokalemia. No se darán antiarrítmicos, se corregirá el potasio.

Control de la Infección:

Los tejidos infectados, necróticos y poco vitales deberán ser evaluados. Se tomarán muestras para cultivo con técnica adecuada. Los ATB profilácticos o en los tratamientos se usarán según los casos pero no innecesariamente.

Una técnica quirúrgica adecuada y planeada con la mayor antelación posible evitará complicaciones infecciosas inoportunas. Todo tratamiento quirúrgico agresivo y con mala técnica aumentará dichos peligros.

Control Técnico:

Se debe combinar el tipo de anestesia y la asistencia respiratoria. Los tiempos anestésicos se reducirán todo lo posible realizándolos solamente lo necesario. El cirujano resolviendo adecuadamente el problema que motivó la intervención dará seguridad y será relevante en la posibilidad de recuperación del enfermo. El ayudante de la intervención hará su tarea no comprimiendo el tórax, usando correctamente las valvas, etc. Habrá un adecuado control IO del dolor. La hemostasia adecuada en el IO es imprescindible. No se omitirá el control de SNG, drenajes varios, la TAM y el traslado bajo estrictas normas en el POP inmediato.

CAPÍTULO 4: Formas Clínicas de la Patología Biliar Litiásica

Esta enfermedad es, sin duda, una de las más comunes en nuestro país: estudios epidemiológicos en material de autopsias y en población activa demuestran que Argentina tiene la frecuencia más alta de cálculos vesiculares, en el mundo publicada después de Chile.

En nuestro país más del 90% de los cálculos biliares son de colesterol. Cálculos pigmentarios puros (sin colesterol) se observan sólo en un 7% de los litiásicos.

Las principales características epidemiológicas de la enfermedad en nuestro medio son las siguientes:

1) Su prevalencia es muy superior en mujeres que en hombres.

2) Su frecuencia aumenta con la edad de la población, fenómeno que se observa en ambos sexos por lo que ancianos no operados son porcentualmente portadores de más alto porcentaje de litiasis vesicular y sus complicaciones como la Colecistitis Aguda.

3) Su aparición es relativamente precoz, especialmente en mujeres. La incidencia de colelitiasis en adolescentes y jóvenes es extraordinariamente alta si se la compara con la observada en otros países.

4) La gran incidencia de litiasis en mujeres en edad fértil está relacionada con el número de embarazos. En nulíparas jóvenes, la enfermedad tiene una prevalencia semejante a la de los hombres de edad comparable. En cambio, la colelitiasis es mucho más frecuente en las multíparas. Este fenómeno depende del número de partos de la mujer más que de su edad.

El embarazo favorece la aparición de los cálculos por varias razones:

a) La motilidad vesicular cambia desde el primer trimestre. Aumenta el volumen en ayunas y también el volumen residual después de la contracción, lo que favorece el éstasis de la bilis y

b) Aumenta la secreción hepática de colesterol, lo que se traduce por la secreción de una bilis más sobresaturada con colesterol, especialmente durante el ayuno. Además, por razones no bien conocidas, la colestasis del embarazo se asocia con mucho mayor frecuencia a la aparición de cálculos. (Esta complicación tiene en Chile la mayor prevalencia del mundo, 5-6% de las gestaciones).

En un tercio de los casos, los cálculos vesiculares pequeños diagnosticados en el post - parto inmediato mediante ecotomografía, pueden desaparecer sin dar síntomas dentro de los primeros meses del puerperio. Este fenómeno puede explicarse por disolución espontánea (debido a que disminuye la saturación biliar de colesterol) o por migración silenciosa de los cálculos al intestino.

5) Estudios metabólicos y epidemiológicos realizados demuestran que los obesos tienen un riesgo mucho mayor de sufrir la enfermedad, pues el sobrepeso aumenta notablemente la secreción biliar de colesterol. Paradójicamente, la aparición de cálculos se incrementa si el paciente obeso baja rápidamente de peso.

Con los datos obtenidos de la anamnesis, del examen físico y del apoyo diagnóstico de la radiología y del laboratorio, se pueden configurar las siguientes formas clínicas de la litiasis biliar.

 

1. Cólico biliar

Constituye el síntoma principal de la litiasis y se presenta cuando un cálculo obstruye alguno de los puntos críticos del sistema biliar: el nacimiento del cístico o el extremo distal del colédoco. El dolor tiene su origen en la hipertensión brusca de la vesícula o de la vía biliar, aparecida como consecuencia de la oclusión del lumen.

En nuestra experiencia, ha sido de gran utilidad clínica distinguir esquemáticamente dos clases de cólicos biliares: "simple" y "complicado". En el primer caso, la obstrucción del conducto cístico o de la vía biliar es transitoria, y cede espontáneamente o por efecto de anticolinérgicos, sin dejar secuelas. En el segundo caso, la obstrucción se prolonga y durante su curso aparecen complicaciones vasculares, inflamatorias o sépticas, que pasan a comprometer la evolución del paciente.

Habitualmente, el cólico biliar "simple" se inicia dos o tres horas después de una comida, con sensación de distensión epigástrica o de dificultad respiratoria retroxifoidea, que rápidamente se transforma en un dolor de intensidad creciente, continuo, de ubicación epigástrica y en el hipocondrio derecho. Comúnmente se irradia al dorso derecho y se acompaña de náuseas; el vómito se presenta al comienzo del cólico, es de poca cuantía y no alivia al enfermo. Este episodio de cólico simple dura de quince minutos a dos horas, y cede gradualmente en forma espontánea. También se alivia en forma rápida con antiespasmódicos por vía parenteral. El paciente puede presentar una febrícula fugaz, y dolor a la palpación del hipocondrio derecho, sin resistencia muscular. La rápida resolución del cólico simple indica que la obstrucción que le dio origen ha desaparecido espontáneamente o con la ayuda de los anticolinérgicos.

