1. Introducción

La desnutrición en sus diversa formas es la más común de las enfermedades.Sus causas se deben en general a deficientes recursos económicos o aenfermedades que comprometen el buen estado nutricional. Según el manualinternacional de clasificación de enfermedades es una complicación médicaposible pero que puede prevenirse y que tiene impacto muy importante sobre elresultado de los tratamientos.
Hoy en día la desnutrición es aceptada como un factor común en la practica clínicaque tiene como consecuencias un aumento en el tiempo de estancia hospitalaria,morbilidad y mortalidad en los pacientes hospitalizados, debido al alto riesgode complicaciones como infecciones, flebitis, embolismo pulmonar, fallarespiratoria, baja cicatrización de heridas y fístula que estos sufren. Comoconsecuencia, la estancia hospitalaria y los costos de la terapia se incrementansignificativamente.
El estado nutricional en condiciones normales es la resultante del balance entrelo consumido y lo requerido, lo cual está determinado por la calidad y cantidadde nutrientes de la dieta y por su utilización completa en el organismo.
En los últimos años se le había restado importancia a la valoraciónnutricional de los pacientes, ya que los parámetros hasta ahora desarrolladosno han sido son aprobados debido a que en algunos casos se ven afectados por larespuesta a la enfermedad per se, además de representar una relacióncosto-beneficio importante para el paciente. Pero ahora debido al impacto quetiene la nutrición en la evolución clínica, se ha acrecentado el interés porencontrar un marcador preciso de mal nutrición.
La valoración nutricional debe formar parte integral de toda evaluación clínicacon el fin de identificar pacientes que requieren un soporte nutricionalagresivo y temprano con el fin de disminuir los riesgos de morbimortalidadsecundarios a la desnutrición preexistente en los pacientes hospitalizados.

2. Métodos de evaluación nutricional.

Existen diferentes métodos para evaluar el estado nutricional, como o son elinterrogatorio, la valoración global subjetiva, las pruebas bioquímicas, lacomposición corporal, los datos inmunológicos y los índices pronósticos. Acontinuación se describen cada uno de ellos:

• Interrogatorio. Se obtiene una estimación a cerca de los hábitos alimentarios, intolerancias alimentarias, anorexia, vómito, diarrea, secuelas de algún tratamiento quirúrgico, tradiciones religiosas y culturales que pueden influir sobre la nutrición de un paciente. Este método tiene como limitaciones la edad del paciente, la habilidad para recordar información, así como el estado de conciencia del paciente. Además de la posibilidad de sub o sobre estimar la ración alimentaria, proporcionando un error de cálculo significativo en el aporte nutricional.
• Valoración global subjetiva. Es una técnica clínica que valora rápidamente el estado nutricional de acuerdo a las características del interrogatorio y examen físico encontrados. Aquí los pacientes son clasificados como normales, medianamente malnutridos y severamente malnutridos. Esta técnica no ha sido evaluada de manera formal en el paciente crítico ; carece de cuantificación y por tanto su sensibilidad es limitada en valorar cambios en el estado nutricional luego o durante la terapia de soporte nutricional.
• Pruebas bioquímicas.
• Proteínas totales: la síntesis de proteínas puede ser regulada por muchos factores incluyendo la disponibilidad de aminoácidos y la función hepática. En la enfermedad aguda hay un incremento en el escape transcapilar de las proteínas por le cual existen cambios en sus concentraciones plasmáticas no reflejando así estados de malnutrición. El paciente critico puede verse afectado por el estado de hidratación, la síntesis de proteínas de fase aguda como la PCR y el fibrinógeno suben después de una enfermedad grave o sepsis en asociación con una caída de albúmina, prealbúmina y transferrina, haciendo caso omiso del estado nutricional. La respuesta inmune a sepsis es muy rápida, mediada principalmente por las interleucinas 1 y 6 y el factor de necrosis tumoral, causando alteración en la síntesis de proteínas y por tanto cambios en los niveles plasmáticos independientes del efecto de la nutrición. Mejorar o normalizar los niveles de la hipoproteinemia puede dificultarse más por la malnutrición y la demora en recobrar dichos niveles plasmáticos se reduce por un adecuado soporte nutricional, por lo que sus mediciones pueden ser de utilidad en el monitoreo de la respuesta al soporte nutricional.
• Albúmina: Es la proteína sérica más común, dentro de sus funciones está mantener la presión oncótica intravascular, transporte de aminoácidos, ácidos grasos, enzimas, hormonas y drogas en el plasma. Ha sido usada en estudios de poblaciones como indicador de Kwashiorkor o depleción de proteínas, asociado a disminución de la ingesta proteica en las dietas. Es una prueba importante para predecir complicaciones pero su vida media larga (20 días) y su sensibilidad a la depleción nutricional la hace un pobre marcador del estado nutricional; valores menores de 3.5 g/dl en la admisión del hospital se correlaciona con un mal postoperatorio, pobre pronostico, aumento en días de hospitalización y más tiempo en la unidad de cuidado intensivo.
• Transferrina: Es una betaglobulina sintetizada por el hígado que se encuentra en el espacio intravascular donde sirve como ligadora y transportadora de hierro. Se mide directamente por su capacidad de recombinación con hierro y sus niveles pueden ser evaluados en el contexto de las reservas de hierro ya que una disminución de éste termina en un aumento de los niveles de transferrina, lo cual interfiere en el la interpretación de resultados.
• Prealbúmina: Transporta la tiroxina y la proteína ligadora del retinol; en los diferentes estudios ha mostrado ser un índice sensitivo del estado proteico y un gran marcador de la respuesta al soporte nutricional.
• Proteína ligadora de retinol: Está proteína tiene una vida media de aproximadamente doce horas, es filtrada por el glomérulo y metabolizada por el riñón, lo que hace que su uso sea límitado en insuficiencia renal ya que se aumenta. Refleja cambios agudos en malnutrición proteica y aunque tiene altos niveles se sensibilidad y cambios aun en estrés menor es de uso mínimo en la práctica clínica.
• Fibronectina: Es una glicoproteina encontrada en la sangre y en la linfa con funciones estructurales y de defensa. Se ha encontrado útil al ser un gran pronostico de mortalidad i morbilidad; en estados de desnutrición total se observaron bajos niveles, sin embargo el paciente critico tiene reducida habilidad de sintetizarla.
• Somatomedina C: También llamada factor de crecimiento 1 parecido a la insulina, es un péptido sintetizado en el hígado que media los efectos anabólicos de la hormona de crecimiento, está regulada por la ingesta dietaria independientemente de esta hormona Las concentraciones plasmáticas
• Recuento total de linfocitos: Es un marcador económico de la función inmune y también del riesgo nutricional que en la actualidad es comúnmente utilizado; puede verse afectado por cirugía, quimioterapia, agentes inmunosupresores y corticosteroides.
• Pruebas de sensibilidad cutánea: Estas pruebas se ven afectadas por varias condiciones clínicas como drogas atiinflamatorias, corticoides, edema, técnicas deficientes en la aplicación de antígeno, etc. Alterando su interpretación y no siempre mostrando anergia por desnutrición total, situación que hay que tenerse en cuenta si hay que usarse. Actualmente son poco usuales debido a que son poco practicas para su uso rutinario y su alto costo.
• Medición del nitrógeno corporal: La cuantificación de la excreción de nitrógeno corporal debe realizarse con el fin de asegurarse que la proteína suministrada está cumpliendo con la función de regeneración y cicatrización celular y no como fuente de energía corporal lo que termina en repleción proteica. En el balance de nitrógeno se mide la ingesta y excreción del mismo, la diferencia la de la cantidad retenida o perdida por el cuerpo. El nitrógeno se excreta principalmente a través de la orina en forma de nitrógeno ureico, el cual representa el 90% del nitrógeno urinario total, y el restante en forma de no ureico. Es considerado "la regla de oro" y es usado por el grupo de soporte nutricional para valorar la adecuación del régimen de soporte. Está sujeto a errores en la recolección de orina, sobreestimación en la ingesta o variación en la interpretación y debe recordarse que es solamente o estimador "crudo" de la retención de nitrógeno.
• Excreción de Creatinina Urinaria: La creatinina es una proteína, producto del metabolismo proteico, que se deriva de la creatina la cual se sintetiza en el hígado, páncreas y riñón. La creatina se degrada a creatinina, un producto no reutilizable que se excreta por la orina. Entonces, por ser un producto muscular. Refleja el estado general de la masa muscular y disminuye en estados de depleción proteica, 1 g de creatinina urinaria equivale aproximadamente a 18 g de masa muscular. La excreción de creatinina disminuye con la edad, se incrementa en la infección aguda, trauma, dietas altas en proteína y no es válida en falla renal; así mismo, existe una variación en la excreción individual hasta el 20% entre un día y otro, por lo cual su obtención supone para mayor seguridad una estricta recolección de orina de 24 horas por tres días consecutivos.
• Composición corporal. Los componentes corporales (grasa total y masa libre de grasa) pueden medirse con distintos métodos o con base a éstas calcular las restantes. Los métodos comúnmente usados son:
• Antropometría: La circunferencia muscular y los pliegues subcutáneos (bíceps, tríceps, subescapular y suprailiaco) han sido usados para medir la proteína somática y la reserva de grasa total, incluyendo el Indice de Masa Corporal o Quetelet también parea fines de este último. Su obtención es rápida, fácil no dolorosa , de análisis inmediato, no es costosa ni invasiva. La medida de los pliegues estiman principalmente la duración y severidad de una mala ingesta por un periodo largo de tiempo. Su uso es limitado porque necesita de aparatos costosos.
• Imagenología: Diferentes técnicas como ultrasonido, resonancia magnética y tomografía axial computarizada, han surgido como medidores en la composición corporal. En el caso de la tomografía axial computarizada el área de sección transversa de tejido adiposo, hueso, músculo u órganos viscerales puede ser determinada por sofisticados programas de software. Debido a que el grosor de los cortes es conocido, se puede calcular el área de superficie relativa o el volumen ocupado por cada órgano o tejido en las imágenes reconstruidas.
• Impedancia bioeléctrica: Está basado en las propiedades eléctricas de los tejidos en el organismo; esta conducción está relacionada con el contenido de iones libres de varias sales, bases y ácidos, con el agua y electrolitos intraextracelulares. Mientras la masa muscular es altamente conductora, la grasa y el hueso lo son muy poco. En general, la impedancia mide la masa libre de grasa determinando la diferencia en la conducción entre la grasa y la masa muscular. Ofrece una estimación real de la composición corporal bajo condiciones de hidratación normales, excepto en el paciente crítico debido a los cambios en su estado de hidratación y alteraciones en los fluidos que esté presenta.
• Potasio total corporal: El potasio es un catión intracelular que no está presente en la reserva de grasa. En forma natural y abundante existe en el organismo un isótopo de potasio, llamado K40, que emite radiaciones espontáneas a 1.46 Mev. Puede ser medido usando un medidor de cuerpo entero con el fin de estimar el potasio total corporal y por lo tanto la masa muscular. Su cuantificación requiere de un cuarto especialmente construido y protegido para reducir las radiaciones externas, con sistemas de detección de rayos gamma. Una vez determinado el K40, la masa muscular se puede estimar con una constante del contenido de potasio de la masa libre de grasa. La concentración de potasio puede variar con la edad y con la adiposidad; en los obesos la concentración de potasio en tejido muscular es más bajo que en los no obesos.
• Activación de neutrones in vivo: Es la única técnica capaz de medir la composición multielemental corporal, ya que mide fácilmente el contenido total de calcio, sodio, cloro, fósforo y nitrógeno, los cuales emiten radiación gamma medible cuando el paciente es irradiado, permitiendo cuantificar el contenido corporal de cada uno. El nivel de energía identifica el elemento y el nivel de actividad indica su abundancia.
• Agua total corporal: Esté método se basa en el principio que el agua no está presente en la reserva de grasa y ocupa una fracción constante de masa libre de grasa, por lo tanto su determinación sirve como un indicador de la composición corporal. Se han usado los isótopos de hidrógeno, deuterio y tritio para cuantificar el volumen de agua corporal por dilución del isótopo en individuos enfermos y sanos. La masa de tejido muscular es calculado por la diferencia entre el resultado del agua total corporal, la masa magra y el peso corporal.
• Pruebas de funcionalidad. En un paciente desnutrido existen cambios estructurales y metabólicos en el músculo esquelético. Los mecanismos celulares responsables de esté deterioro, aún no han sido demostrados ampliamente. Basados en lo anterior, se han hecho estudios en los que se ha demostrado que una prueba funcional como una prueba para valorar el estado nutricional es más sensitiva que la misma cantidad de masa muscular presente. Para medir entonces el estado funcional se utilizan dos métodos: la dinamometría, en la cual se mide la fuerza muscular, y la estimulación eléctrica basada en la fatiga muscular.