A diferencia del anterior, el cólico biliar "complicado" se caracteriza por ser mucho más prolongado (varias horas o días); sólo cede parcial y transitoriamente a los analgésicos, y recidiva de manera precoz. Con frecuencia se acompaña de vómitos intensos y rebeldes, escalofríos, fiebre o ictericia. A menudo, el dolor ocupa todo el hemiabdomen superior y se irradia en faja al dorso. El examen del abdomen puede mostrar defensa muscular involuntaria o una masa en la región vesicular. Este dolor complicado por uno o más de los signos descritos, indica que la obstrucción biliar se ha hecho permanente, y se le han agregado fenómenos de necrosis o de inflamación. Con este tipo de cólico se presentan la colecistitis aguda, la coledocolitiasis con un cálculo enclavado en el esfínter de Oddi, la fístula biliodigestiva y la pancreatitis aguda asociada a patología biliar.

Comúnmente se piensa que los cólicos biliares sólo aparecen después de comidas abundantes y muy ricas en grasas, porque se supone que ellas constituyen el mejor estímulo para la liberación de colecistoquinina. Sin embargo, en la aparición del cólico biliar el azar desempeña un papel tanto o más importante que el tipo de comidas. En varios protocolos experimentales hemos obtenido bilis de la vesícula biliar de pacientes litiásicos, provocando su vaciamiento con colecistoquinina parenteral o infusión de aminoácidos al duodeno. A pesar de estos potentes estímulos nunca se ha desencadenado un cólico biliar en los pacientes. Para que el dolor aparezca no basta con una enérgica contracción vesicular; también se requiere un cálculo situado en la posición adecuada para ocluir el bacinete.

El comienzo del cólico biliar puede ser gradual o brusco. Durante el brote habitualmente el dolor es continuo y de intensidad uniforme. Sin embargo, en ocasiones puede presentar exacerbaciones cólicas. La localización en el epigastrio y el hipocondrio derecho, así como la irradiación dorsal, a pesar de ser las más comunes, no son exclusivas ni constantes. El cólico biliar también puede situarse en el hipocondrio izquierdo, región retrosternal baja, flancos o región periumbilical.

2. Colelitiasis asintomática

En los exámenes practicados para investigar otras patologías (especialmente en las ecografías) comúnmente se detectan cálculos vesiculares que han permanecido silentes.

Algunos estudios, realizados en Estados Unidos y en Italia, parecen indicar que la mayoría de los litiásicos que nunca han tenido síntomas permanecen así durante muchos años. En un estudio con ecografía vesicular practicado en el pueblecito de Sirmione, al norte de Italia, se demostró que el 78 por 100 de los 132 pacientes en que se encontró colelitiasis no habían tenido nunca síntomas propios de la enfermedad. Una experiencia parecida se obtuvo siguiendo la evolución de 123 profesores de la Universidad de Michigan, en los que se detectó una colelitiasis silenciosa mediante colecistografía. Al cabo de quince años de observación, sólo un 18 por 100 de ellos había desarrollado síntomas. Este trabajo mostró, además, que las complicaciones agudas de la enfermedad se presentaron de forma excepcional en pacientes previamente asintomáticos.

Contrastan con estos resultados las observaciones realizadas en el Estudio Cooperativo de Colelitiasis, realizado hace algunos años en Estados Unidos. Este trabajo permitió seguir, durante veinticuatro meses, a 305 litiásicos que cumplían con los requisitos para ser tratados con ácido quenodeoxicólico, pero recibieron placebo. De ellos, 193 no habían tenido nunca síntomas biliares hasta el momento de entrar en el estudio; 60 (31 por 100) los presentaron durante los dos años de observación. La diferencia con los trabajos anteriores podría deberse a que durante este estudio los enfermos fueron cuidadosamente interrogados cada cuatro meses, lo que sin duda favorece el recuerdo de síntomas relativamente menos intensos.

Trabajos epidemiológicos realizados en Santiago de Chile para investigar la historia natural de la enfermedad, muestran que, a mediano plazo, la mayoría de los enfermos chilenos con litiasis presentan cólicos biliares o complicaciones de la enfermedad. En una población suburbana de Santiago se practicaron colecistografías a 625 voluntarios, elegidos al azar. En 47 de ellos se detectó una colelitiasis y se los observó, sin que conocieran su diagnóstico, durante un período de seis a diez años. Sólo 21 (45 por 100) de estos enfermos permanecieron libres de molestias; 26 (55 por 100) presentaron cólicos biliares y 11 (25 por 100) debieron ser operados durante el período de observación. Cuatro de estos últimos requirieron cirugía de urgencia por colecistitis aguda o ictericia obstructiva.

Un excelente trabajo sobre la historia natural de la litiasis fue publicado por Attili y col en 1995. Estos autores siguieron a 151 litiásicos (33 sintomáticos y 118 asintomáticos) a lo largo de 10 años. La probabilidad de cólicos biliares en los inicialmente asintomáticos fue de 12% a los 2 años, 16,5% a los 4 años y 25% a los 10 años. La probabilidad de complicaciones mayores (colecistitis aguda, coledocolitiasis, pancreatitis aguda) fue de 3% en los asintomáticos y de 6,5% en los sintomáticos.