En general el método ideal para diagnosticar el estado nutricional no se haidentificado y entre los disponibles hasta hoy ninguno ha sido aceptadorealmente como seguro. Encontrar un método fácil que sea altamente específicoy sensible con una relación costo-beneficio adecuada continua siendo un tema deinvestigación. En la práctica clínica debe sospecharse alteración del estadonutricional de un paciente cuando tenga un porcentaje de perdida de peso menoral 10% sin causa establecida, presente anorexia prolongada, albúmina menor a3.5 mg/dl y una capacidad de trabajo disminuido.

Estructura y función de una unidad de soporte metabólico nutricional.
El equipo constituye un excelente mecanismo para identificar pacientes quenecesitan soporte nutricional, reducir la complicaciones asociadas con nutriciónenteral y parenteral y brindar soporte nutricional costo-beneficio eninstituciones hospitalarias. Expresado en la forma más sencilla, el propósitodel equipo de soporte nutricionales brindar atención nutricional, realizado engeneral de tres maneras:

1. Identificación de pacientes nutricionalmente afectados.
2. Ejecución de una valoración nutricional que pueda guiar de manera adecuada la terapia nutricional.
3. Suministro del soporte nutricional efectivo y seguro.

Para lograr estos objetivos se ha desarrollado un proyecto de servicios queincluye lo siguiente:

• Consulta del paciente hospitalizado. Valoración nutricional y metabólica y manejo de pacientes que requieren nutrición; monitoreo programado y seguimiento por medio de la ronda del equipo de soporte nutricional.
• Programas educativos. Conferencias y sesiones en los departamentos, dirigidas al personal médico, de enfermería, nutrición y farmacia; rotaciones clínicas para residentes; desarrollo del material educativo para ser empleado por los profesionales del área médica con sus pacientes.
• Asegurar la calidad. Desarrollo de guías hospitalarias, políticas y procedimientos para nutrición parenteral y enteral; órdenes permanentes y formatos estandarizados de ordenes.
• Investigación. Desarrollo y evaluación de nuevos productos para nutrición y soporte metabólico; desarrollo y evaluación de parámetros de seguimiento.
• Programa de soporte nutricional en casa. Educación y entrenamiento del paciente; planeación de la salida del hospital; políticas para interactuar con vendedores comerciales externo, clínicas de seguimiento.

El soporte nutricional especial debe ser provisto a través de un grupomultidisiplinario constituido por el medico, una enfermera, una nutriologo y unquímico farmacéutico experto en el área.
El adecuado funcionamiento de este servicio que integra diversas disciplinasexige una organización óptima que debe estar basada en normas y procedimientosescritos y centralizados en un área física dentro de un hospital que posea lascondiciones adecuadas para la preparación de las soluciones y los equipos yelementos de evaluación de los pacientes.
Estos servicios o unidades además de ofrecer esta terapia, deben contribuir conla administración del hospital en la racionalización de costos y promoverprogramas de educación continua y de investigación es este campo.
La aplicación del soporte nutricional especial por un grupo multidisiplinarioes un hecho aceptado, al haber sido demostrado las ventajas sobre la terapiaindividual por el medico tratante en cuanto a beneficios clínicos, reducciónde complicaciones y costos, ampliación de la cobertura, creación de programasambulatorios de educación continua y de investigación.
Una vez conformado el grupo de soporte metabólico y nutricional, el únicoautorizado en el hospital para iniciar y discontinuar el soporte nutricionalespecializado por nutrición parenteral.
Para lograr un adecuado control en este sentido el grupo inscribirá en lafarmacia del hospital los pacientes a quienes se les inicie nutriciónparenteral especial y solo a ellos se autorizara la administración de estaterapia.
Una vez inscrito el paciente, el personal de la farmacia despachara la formulaordenada marcando el día correspondiente. De
este modo no podrá ser entregada mas de una formula por día para el mismopaciente y esta eventualidad se presenta, una de las personas del grupo deberáautorizar personalmente.
Los miembros del grupo de soporte metabólico y nutricional tendrán lassiguientes funciones:

• Médico: es el responsable de las decisiones relativas al diagnostico y plan terapéutico; define los procedimientos de evaluación o valoración nutricional, realiza los procedimientos de acceso vascular, formula y prescribe el régimen de soporte y dirige el seguimiento y monitores del paciente, y suspende o modifica el tratamiento de acuerdo con las necesidades cambiantes del enfermo.
• Enfermera: responsable del manejo continuado y permanente del paciente, tanto en los aspectos físicos y materiales, como el aspecto, emocional y psicológico. Es la encargada de preparar las soluciones de nutrición parenteral, a excepción de hospitales donde hay un químico farmacéutico. Deberá mantener en disponibilidad permanente los equipos, materiales de curación, etc. Lleva el registro meticuloso y preciso de balance de líquidos contra las tasas de infusión, substratos para la alimentación y en general supervisa todos los cuidados de enfermería a cargo del cuidado del paciente. también tiene a su cargo la educación y adiestramiento del personal técnico que maneja el soporte nutricional.
• Dietista nutricionista: es el responsable de determinar las necesidades individuales de el paciente mediante el protocolo de valoración nutricional, haciendo la interpretación de los hallazgos a la luz de una cuidadosa historia nutricional, recomienda y ejecuta los regímenes nutricionales, ejecutando las prescripciones de los médicos, evalúa la efectividad del soporte nutricional, valora el progreso del paciente. Prepara las mezclas parenterales en caso de que el QFB o la enfermera no estén disponibles.
• Terapista física: Ejecuta un programa de ejercicios que aseguren el mejor aprovechamiento del régimen de soporte y que contribuya al restablecimiento del tono muscular y a la rehabilitación general del paciente.
• Químico farmacéutico: tiene a su cargo mantener en forma permanente disponibilidad y proveer en forma oportuna las soluciones parenterales con todos los componentes y aditivos necesarios para las mezclas que se utilizan en la nutrición parenteral. Debe estar familiarizado con los aspectos bioquímicos y farmacológicos de tales soluciones. Además, deben escogerse los materiales que ofrezcan las mejores condiciones de calidad, seguridad y economía. Deberá preparar las mezclas de nutrición parenteral y dar recomendaciones sobre la compatibilidad de soluciones, estabilidad de estas. etc.

El personal que labora en la preparación de las soluciones deberá sersometido a un chequeo anual (por lo menos) para control de enfermedadestransmisibles.

3. Nutrición Parenteral

Con el advenimiento de la administración intravenosa en 1968 y la demostraciónde la prevalencia de malnutrición en poblaciones hospitalarias y del beneficiode la reposición nutricional en estos pacientes se impulso el desarrollo de unnuevo campo en la medicina, el soporte nutricional clínico. La investigaciónen esta área ha progresado aceleradamente en los últimos años y la nuevaciencia se ha convertido en una importante especialidad de la medicina.
La administración intravenosa de calorías, nitrógeno y otros principiosnutritivos en cantidades suficientes para obtener síntesis de tejidos yanabolismo se denomina nutrición parenteral total (NPT).Originalmente esteprocedimiento se llamaba hiperalimentación.
Dudrick desarrollo la técnica de administrar líquidos para nutriciónparenteral total por la vena subclavia hasta la vena cava superior, donde lasolución es diluida rápidamente por el gran volumen de sangre circulante y sereduce al mínimo la hipertonicidad de la solución. La NPT esta indicada enpacientes que no pueden ingerir alimentos por carcinoma o quemaduras extensas,pacientes que se niegan a comer, como en el caso de los personas deprimidas o enjóvenes que sufren anorexia nerviosa y pacientes quirúrgicos o los que no sepueden alimentar por vía oral.
Definiciones:

• Nutrición Parenteral: Termino genérico que se refiere a agentes provistos por rutas distintas del tracto gastrointestinal, en general a través del sistema circulatorio.
• Nutrición Parenteral Central: Nutrición parenteral entregada a través de una vena de gran diámetro, usualmente la vena cava superior.
• Nutrición Parenteral Periférica: Nutrición parenteral entregada a través de una vena pequeña, usualmente la mano o el antebrazo.
• Alimentación Completa Intravenosa: Terapia en la cual todos los nutrientes son administrados por la ruta endovenosa. Generalmente se emplea la vía central.
• Soporte Nutricional Parenteral Parcial: terapia en la cual algunos nutrientes, generalmente aminoácidos, glucosa y grasas son administrados por ruta endovenosa. Pueden usarse la ruta central o periférica.

Planta física.
El adecuado funcionamiento de la unidas de soporte de nutrición parenteralrequiera que exista un área específica en el hospital donde esta funcione.Esta unidad debe incluir zonas apropiadas para la preparación de la nutriciónparenteral y entera, vestuario para el cambio de ropa adecuada para los técnicosque laboran en esos sitios, baño, oficina donde se centralice el manejo de launidad y un cuarto de examen clínico.

• Características de la zona de preparación de mezclas.

Debe tener una serie de características en su diseño y construcción diseñadaspara reducir al mínimo la contaminación microbiana durante la preparación deestas soluciones.
Estas características son:

• Circulación restringida. Solo pueden ingresar en ella los técnicos que van a preparar las mezclas.
• Vestimenta adecuada y destinada únicamente para este fin que incluyen: vestido, polainas, gorro y tapabocas. El técnico deberá cambiar su ropa de calle por la de trabajo en un vestidor adyacente a la zona de preparación. Utilizara guantes estériles para la preparación, después del lavado de las manos.
• Estas zonas no pueden tener otros accesos distintos del vestuario. No se pueden almacenar en ellas ningún elemento, excepto los de preparación de cada día en particular.
• Las mezclas una vez preparadas son entregadas a través de una ventana, para ser almacenadas en un sitio destinado para ello.
• Los elementos para ser rehusados son entregados en el área de lavado y reesterilización y transportados a las zonas de preparación al momento de hacerlas.
• Areas estériles y no estériles.

Están definidas dos zonas: las de preparación de mezclas enterales yparenterales, independientes una de otra y que se denominarán estérilesindicando con ello que la contaminación bacteriana es mínima y las demászonas denominadas no estériles.

• Construcción de áreas estériles.

Las normas para la construcción de las zonas estériles son:

• Material de superficie: serán no porosas, lisas y duras, sin añadiduras, uniones, ni grietas; deberán resistir el lavado abundante. La unión de la pared con el piso, ha de ser cóncava o curva para facilitar la limpieza adecuada. El piso debe ser de mosaico granítico. Las paredes recubiertas con pintura lisa y lavable, al igual que el techo. Los mesones son recubiertos en mosaico granítico por encima y por debajo, integrados a la pared con uniones curvas o cóncavas. Pueden ser de acero inoxidable, igualmente lisos, sin uniones o factores que dificulten su limpieza.
• Sistema de ventilación: es el ideal para las zonas de preparación de mezclas la existencia de ventilación unidireccional, es decir, presión positiva de un 10 % en estás zonas en relación con otras. Este sistema ha demostrado ser óptimo en la reducción de los microorganismos suspendidos en el ambiente. La entrada de aire debe poseer filtros adecuados. Como alternativa pueden utilizarse cámaras de flujo laminar.
• Iluminación: Se hace ha base de lámparas de neón localizadas en el techo y de fácil limpieza.
• Puertas de acceso: lavables.
• No se dejan drenajes: para agua en el piso en estás áreas.
• Lavabos: para los técnicos que van a preparar las mezclas.
• Los procedimientos llevados a cabo en cada una de las áreas exigen la máxima asepsia, que incluye el lavado de las manos antes del procedimiento, sin desplazarse a otros sitios para hacerlo.