La llamativa disparidad observada en estos trabajos epidemiológicos lleva a pensar que la historia natural de la litiasis no es homogénea para todos los grupos de pacientes. Existen evidencias que en muchas mujeres jóvenes la litiasis se hace sintomática en un plazo más breve, obligando a una operación más precoz. Por otro lado, se ha observado que la litiasis de los hombres debuta con mayor frecuencia con complicaciones agudas (colecistitis aguda, coledocolitiasis).

3. Colelitiasis Sintomática Simple

Constituye la forma más común de presentación clínica de la enfermedad. Se caracteriza por una historia de cólicos biliares simples, cuya frecuencia e intensidad tiende a aumentar con el paso del tiempo. El examen ecográfico verifica la presencia de cálculos.

Como se ha señalado, los síntomas "dispépticos" carecen de valor diagnóstico; si son muy llamativos obligan a un estudio más detenido del paciente y al tratamiento de otras patologías digestivas, como el reflujo gastroesofágico, el colon espástico o la constipación, que a menudo coinciden con la litiasis.

4. Coledocolitiasis

Entre un 5 y un 10 por 100 de los casos de colelitiasis presentan simultáneamente cálculos en el colédoco. Estudios en autopsias han demostrado que esta asociación va en aumento con la edad.

Al parecer, la migración silenciosa de cálculos de la vesícula al colédoco, y de allí al duodeno, es un fenómeno relativamente común; se han encontrado cálculos biliares en las deposiciones de pacientes con colelitiasis asintomática, y no es raro que la exploración radiológica o quirúrgica de la vía biliar en un enfermo con un cuadro típico de coledocolitiasis no demuestre los cálculos, porque éstos ya pasaron al tubo digestivo.

En la mayoría de los pacientes, los cálculos coledocianos se originan en la vesícula biliar: de hecho, su forma y composición son similares a las de los cálculos vesiculares. Los pequeños cálculos que migran a través del cístico siguen creciendo en el colédoco por aposición de colesterol; simultáneamente, se produce una dilatación gradual de la vía biliar que, con los años, puede llegar a un diámetro de 2 cm. o más.

Con menor frecuencia, los cálculos coledocianos se originan en la misma vía biliar: ello se observa en casos de estenosis del hepático común o del colédoco, en los que se desarrollan cálculos pardos de bilirrubinato, o mixtos. Este fenómeno desaparece si se corrige la estrechez o se deriva la vía biliar dilatada al duodeno. En casos excepcionales, como la enfermedad de Caroli (dilataciones saculares de los conductos biliares secundarios) se describe la formación de cálculos de colesterol en la vía biliar intrahepática.

La forma clásica de presentación de la coledocolitiasis es la coexistencia de dolor, ictericia y fiebre. Sin embargo, esta tríada sólo se observa en un tercio de los pacientes; en la mayoría, la enfermedad se manifiesta por sólo uno o dos de estos síntomas.

Habitualmente, el cólico biliar de la coledocolitiasis es complicado, de gran intensidad, y se asocia a estado nauseoso y vómitos rebeldes. Puede prolongarse durante varias horas y, si se alivia con antiespasmódicos, tiende a reaparecer precozmente. Se le puede confundir con un cólico ureteral derecho: es útil tener presente que en este caso, el paciente aparece muy inquieto, mientras que, si el dolor es de origen biliar, tiende a permanecer postrado en su cama.

La ictericia puede ser fugaz o subclínica, manifestándose sólo por una coluria transitoria. En otros casos, el enclavamiento de un cálculo en la ampolla de Vater da origen a una ictericia prolongada, que en los enfermos ancianos puede complicarse con una enfermedad tubular aguda.

La fiebre aparece en brotes aislados, precedidos por escalofríos; durante varios meses, estos episodios pueden constituir la única manifestación de la enfermedad.

En los pacientes seniles, la coledocolitiasis suele ser causa de anorexia y de pérdida de peso, simulando una enfermedad neoplásica.

5. Colangitis supurada

Constituye la complicación más grave de la litiasis biliar. Estudios bacteriológicos han demostrado que la coledocolitiasis se asocia, en un 75 por 100 de los casos, a contaminación bacteriana de la vía biliar. Habitualmente se trata de flora mixta, de origen entérico, en la que predominan los gérmenes aerobios (E. coli, Klebsiella, Proteus), aunque también pueden existir anaerobios (B. fragilis, C. perfringens). Mientras que no haya obstrucción, la presencia de estas bacterias no tiene consecuencias mayores; al sobrevenir el enclavamiento de un cálculo en la ampolla, suele desencadenarse una supuración coledociana aguda, que asciende por la vía biliar y se acompaña de una septicemia.

Los síntomas más frecuentes de la colangitis supurada son el dolor en el hipocondrio derecho, la ictericia y la fiebre acompañada por escalofríos. A las pocas horas de evolución aparece un compromiso hemodinámico que evoluciona hacia el shock séptico, y alteraciones de conciencia que pueden llevar al coma.

6. Colecistitis "aguda"

Podemos definir al cuadro de Colecistitis Aguda como la alteración aguda de la vesícula que en su curso puede llevar a la necrosis. Comienza con una injuria aguda luego de una agresión. Los desencadenantes son variados y nunca únicos por lo que toda descripción sirve sólo con fines académicos para los menos experimentados.

Antecedentes:

Quemaduras.

Politraumatismos.

Cirugía Mayor.

Sepsis de diferentes orígenes.

Hipovolemia aguda.