Parenterales en gran volumen.
Las soluciones intravenosas son soluciones estériles de compuestos químicoscomo azucares, aminoácidos o electrólitos. En la actualidad existen programasde mezclado centralizado en el 70 % de los hospitales de los Estados Unidos quetienen 300 camas o más.
Los parenterales de gran volumen destinados a administrarse mediante infusiónintravenosa suelen denominarse soluciones IV. Se presentan en envases de 1000,500, 250, 150 y 100 ml., estos envases son de vidrio tipo 1 o plástico flexibley no contienen conservadores.. Los sistemas de los recipientes son reconocidosmundialmente por las compañías que los han innovado: BAXTER, TRAVENOL,Y Mc.GAW.
Uno de los parámetros críticos a considerar en la evaluación de un parenteralde gran volumen es el contenido de partículas. Las cuales se definen en la USPcomo materia extraña, móvil, no disuelta. La solución satisface losrequisitos de la determinación si contiene no más de 50 partículas por ml. deun tamaño igual o menor de 10 micras y no más de 5 partículas de un tamañohasta de 25 micras.
Los recipientes para líquidos intravenosos deben estar fabricados de modo quemantengan la esterilidad, claridad y apirogenicidad de la solución desde elmomento en que se dosifican, durante el almacenamiento y en la administraciónclínica. Los cierres de los recipientes deben diseñarse de modo que facilitenla inserción en las tubuladuras por medio de las cuales se administra la solucióna un flujo regulado en venas previamente seleccionadas.

4. Indicaciones para nutrición parenteral.

Actualmente el estado del arte de la nutrición parenteral consiste enaportar una prescripción individualizada de nutrientes para cada paciente cadadía. Esto se consigue empleando equipos automatizados que combinan aminoácidos,dextrosa, lípidos, electrólitos, vitaminas y elementos traza en una formulaespecífica. Los químicos adecuadamente entrenados se encuentran en lacapacidad de aportar electrolitos en la nutrición parenteral en nivelessuficientes para reemplazar las perdidas continúas o para suplir el incrementode las necesidades. Esto disminuye las interrupciones en la infusión, minimizael riesgo de infección y ahorra tiempo de cuidados. Un cierto número demedicamentos aunque límitado, tales como la insulina y antagonistas de losreceptores H₂ de la histamina, pueden ser añadidos a la nutriciónparenteral total.
El estado del arte de la nutrición parenteral ha sido moldeado por dos fuerzasimportantes y a veces opuestas. La primera es el avance de la tecnología y lasegunda la preocupación por los costos. Este último punto ha enfocado unreciente interés por la eficacia de la nutrición parenteral total. Losestudios dirigidos a documentar se encuentran limitados por la restricción éticaa suspender la nutrición en los pacientes mal nutridos. Sin embargo, se hanhecho esfuerzos para minimizar los costos y esto ha dado lugar al desarrollo deguías para su uso racional. Las primeras guías al respecto fueron publicadaspor la Asociación Americana para la Nutrición Parenteral y Enteral en 1986.
En la actualidad existen numerosas guías para seleccionar los pacientesdestinados a nutrición parenteral. En la tabla siguiente se encuentra unresumen de estas guías. Cada una de éstas presupone que el tractogastrointestinal del paciente no es funcional. Además el paciente debe estar enun riesgo nutricional definido como la perdida de más del 10% del peso previo ala enfermedad o el requerimiento de nada por vía oral durante más de cinco asiete días.

Guias Para La Nutricion Parenteral

La adherencia a estas guías sin duda redundará en una mejoríaen el cuidado de los pacientes y en un ahorro de los costos en instituciones enlas que la nutrición parenteral total ha sido sobreutilizada.
El papel de apoyo nutricional clínico es promover una nutrición parenteralsegura y efectiva reduciendo de la manera más consciente posible de los costos.Los clínicos trabajan con pacientes, médicos y administradores con el objetode equilibrar la tecnología y los costos a fin de aportar un estatus a lanutrición parenteral total.

5. Composición de sueros de nutrición parenteral

La alimentación competa intravenosa debe contener proteínas (en forma deaminoácidos ), carbohidratos, lípidos, vitaminas, electrolitos, minerales yagua encantidad, calidad y proporción similares a los dados por víagastrointestinal.

• Carbohidratos.

Todas las células del cuerpo humano tienen la capacidad de oxidar laglucosa, y esta ha sido empleada extensamente en nutrición parenteral y es hoyla principal fuente de energía. Los requerimientos energéticos de una personanormal se dan 60% en forma de glucosa, 30% en forma de grasa y 10% en forma deproteína.
Se han empleado otras fuentes calóricas, diferentes de glucosa, grasas y proteínasen nutrición parenteral. Las que han sido ensayadas son la fructosa, lamaltosa, el sorbitol, el xilitol, el glicerol y el etanol.

• Emulsiones grasas.

Las grasas para administración parenteral actualmente en uso tienen lassiguientes características:
Es emulsión la mezcla de lípidos y agua en la cual las partículas de lípidosse mantienen dispersas en el medio acuoso por agentes emulsionantes, como los lípidospolares, que forman una capa superficial que separa la masa principal delmaterial no polar de la fase acuosa y los mantienen estables y dispersos .
El emulsificante utilizado en todas las preparaciones en uso es la lecitina dela yema del huevo. Los ácidos grasos empleados son extraídos y purificados deaceites vegetales y son principalmente ácidos grasos de cadena larga ,linoleico, linolénico, oleico y palmítico de cadena media, principalmente cáprico,láurico y caproico.
El Intralipid y el Liposyn contienen ácidos grasos de cadena larga y elLipofundin contiene ácidos grasos de cadena media ( 50%) y de cadena larga (50%)
La inestabilidad de la emulsión se caracteriza por floculación o agregaciónde las partículas de grasa haciéndolas de mayor tamaño. Estas partículasmigran a la superficie de la emulsión y forman una capa de grasa de color café.
Esta inestabilidad se produce en presencia de la fuerza ionica creciente dadapor cationes monovalentes, pero especialmente por cationes divalentes como el Cay Mg , y trivalentes como el Cr y por un pH ácido (<5.5). Así, la adiciónde cantidades altas de cationes divalentes o de soluciones ácidas puede romperla emulsión. Los lípidos deben ser adicionados al final, después de la mezclade aminoácidos y dextrosa lo cual amortigua el pH ácido de la dextrosa.
Las mezclas 3 en 1 envasadas en bolsas de PVC liberan después de 24 horasplastificantes tóxicos de las paredes de las bolsas. Antes de las 24 horas suuso es seguro. Las bolsas EVA no presentan este problema. Las bolsas 3 en 1deben ser refrigeradas a 4 C al momento de ser preparadas.
Modo de empleo. Las emulsiones de lípidos pueden administrarse por vía periféricapor su baja osmolaridad o por vía central. Se administran solas o en combinacióncon aminoácidos y dextrosa en las llamadas mezclas 3 en 1. No deben añadirmedicación alguna al frasco de la emulsión por la posibilidad de trastornos enla inestabilidad física.
La administración intermitente es preferible a la administración continua porcuanto el compromiso del sistema inmunológico es mayor en infusiones continuas.

• Aminoácidos.

Las mezclas de aminoácidos estándar se ha desarrollado tratando de imitarla composición de proteínas de alto nivel biológico. Algunos requisitos parael desarrollo de soluciones de aminoácidos para nutrición parenteral son:

• Contener todos los aminoácidos esenciales y preferiblemente todos los no esenciales.
• Contener las proporciones adecuadas de aminoácidos.
• No deben existir inbalances, antagonismo, ni toxicidad.
• Contener aditivos ( acetato de sodio, de potasio o de magnesio) para ajuste de pH.
• Pueden o no contener electrolitos.

Modo de empleo:

• Pueden ser administradas solas o en combinación con glucosa y lípidos.
• Se puede añadir electrolitos, vitaminas y drogas de acuerdo con normas ya establecidas.
• Pueden ser infundidas por vía venosa central o periférica.
• Minerales y vitaminas

La suplencia de minerales, electrolitos y agua en la nutrición parenteral esmás un problema individual que lo que puede ser la suplencia de aminoácidos,carbohidratos y grasas. Los requerimientos de estos nutrientes debenestablecerse de acuerdo a líneas generales, pero su exacta dosificacióndependerá de las determinaciones sericas y de la estimación de las perdidaspor fístulas, secreciones, orina, etc., y de la evaluación de la patologíaparticular, el grado de estrés y del estado nutricional.
Por definición las vitaminas son de vital importancia y deben ser incluidascuando se considere la alimentación completa intravenosa.
Son componentes de la dieta esenciales para el crecimiento, mantenimiento yfunciones normales del organismo. Estos nutrimentos funcionan como cofactoresenzimáticos en una amplia variedad de vías metabólicas vitales, desdeutilización de energía, síntesis proteica, mantenimiento del sistema dedefensa del huésped, cicatrización de heridas, etc.
En aquellos casos en que es indicada la nutrición parenteral parcial lasuplencia de vitaminas estará supeditada a requerimientos particulares segúnla patología.
El tratamiento vitamínico parenteral en nutrición artificial es aún inciertodebido a que no existe un concepto general en cuanto a dosificación exacta. Sinembargo, en algunos padecimientos como el cáncer, las quemaduras extensas y lasepsis se necesitan dosis extras de ciertas vitaminas indispensables para lacicatrización y transporte de aminoácidos
Por lo tanto, las vitaminas deben estar incluidas en cualquier régimen denutrición artificial en cantidades adecuadas para evitar manifestaciones dedeficiencia.

Accesos vasculares de la nutricion parenteral.
La nutrición parenteral puede ser administrada por venas periféricas o a nivelde la cava, cerca de la desembocadura a la aurícula derecha. El escoger una víau otra , depende de varios factores:

• Factores químicos

Las soluciones isoosmolares, hipoosmolares o ligeramente hiperosmolares conrelación al plasma pueden administrarse por venas periféricas. Sin embargo, enla mayoría de los casos las soluciones de nutrientes son hiperosmolares y alponerlos en contacto con las paredes vasculares se produce lesión endotelial,flebitis y trombosis por lo cual deben ser infundidas en la cava donde el altoflujo diluye su hiperosmolaridad.
Los aditivos y componentes de estas soluciones pueden, independientemente de laosmolaridad, lesionar el endotelio y estos factores deben ser tenidos tambiénen cuenta para escoger la ruta de administración.

• Factores físicos.

Las características de los catéteres y cánulas serán revisadasposteriormente. A pesar de los progresos del diseño y desarrollo de nuevosmateriales el uso de cánulas periféricas o de catéteres que acceden a lacirculación central a través de venopunción periférica, conducen atromboflebitis en corto tiempo, 3 a 5 días, lo cual impide una mayor frecuenciadel empleo de la vía periférica. Se han reportado buenos resultados en la víaperiférica, con el empleo de catéteres de silicona

• Duración de la canulación.

La nutrición parenteral es una terapia de duración media a prolongada, 8 a10 días al menos. Este hecho facilita el desarrollo de flebitis cuando seemplea la circulación venosa periférica. El acceso central, por el contrario,permite su uso prolongado sin que se presenten complicaciones.

• Experiencia del operador en la canulación central.

Para cualquier acceso el médico deberá conocer con exactitud las característicasquímicas de las soluciones y sus aditivos, así como las características delos catéteres. Si ha escogido la vía periférica se deben seguir las normaspara reducir las complicaciones infecciosas. La administración de la soluciónparenteral por vía periférica es responsabilidad en todos sus aspectos delgrupo de soporte nutricional.

6. Metodo piggyback.

Consiste en hacer un goteo intravenoso intermitente de una segunda solución,la del principio activo reconstituido, por el sitio de flevopunción de unsistema IV primario establecido. De este modo se puede considerar que el P.A. onutriente entra en la vena "montada" en el líquido IV primario. Conesta técnica se elimina la necesidad de punzar otra vena, sino que también seconsigue la dilución del P.A y se alcanzan niveles sanguíneos máximos en unlapso relativamente corto, por lo general de 30 a 60 minutos. La dilución delP.A contribuye a reducir la irritación.

Dosificación de parenterales en farmacia hospitalaria.
Para mantener las características de los productos estériles, esimprescindible que se manipulen en un ambiente aséptico, empleando técnicasadecuadas.

• AMBIENTE. Se debe contar con áreas limpias o asépticas, con controles ambientales y físicos similares a los empleados en la manufactura de las soluciones IV , esto significa: clase 100, velocidad de inyección de 30 metros por minuto, filtros HEPA, humedad relativa controlada.
• PERSONAL. Se requiere contar con farmacéuticos altamente capacitados en farmacia hospitalaria (dosificación y control del proceso). Estrictos controles sanitarios del personal.
• PROCESOS. Validación de los procesos involucrados en la dosificación y el control de IV.
• DOCUMENTACION. Se debe contar con la evidencia documental que asegure la confiabilidad de los procesos.