TEP.

Otros: a pesar que en las descripciones clásicas es habitual su omisión en nuestra experiencia como Emergentólogos hemos visto, no raramente, que en los embarazos avanzados y en los trabajos de parto prolongados puede desencadenarse un cuadro de ¨Colecistis Aguda¨ que en algunos casos requiere de tratamiento resolutivo en el postparto inmediato.

No así los casos de ¨Cólico Biliar¨ o de ¨Colelitiasis Sintomática Simple¨ durante el embarazo que con reposo y medicación remiten y permiten posponer los tratamientos más agresivos para después del parto.

Predisponentes:

Deshidratación.

Ayuno.

Succión por SNG.

Alimentación parenteral.

Anestésicos.

ARM con presión espiratoria positiva.

La fisiopatología de esta complicación aún no se halla totalmente aclarada. Para que se desencadenen la inflamación aguda y la necrosis se requiere el efecto combinado de la ectasia, la irritación química de la mucosa y la isquemia de la pared vesicular

El mecanismo más común de ectasia es la obstrucción mantenida del conducto cístico por un cálculo. Conviene recordar que también puede existir ectasia en el ayuno prolongado: se han observado casos de colecistitis aguda alitiásica en pacientes mantenidos por largo tiempo con alimentación parenteral.

Se acostumbra atribuir la irritación química de la mucosa a la presencia de sales biliares concentradas, lo que parece discutible, porque la simple ligadura del cístico en animales de experimentación no desencadena el cuadro agudo, aunque la vesícula contenga sales biliares. En experimentos realizados en el prairie dog, se ha determinado que el factor irritativo más importante parece ser la presencia de bilis sobresaturada, rica en cristales de colesterol. También se ha postulado que fosfolipasas de origen vesicular o pancreático podrían atacar a las lecitinas biliares, liberando lisolecitinas capaces de destruir membranas celulares y desencadenar el fenómeno inflamatorio.

La isquemia es de gran importancia para explicar la necrosis de la pared vesicular. Contribuyen a ella la trombosis de los vasos císticos, por la compresión del bacinete, y la hipertensión que se produce en el lumen durante la obstrucción, la que también reduce el flujo sanguíneo a la mucosa.

Se ha descartado que las bacterias desempeñen un papel fundamental en la patogenia de la colecistitis "aguda", porque en un 30 por 100 de estos pacientes los cultivos de bilis y de pared vesicular no muestran desarrollo de gérmenes. Las bacterias encontradas en los casos infectados seguramente corresponden a la proliferación, en una cavidad cerrada, de la flora mixta de origen entérico que se encuentra en más de un tercio de los casos de colecistitis crónica litiásica. Como excepción a lo anterior, en Chile se ha descrito que la Salmonella typhi es cinco veces más frecuente en la colecistitis aguda que en la crónica, lo que permite suponer que este germen, a diferencia de la flora entérica habitual, puede tener un papel determinante en la patogenia del cuadro agudo.

El proceso de inflamación y necrosis compromete habitualmente todo el espesor de la pared, alcanzando hasta la serosa, en cuya superficie se produce un exudado rico en fibrina que aglutina a los órganos vecinos en torno de la vesícula enferma (plastrón vesicular). Generalmente, en este proceso adherencial participan el bulbo duodenal, el epiplón mayor, el colon y, con menor frecuencia, el colédoco y el antro gástrico.

Si la isquemia es de gran intensidad, la necrosis termina por destruir la pared vesicular y sobreviene la perforación. En casos excepcionales, este proceso es fulminante y lleva a una peritonitis biliar. En cambio, si la perforación ocurre con el plastrón ya establecido, se constituye un absceso perivesicular, que puede quedar limitado al espacio subhepático, migrar al espacio subfrénico o buscar camino hacia el tubo digestivo vecino, estableciendo una fístula biliodigestiva. De éstas, la más común es la colecistoduodenal; más raras son las fístulas colecistocoledociana y colecistocolónica.

El paso de un cálculo grande al duodeno puede conducir a un íleo biliar por su atascamiento en el intestino delgado distal.

En la mayoría de los casos, la colecistitis "aguda" corresponde en realidad a una colecistitis crónica reagudizada. Los repetidos episodios de obstrucción transitoria del cístico y la presencia de los cálculos van produciendo una inflamación crónica y fibrosa de la pared vesicular, con atrofia de la mucosa. Sólo el 1-2 por 100 de los casos de inflamación aguda se presentan en una vesícula previamente sana. Ello suele suceder en el curso de una fiebre tifoidea (colecistitis tifica), o en pacientes con ectasia vesicular prolongada (alimentación parenteral).

Habitualmente, el diagnóstico de colecistitis "aguda" es sencillo. Se hace por la presencia o por el antecedente reciente de un cólico biliar complicado por fiebre persistente de intensidad moderada, defensa muscular involuntaria y palpación de una masa en la región vesicular. El empeoramiento del estado general es observable siempre y el cuadro de ¨Colecistis Aguda¨ puede faltar sobre todo en los ancianos. En caso de duda se recurre a la ecografía, que muestra la litiasis y el engrosamiento de la pared vesicular. También puede ser útil la cintigrafía biliar, procedimiento simple y rápido que verifica con absoluta certeza la obstrucción del conducto cístico.