Normas para la preparacion de mezclas.

• Revise la fórmula prescrita y cerciórese que todos los elementos están al alcance de la mano.
• Registre en el rotulo de las soluciones la siguiente información

Nombre del paciente.
Numero de la habitación
Concentración y cantidad de dextrosa
Concentración y cantidad de aminoácidos y especificación si viene o no conelectrolitos
Cantidad total de la mezcla en mililitros
Firma de la persona que prepara la mezcla y fecha
Si existe una concentración especial de electrolitos, especifíquelo en unrotulo aparte.

• Prepare los elementos para la elaboración de la mezcla sobre la mesa escogida.
• Limpie con solución yodada los tapones de los frascos y los cuellos de las ampolletas antes de abrirlos.
• Previa verificación con la fórmula, adicione a la bolsa o frasco las sustancias ordenadas, siguiendo las instrucciones de los fabricantes para el manejo de estas bolsas o frascos.
• Siga un orden en la adición de las sustancias así: envase primero la dextrosa, luego los aminoácidos y por último los lípidos. Después de la adición de cada sustancia agite la solución. Deseche jeringas, frascos y ampolletas que hayan sido utilizados.
• Las llaves de paso deben ser cerradas en el inicio de los catéteres y se deben hacer dos nudos al catéter al lado de la llave, cortando con tijeras estériles la línea sobrante.
• Deseche las bolsas desocupadas.
• Si se ha producido contaminación de la bolsa o frasco con las soluciones de mezcla, utilice una gasa embebida en agua estéril para limpiarla y seque la bolsa también con una gasa estéril.
• Coloque el rotulo correspondiente.
• Coloque la bolsa de nutrición parenteral rotulada en la caja también rotulada con el número de habitación del paciente.
• Las soluciones preparadas deben ser almacenadas en sus respectivas cajas y preferentemente en cuarto frío (4

° C) hasta el momento de su utilización.

• Al finalizar la preparación limpie el área de preparación.

Manejo de las soluciones de nutrición parenteral para prevenir lacontaminación.
Las soluciones de nutrición parenteral son excelentes medios de cultivo y porello deben tenerse extremas precauciones en su manejo para evitar que secontaminen y comprometan la salud del paciente. Los factores más importantespara ser tenidos en cuenta en el control de la contaminación de las mezclas denutrición parenteral son:

• Calidad del aire ambiental.
• Equipos
• Personal
• Empaques

La fuente primaria de contaminación microbiana dentro de cualquier ambientecontrolado es en últimas el personal que trabaja en ellos. Los empleadosencargados de la preparación de la nutrición parenteral, enfermera o químicofarmacéutico, deberán recibir entrenamiento previo para preparar y manejar lasmezclas de nutrición parenteral.
Para prepararlas el técnico debe colocarse la ropa destinada para tal fin queincluye gorro, polainas, vestido y tapabocas. Después de lavarse las manos conjabón se coloca guantes estériles los que usa durante el proceso de preparación.Este vestido no puede usarse fuera del área estéril.
Se realizarán cultivos faringeos y coprológicos a los técnicos en forma periódicay chequeo médico anual para descartar
patología infecciosa que pueda ser fuente de contaminación en su trabajo.
Las soluciones de nutrición parenteral se pueden contaminar:

• Durante el almacenamiento
• Durante la preparación
• Durante la administración al paciente

Se desechan soluciones:

• Que tengan fecha de vencimiento cumplida
• Que estén fuera de sus envases sellados
• Que estén turbias o que tengan material extraño, precipitados, etc.
• Con las tapas abiertas
• Frascos vencidos o rotos

Se desechan los frascos con nutrición parenteral:

• Cuando lleven colgados más de 24 horas.
• Cuando ha sido discontinuada y retirada una solución. Se usa una solución nueva.
• Cuando la solución se ha extravasado y se ha humedecido la curación en el área del catéter, se hace curación y cambio del equipo de venoclisis.
• Cuando la solución o el equipo de venoclisis se ha contaminado con materiales purulentos o contaminados, se desecha la solución y el equipo de venoclisis.
• Cuando se sospecha infección, por síntomas y signos del paciente (fiebre, escalofríos, shock, salida de pus en el sitio de la inserción del catéter, eritema en esta área, taquicardia, obnubilación) o de laboratorio (leucocitos, VSG elevada, hiperglicemia súbita no relacionada con cambios en la velocidad de infusión de la solución, ictericia).

7. Incompatibilidad parenteral.

Cuando se combina uno o más P.A con un líquido IV, la presencia de todosellos puede modificar las características intrínsecas de lo P.A presentes yocasionar una incompatibilidad parenteral. Estas se clasifican en tres:

• TERAPEUTICAS. Son las más difíciles de observar porque la combinación origina una actividad farmacológica antagonista o sinérgica indeseable.
• FISICAS. Son las más fáciles de observar y se detectan por modificaciones en el aspecto de la mezcla, con un cambio de color, formación de un precipitado o desprendimiento de gas. Las incompatibilidades físicas muchas veces se pueden prever conociendo las características químicas de los P.A participantes.
• QUIMICAS. A la descomposición de P.A por combinación de formas posológicas parenterales se le denomina incompatibilidad química, aunque esta clasificación es arbitraria, ya que los cambios químicos generan cambios físicos. La mayoría de estas incompatibilidades se deben a hidrólisis, oxidación, reducción o complejación y solo se pueden detectar con métodos analíticos adecuados.

Un factor importante que produce incompatibilidad es una modificación en elmedio ácido-base. A medida que el pH de la solución se modifica, el efectopuede alterar la estabilidad de un P.A. La modificación del pH de una soluciónpuede poner sobre aviso ante una incompatibilidad, en especial una que afecta laestabilidad del P.A., porque esto no se evidencia en todos los casos.

Trabajo enviado por.
Marisela Solorio
msolorios@yahoo.com.mx

4. Indicaciones para nutrición parenteral.

Actualmente el estado del arte de la nutrición parenteral consiste enaportar una prescripción individualizada de nutrientes para cada paciente cadadía. Esto se consigue empleando equipos automatizados que combinan aminoácidos,dextrosa, lípidos, electrólitos, vitaminas y elementos traza en una formulaespecífica. Los químicos adecuadamente entrenados se encuentran en lacapacidad de aportar electrolitos en la nutrición parenteral en nivelessuficientes para reemplazar las perdidas continúas o para suplir el incrementode las necesidades. Esto disminuye las interrupciones en la infusión, minimizael riesgo de infección y ahorra tiempo de cuidados. Un cierto número demedicamentos aunque límitado, tales como la insulina y antagonistas de losreceptores H₂ de la histamina, pueden ser añadidos a la nutriciónparenteral total.
El estado del arte de la nutrición parenteral ha sido moldeado por dos fuerzasimportantes y a veces opuestas. La primera es el avance de la tecnología y lasegunda la preocupación por los costos. Este último punto ha enfocado unreciente interés por la eficacia de la nutrición parenteral total. Losestudios dirigidos a documentar se encuentran limitados por la restricción éticaa suspender la nutrición en los pacientes mal nutridos. Sin embargo, se hanhecho esfuerzos para minimizar los costos y esto ha dado lugar al desarrollo deguías para su uso racional. Las primeras guías al respecto fueron publicadaspor la Asociación Americana para la Nutrición Parenteral y Enteral en 1986.
En la actualidad existen numerosas guías para seleccionar los pacientesdestinados a nutrición parenteral. En la tabla siguiente se encuentra unresumen de estas guías. Cada una de éstas presupone que el tractogastrointestinal del paciente no es funcional. Además el paciente debe estar enun riesgo nutricional definido como la perdida de más del 10% del peso previo ala enfermedad o el requerimiento de nada por vía oral durante más de cinco asiete días.

Guias Para La Nutricion Parenteral

La adherencia a estas guías sin duda redundará en una mejoríaen el cuidado de los pacientes y en un ahorro de los costos en instituciones enlas que la nutrición parenteral total ha sido sobreutilizada.
El papel de apoyo nutricional clínico es promover una nutrición parenteralsegura y efectiva reduciendo de la manera más consciente posible de los costos.Los clínicos trabajan con pacientes, médicos y administradores con el objetode equilibrar la tecnología y los costos a fin de aportar un estatus a lanutrición parenteral total.

5. Composición de sueros de nutrición parenteral

La alimentación competa intravenosa debe contener proteínas (en forma deaminoácidos ), carbohidratos, lípidos, vitaminas, electrolitos, minerales yagua encantidad, calidad y proporción similares a los dados por víagastrointestinal.

• Carbohidratos.

Todas las células del cuerpo humano tienen la capacidad de oxidar laglucosa, y esta ha sido empleada extensamente en nutrición parenteral y es hoyla principal fuente de energía. Los requerimientos energéticos de una personanormal se dan 60% en forma de glucosa, 30% en forma de grasa y 10% en forma deproteína.
Se han empleado otras fuentes calóricas, diferentes de glucosa, grasas y proteínasen nutrición parenteral. Las que han sido ensayadas son la fructosa, lamaltosa, el sorbitol, el xilitol, el glicerol y el etanol.

• Emulsiones grasas.

Las grasas para administración parenteral actualmente en uso tienen lassiguientes características:
Es emulsión la mezcla de lípidos y agua en la cual las partículas de lípidosse mantienen dispersas en el medio acuoso por agentes emulsionantes, como los lípidospolares, que forman una capa superficial que separa la masa principal delmaterial no polar de la fase acuosa y los mantienen estables y dispersos .
El emulsificante utilizado en todas las preparaciones en uso es la lecitina dela yema del huevo. Los ácidos grasos empleados son extraídos y purificados deaceites vegetales y son principalmente ácidos grasos de cadena larga ,linoleico, linolénico, oleico y palmítico de cadena media, principalmente cáprico,láurico y caproico.
El Intralipid y el Liposyn contienen ácidos grasos de cadena larga y elLipofundin contiene ácidos grasos de cadena media ( 50%) y de cadena larga (50%)
La inestabilidad de la emulsión se caracteriza por floculación o agregaciónde las partículas de grasa haciéndolas de mayor tamaño. Estas partículasmigran a la superficie de la emulsión y forman una capa de grasa de color café.
Esta inestabilidad se produce en presencia de la fuerza ionica creciente dadapor cationes monovalentes, pero especialmente por cationes divalentes como el Cay Mg , y trivalentes como el Cr y por un pH ácido (<5.5). Así, la adiciónde cantidades altas de cationes divalentes o de soluciones ácidas puede romperla emulsión. Los lípidos deben ser adicionados al final, después de la mezclade aminoácidos y dextrosa lo cual amortigua el pH ácido de la dextrosa.
Las mezclas 3 en 1 envasadas en bolsas de PVC liberan después de 24 horasplastificantes tóxicos de las paredes de las bolsas. Antes de las 24 horas suuso es seguro. Las bolsas EVA no presentan este problema. Las bolsas 3 en 1deben ser refrigeradas a 4 C al momento de ser preparadas.
Modo de empleo. Las emulsiones de lípidos pueden administrarse por vía periféricapor su baja osmolaridad o por vía central. Se administran solas o en combinacióncon aminoácidos y dextrosa en las llamadas mezclas 3 en 1. No deben añadirmedicación alguna al frasco de la emulsión por la posibilidad de trastornos enla inestabilidad física.
La administración intermitente es preferible a la administración continua porcuanto el compromiso del sistema inmunológico es mayor en infusiones continuas.

• Aminoácidos.

Las mezclas de aminoácidos estándar se ha desarrollado tratando de imitarla composición de proteínas de alto nivel biológico. Algunos requisitos parael desarrollo de soluciones de aminoácidos para nutrición parenteral son:

• Contener todos los aminoácidos esenciales y preferiblemente todos los no esenciales.
• Contener las proporciones adecuadas de aminoácidos.
• No deben existir inbalances, antagonismo, ni toxicidad.
• Contener aditivos ( acetato de sodio, de potasio o de magnesio) para ajuste de pH.
• Pueden o no contener electrolitos.

Modo de empleo:

• Pueden ser administradas solas o en combinación con glucosa y lípidos.