Un 25 por 100 de los casos de colecistitis "aguda" presentan ictericia durante su evolución: en la mayoría de ellos, el fenómeno se debe a una coledocolitiasis, o a la compresión del colédoco por un cálculo grande enclavado en el bacinete. En los pacientes en que no se encuentra una causa mecánica, se supone que la ictericia puede ser debida a una colestasia por endotoxinas bacterianas. En todo caso, una bilirrubinemia superior a 5 mg., en el curso de una colecistitis "aguda", permite asegurar que existe una coledocolitiasis asociada.

CAPITULO 5: A. Tratamiento Médico

Numerosa bibliografía consultada ha puesto de manifiesto que los tratamientos intentados a través de los tiempos han sido tan variables como ineficaces. Su orientación ha sido la de disolver los cálculos biliares en los pacientes asintomáticos ya que en los cuadros con signos clínicos que evidencien litiasis biliar sintomática en alguna de sus formas nadie discute el resorte quirúrgico de los tratamientos.

1. Cólico Biliar y 2. Colelitiasis asintomática:

¿Qué se debe aconsejar a un enfermo con colelitiasis asintomática? Durante muchos años, esta pregunta ha sido motivo de controversia y, aunque cada vez se dispone de mayor información acerca de la evolución espontánea de la enfermedad, no es suficiente aún para adoptar normas universales y taxativas.

El tratamiento médico de la colelitiasis constituye una alternativa interesante para un pequeño grupo de pacientes asintomáticos. Como ya se señaló, los ácidos biliares desempeñan un papel fundamental en la solubilización del colesterol. El hígado sintetiza dos ácidos biliares (cólico y quenodeoxicólico (QDC)) que, conjugados con glicina o taurina, constituyen alrededor del 80% del total de sales biliares que se encuentran en la circulación enterohepática. En 1971 se propuso intentar la disolución de los cálculos vesiculares mediante la administración oral de ácidos biliares.

La vasta experiencia acumulada con este tipo de tratamiento ha mostrado que, de todos los ácidos biliares, sólo el QDC y su isómero, el ursodeoxicólico (UDC), son capaces de disolver cálculos de colesterol. Ambos son eficientemente absorbidos en el intestino delgado, captados por el hígado, conjugados o incorporados a la circulación enterohepática. Aunque a dosis terapéuticas no modifican el tamaño del pool total de ácidos biliares, ambos tienen efectos favorables sobre el metabolismo hepático e intestinal del colesterol que conducen a una reducción de la secreción canalicular y del índice de saturación del colesterol, quedando los sistemas biliares de solubilización con capacidad disponible, lo que les permite capturar el colesterol de los cálculos y lograr su lenta disolución.

El ácido QDC presenta ocasionalmente evidencias de laboratorio de toxicidad hepática y frecuentemente produce diarrea: en cambio, el ácido UDC no tiene estos inconvenientes para su uso, por lo que prácticamente ha desplazado al anterior. Para iniciar un tratamiento con UDC se requieren las siguientes condiciones: el paciente debe ser asintomático o haber tenido, a lo más, un cólico biliar simple. Si tiene exceso de peso, conviene que lo normalice, porque la obesidad dificulta la respuesta al tratamiento. Sólo se obtendrán resultados positivos si la vesícula conserva su capacidad de concentración y si los cálculos son radiotransparentes y miden menos de 15 mm. Los casos ideales, de más rápida disolución, son aquellos que presentan múltiples cálculos pequeños.

La dosis del UDC es de al menos 10 mg/kg/día. Aunque en la especie humana su toxicidad es mínima, se recomienda controlar, cada tres meses, los niveles de transaminasas. Los efectos secundarios son de poca frecuencia e intensidad. Si durante el tratamiento el enfermo presenta cólicos biliares, debe ser operado.

El proceso de disolución de los cálculos es lento: a los dieciocho meses de iniciada la terapia, han desaparecido en el 60-70 por 100 de los casos. Si después de un año de tratamiento no se consigue respuesta, se debe interrumpir el uso de la droga. Se ha demostrado que la bilis de los pacientes cuyos cálculos han sido disueltos vuelve a sobresaturarse un mes después de suspender la terapia y la litiasis reaparece, especialmente en los enfermos que han tenido cálculos múltiples.

Otra alternativa es la pulverización de los cálculos mediante la aplicación extracorpórea de ondas de choque de alta energía. La litotricia no requiere anestesia general y sorprendentemente ha sido bien tolerada. Se ha planteado la posibilidad de combinarla con UDC, aprovechando el gran aumento de la superficie de contacto logrado por la desintegración de los cálculos. Este tratamiento es de alto costo y requiere de una vesícula funcionante con sólo 1 ó 2 cálculos: por tanto es potencialmente útil en una pequeña minoría de pacientes.

CAPITULO 6: B. Tratamiento Quirúrgico

No debemos evitar la mención de nuevos instrumentos que si bien han demostrado ser sumamente interesantes y de técnicas depuradas, no han conseguido disminuir la morbilidad y la mortalidad intraoperatorias en estos enfermos. Nos referimos específicamente a la Cirugía Laparoscópica o como en algunos lugares del mundo denominan Videolaparoscópica.

La aparición de la colecistectomía laparoscópica ha disminuido mucho el uso de todas las formas de tratamiento médico de la colelitiasis, puesto que ha reducido notablemente las molestias de la operación, el tiempo de internación y su costo. Pero aún no se ha podido descartar el tratamiento convencional ¨a cielo abierto¨.

La endoscopía moderna se inició en el año 1805 cuando un urólogo de Frankfurt, Alemania usó un espejo de refracción, una vela y un catéter uretral de doble lumen. Desde ese momento hasta la fecha muchos estudiosos han intentado con diferente suerte mejorar esa técnica que no por rudimentaria dejó de hacer un pedazo en la historia de la Medicina hasta llegar a nuestros días en que describir un nuevo aparato o un accesorio novedoso ya a los pocos días se transforma en algo viejo y superado.

1. Colelitiasis Asintomática:

Aunque no existe consenso universal sobre el tratamiento de la litiasis asintomática, es recomendable que estos pacientes sean operados, porque las molestias y los riesgos de la cirugía son mucho menores en los enfermos que se intervienen en forma electiva (cirugía laparoscópica) que en aquellos que son operados de urgencia por complicaciones que obligan a una laparotomía.

También se ha señalado en apoyo del tratamiento quirúrgico de los enfermos asintomáticos la alta (y creciente) frecuencia del cáncer vesicular en nuestro medio. Este tumor se asocia a cálculos en más del 90% de los casos, y se le encuentra in situ en el 2% de las vesículas operadas. La tabla siguiente muestra la experiencia ya mencionada de Santiago de Chile en el servicio de cirugía respecto de este punto. Las cifras de mortalidad y morbilidad fueron obtenidas analizando la evolución postoperatoria de 2.295 casos:

2. Colelitiasis Sintomática Simple:

El tratamiento de la colelitiasis sintomática simple es la colecistectomía, único procedimiento útil para terminar con los cólicos biliares. El régimen liviano y el uso rutinario de antiespasmódicos no se han demostrado eficaces para prevenirlos. Los pacientes son intervenidos por laparoscopía y es conveniente realizarla pronto, pues una espera prolongada aumenta la probabilidad de complicaciones graves.

3. Coledocolitiasis:

Conviene insistir en que muchos enfermos con cálculos en el colédoco no tienen ningún síntoma que revele su presencia. Por ello es tan importante, durante la colecistectomía electiva o de urgencia, la cuidadosa exploración radiológica de la vía biliar. La incorporación rutinaria de este procedimiento ha reducido la incidencia de coledocolitiasis residual de un 10 por 100, a un 1 por 100 menos. Si durante una laparotomía se detecta la coledocolitiasis, se procede a la coledocotomía y limpieza del conducto, y se deja una sonda T de calibre adecuado para el drenaje postoperatorio. Cabe señalar que la coledocotomía aumenta significativamente la morbilidad y la mortalidad de la cirugía biliar.

Si el paciente esta siendo operado por vía laparoscópica, también se puede hacer la colangiografía transcística. Si se demuestra una coledocolitiasis, la solución puede ser postergada al postoperatorio, realizando una colangiografía endoscópica retrograda, papilotomía y extracción de los cálculos.

El tratamiento de la coledocolitiasis residual ha experimentado grandes progresos en los últimos años, y se dispone de alternativas terapéuticas que permiten evitar, en la mayoría de los pacientes, una laparotomía.

Si se trata de un enfermo que tiene una coledocotomía reciente y una sonda en T, se puede intentar la extracción de los cálculos mediante canastillas metálicas o pinzas especiales, que se introducen hasta el lumen del colédoco a través del trayecto fistuloso formado alrededor de la sonda. En manos expertas, este método tiene éxito en más del 80 por 100 de los casos, con una morbilidad del 5-10 por 100, y prácticamente sin mortalidad alguna.

Si la coledocolitiasis se diagnostica en un paciente colecistectomizado meses o años atrás, caben dos alternativas terapéuticas principales para remover los cálculos: la reoperación o la esfinterotomía transendoscópica, seguida por la extracción instrumental.

La reoperación implica los riesgos propios de una coledocotomía agravados por la patología asociada, tan común en estos enfermos. Por ello la esfinterotomía ha significado un gran progreso y se ha convertido en la primera opción terapéutica. La vasta experiencia acumulada con esta técnica muestra un 85-96 por 100 de éxito en la remoción de los cálculos, con una morbilidad del 7-14 por 100 y una mortalidad del 0-3 por 100 en las principales series publicadas. Las más importantes complicaciones del procedimiento son el sangrado de la papila, la perforación duodenal, la colangitis, la pancreatitis y el impacto de un cálculo en el extremo distal del colédoco, que pueden obligar a una laparotomía de urgencia. La frecuencia de estos accidentes ha ido disminuyendo a medida que se acumula experiencia y se diseñan instrumentos cada vez más apropiados.

El seguimiento de los enfermos sometidos a esfinterotomía ha mostrado que su evolución es habitualmente buena. Solo un 7,5 por 100 de ellos presentan complicaciones de origen biliar o pancreático, y estos accidentes aparecen con mucha mayor frecuencia en los pacientes cuya vesícula biliar no ha sido operada (colangitis aguda asociada a migración de cálculos). A pesar que la esfinterotomía establece una amplia comunicación del colédoco con el lumen del duodeno, la colangitis aguda es excepcional en los enfermos previamente colecistectomizados.

La esfinterotomía transendoscópica ha reducido las molestias de los enfermos, la duración y costo de la hospitalización y, además, ha permitido solucionar muchos casos de obstrucción biliar que, por la gravedad de su patología asociada, tienen contraindicación quirúrgica absoluta.

4. Colangitis Supurada:

Si no se procede con urgencia a descomprimir la vía biliar esta complicación es rápidamente fatal. Si el estado del paciente es de extrema gravedad, la operación se limitará a colocar una sonda T en el colédoco, dejando para otra oportunidad el resto de las maniobras quirúrgicas.

Como alternativa se ha propiciado la colocación de un catéter en la vía biliar por punción percutánea o nasobiliar, procedimiento que se puede ejecutar como complemento de una colangiografía transparietohepática o retrógrada endoscópica, respectivamente. Este drenaje estaría indicado especialmente en los pacientes más graves y permitiría ponerlos en mejores condiciones para enfrentar la cirugía en forma diferida y con menor riesgo. Sin embargo, hasta ahora estos drenajes al exterior no han demostrado ventajas sobre la intervención quirúrgica inmediata.

5. Colecistitis Aguda:

El tratamiento de la colecistitis "aguda" es siempre quirúrgico, excepto en los raros casos en que hay contraindicación absoluta para la operación. El enfermo debe ser intervenido tan pronto como su diagnóstico sea seguro y sus condiciones generales, satisfactorias. La operación puede presentar grandes dificultades técnicas por la alteración de la anatomía, la fragilidad de los tejidos comprometidos y la coexistencia de otras complicaciones, como coledocolitiasis, pancreatitis aguda y fístulas biliodigestivas. Por ello, la cirugía de la ¨colecistitis aguda¨ requiere experiencia y prudencia, para evitar operaciones incompletas (coledocolitiasis residual, persistencia del muñón cístico) o daño quirúrgico de la vía biliar. Aun así, la morbilidad y mortalidad postoperatorias de este cuadro son considerables.

Las diferentes técnicas y el diverso instrumental hacen que las técnicas originales de nuestros maestros se hayan dividido en varias decenas de "subtécnicas" que dependerán de cada caso, de cada cirujano, de cada enfermo, de cada..... Videolaparoscopía, cirugía a cielo abierto, cirugía de agresión mínima; incisión de Kocher, incisión supraumbilical transrectal derecha, incisión mediana supraumbilical; apertura roma de peritoneo, apertura con corte de peritoneo; con drenaje rubber, con drenaje tubo (de poliester, PVC, goma), sin drenaje. Y así hasta el infinito.

En el Servicio de Cirugía, en el que participamos, nuestra estadística personal no difiere de las de otros Servicios a nivel Nacional o Internacional (Cuba, Zimnbabwe, Italia).

En pacientes de urgencia se analizan cirugías en un período de 4 años (1994 - 98).

De un total de 543 Cirugías de Urgencia realizadas, 154 corresponden a pacientes añosos (28.54%) (12). De ese total casi un 50% correspondió al Departamento de Vías Biliares, lo que nos da una acabada idea de la frecuencia de esta patología en los gerontes (13).

No se debe olvidar que el tipo de Colecistitis Aguda fue ya complicado (Vesículas necróticas, cuadros peritoneales por perforación vesicular, etc.) y que a través de estos cuatro años se optó por realizar cirugía convencional a cielo abierto dejando las nuevas técnicas para otras oportunidades.

En el análisis de la Morbimortalidad se comprobó que aumentó el número de días en que los pacientes permanecieron internados pero no la mortalidad, esto último se atribuyó a la capacitación de los cirujanos intervinientes cuya experiencia oscila entre los 10 y 22 años; otro de los factores es la colaboración de Fisiatras capacitados durante el postoperatorio, geriatras consultados y una constante que se reitera permanentemente: Equipos Multidisciplinarios.

El número de cirugías realizadas en los dos últimos años en este tipo de pacientes mayores no ha variado; seguramente la demanda por parte de nuestros abuelos ha sido similar (13).

En los dos últimos años aumentó el número de cirugías de urgencia realizadas por el método Laparoscópico (13); ello fue atribuido a la inclusión en nuestro Hospital de Residencia en la especialidad y a la compra de equipos de Videolaparoscopía con la consiguiente utilización de los mismos.

Debemos ser prudentes. El campo que se abre es realmente promisorio y la búsqueda de nuevas técnicas permitirá, a través de los tiempos, mejorar los resultados y disminuir aún más los peligros de complicaciones y mortalidad postoperatorias.

CAPÍTULO 7:

El geronte no es un adulto envejecido. Se toma como referencia una de las patologías quirúrgicas más frecuentes que es la Colecistitis Aguda y sus diferentes tipos. Se establece el estudio preoperatorio, intraoperatorio, técnicas y aspectos legales. Con el advenimiento de la cirugía endoscópica las complicaciones en el geronte son menos frecuentes ya que trauma quirúrgico y el tiempo postoperatorio es menor. Se destaca la intervención de un equipo multidisciplinario incluido en todo el tratamiento para el manejo integral de estos pacientes de riesgo.

The surgical, the surgical times techniques and legal aspects have been studied. With the arrival endoscopy problems in old people are less frequent because the surgical trauma and post operatories time are shorter. It is pointed out an multi-work team which included during all the treatment so as to take care of these patients. Adult person is not an adult who became old. The different types of colecistitis acute which are of the most common surgical pathologies are taken into account.

CAPÍTULO 8: Anexo Gráfico

ELEMENTOS FISIOPATOLOGICOS

DIAGNOSTICOS Y TERAPEUTICOS DEFINICION

APARICION Alteración Aguda de la vesícula que en su

Curso natural puede llevar a la necrosis

- En el seno de una injuria aguda La litiasis juega un papel preponderante

- Luego del acmé de la agresión

ANTECEDENTES ELEMENTOS FISIOPATOLOGICOS

FISICO-QUIMICOS

- Cirugía Mayor CIRCULATORIOS ---> viscosidad biliar

- Politraumatismos, Quemaduras -Caída de perfusión vesicular ---< estimulación biliar

- Sepsis de cualquier origen y/o colédoco-duodenal. ---> presión intramural.

- Hipovolemia Aguda, TEP, etc. -Incremento de la PVC.

-Alteración de la coagulación

- Hipoxia (con o sin isquemia)

- Ayuno, deshidratación, succión - Radicales libres de 02.

por SNG, alimentación parenteral. - Acción de otros mediadores de la

- Anestésicos, asistencia respiratoria inflamación aguda liberados en la

mecánica con presión espiratoria injuria.

positiva.

- Empeoramiento brusco o progresivo del - Laboratorio convencional

estado general. - Ecografía: dilatación de las

- Cuadro clínico de colecistitis (puede faltar) vesícula y engrosamiento de las

con o sin ictericia. Paredes.

- Cuadro clínico de sepsis. - Centellografía: falta de captación.

- Peritonitis biliar. - TAC: habitualmente no es

necesaria.

TRATAMIENTO

1) BREVE RESEÑA DEL ESTADO CLINICO DEL PACIENTE.

2) DIAGNOSTICO PRESUNTIVO PRECOZ.

3) DETERMINACION DEL RIESGO PREVIO.

4) EXAMENES COMPLEMENTARIOS.

5) DIAGNOSTICO Y DETERMINACION DEL PROCEDIMIENTO

QUIRURGICO.

6) INTERVENCION QUIRURGICA.

7) REANIMACION Y EVOLUCION P.O. EN QUIROFANO.

8) REHABILITACION Y EVOLUCION P.O.

9) COMPLICACIONES.

A) RELACIONADO CON LOS CAMBIOS FISIOLOGICOS.

1) MODIFICACIONES CARDIOVASCULARES.

2) MODIFICACIONES PULMONARES.

3) MODIFICACIONES RENALES.

4) MODIFICACIONES SENSORIALES.

5) MODIFICACIONES FARMACOLOGICAS.

B) RELACIONADO CON LOS CAMBIOS FISICOS DEL PACIENTE.

C) RELACIONADO CON EL PROCEDIMIENTO QUIRURGICO.

D) RELACIONADO CON EL PROCEDIMIENTO ANESTESICO.

MODIFICACIONES CARDIOVASCULARES:

1) ENFERMEDAD CORONARIA ATEROESCLEROTICA. ISQUEMIA

LESION MIOCARDICA.

2) VALVULOPATIA AORTICA. HIPERTROFIA VENTRICULAR

IZQUIERDA. HIPERTENSION SISTOLICA.

MODIFICACIONES PULMONARES:

1) AUMENTO DE LA RIGIDEZ TORACICA.

2) CIFOSIS.

3) ESTRECHAMIENTO DE LAS VIAS AEREAS.

MODIFICACIONES RENALES:

1) PERDIDA DE NEFRONES Y REDUCCION DE LA PERFUSION

SANGUINEA. INSUFICIENCIA RENAL.

2) ALTERACIONES DEL AGUA Y DE LOS ELECTROLITOS.

MODIFICACIONES SENSORIALES:

1) DETERIORO VISUAL Y AUDITIVO.

2) PERDIDA DE LA MEMORIA.

3) DEMENCIA. INCONTINENCIA DE ESFINTERES.

MODIFICACIONES FARMACOLOGICAS:

1) POLIFARMACIA.

2) INTERACCIONES.

3) EFECTOS ADVERSOS.

1) INDICE DE RIESGO CARDIACO.

2) MORTALIDAD QUIRURGICA.

3) OTROS FACTORES. DIABETES. DESNUTRICION

INFECCION Y SEPSIS. DEMENCIA.

TABAQUISMO Y ALCOHOL.

H.T.A. - ALERGIAS.

1) CIRUGIA ABDOMINAL DE URGENCIA.

2) CIRUGIA TORACICA DE URGENCIA.

3) NEUROCIRUGIA DE URGENCIA.

4) POLITRAUMATIZADOS.

1) ANESTESIA GENERAL.

2) ANESTESIA REGIONAL.

Puntaje

HISTORIA Edad SUPERIOR A 70 AÑOS 5

I.A.M. dentro de los últimos 6 MESES 10

EXAMEN FISICO TURGENCIA VENOSA YUGULAR o GALOPE 11

ESTENOSIS AORTICA SIGNIFICATIVA 3

ECG RITMO NO SINUSAL - EST.AURICULARES 7

MAS de 5 EST.VENTRICULARES x MINUTO 7

General PO2 < 60 mmHg. - PCO2 > 50 mm Hg. 3

K+ < 3 meq./L - CO3H < 20 meq./L

ELEVACION DE AST - ENF. HEPATICA CRONICA

POSTRACION DE CAUSA NO CARDIACA

Tipo de EMERGENCIA 4

I.QUIRURGICA Aórtica - Intratorácica - Intraperitoneal 3

Total 53

Pacientes en su totalidad

Pacientes

ancianos (%) ASA (%) IRC (%)

Clase 1 0 0 0,2

Clase 2 0-5 1 2

Clase 3 4-25 2 2

Clase 4 25-45 5 56

Riesgo Quirúrgico

1) EXAMENES COMPLEMENTARIOS DE RUTINA EN EL

-LABORATORIO: GLUCEMIA - HEMATROCRITO Y HE MOGLOBINA

-Rx. DE TORAX: PAR RADIOLOGICO

-ELECTROCARDIOGRAMA Y RIESGO QUIRURGICO.

-EXAMEN DE VIAS RESPIRATORIAS Y ESPIROMETRIA.

2) EXAMENES COMPLEMENTARIOS SEGUN

Tórax

Lumbar